新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法及要點(diǎn)(醫(yī)院感染管理)毛曉清

1、新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法及要點(diǎn)方法及要點(diǎn)（醫(yī)院感染管理）（醫(yī)院感染管理）南充市中心醫(yī)院 毛曉清新：新：追蹤檢查法追蹤檢查法從不同方面評(píng)審從不同方面評(píng)審醫(yī)院管理工作醫(yī)院管理工作舊：舊：主要看文字資料主要看文字資料新、舊不同新、舊不同等級(jí)醫(yī)院評(píng)審思路（一） 整體性（二） 系統(tǒng)性（三） 隨機(jī)性（四） 全面性（五） 體現(xiàn)PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（六） 關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)（七） 運(yùn)用質(zhì)量管理工具整體性系統(tǒng)性 重點(diǎn)檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問(wèn)題追蹤檢查方法,變“點(diǎn)”為“面”全面了解醫(yī)院運(yùn)行情況隨機(jī)性全面性每個(gè)條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個(gè)病房都達(dá)標(biāo)檢查科室隨機(jī)選取 1. 重點(diǎn)是分析、整改、體現(xiàn)效果和

2、落實(shí) 2. 60% 項(xiàng)目應(yīng)有數(shù)據(jù)說(shuō)明有改進(jìn)u持續(xù)改進(jìn)有成效（達(dá)到A）PDCA 在檢查中充分體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效持續(xù)改進(jìn)有成效運(yùn)用質(zhì)量管理工具運(yùn)用質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理(TQM)及七種工具全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理通過(guò)通過(guò)PDCA完成全面質(zhì)量管理活動(dòng)完成全面質(zhì)量管理活動(dòng)收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問(wèn)題分析和確定質(zhì)量問(wèn)題控制和改進(jìn)質(zhì)量控制和改進(jìn)質(zhì)量提升改進(jìn)能力和水平提升改進(jìn)能力和水平七種工具運(yùn)用于整理和分析數(shù)據(jù)七種工具運(yùn)用于整理和分析數(shù)據(jù)檢查表檢查表集數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)帕累托圖帕累托圖抓重點(diǎn)抓重點(diǎn)魚骨圖魚骨圖追原因追原因直方圖直方圖顯分布顯分布圖表圖表找異常找異常散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖看相關(guān)看相

3、關(guān)層別圖層別圖作分析研究作分析研究PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找問(wèn)題、分析現(xiàn)狀，找問(wèn)題 排列圖、直方圖、控制圖排列圖、直方圖、控制圖 2、分析各種影響因素或原因、分析各種影響因素或原因 因果圖因果圖 3、找出主要影響因素、找出主要影響因素 排列圖、相關(guān)圖排列圖、相關(guān)圖 4、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃 回答回答“5WH” 為什么制定該措施（為什么制定該措施（Why） 達(dá)到什么目的（達(dá)到什么目的（what） 在何處執(zhí)行（在何處執(zhí)行（Where） 有誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（有誰(shuí)負(fù)責(zé)完成（Who） 如何完成（如何完成（Wow）D5、執(zhí)行、實(shí)施計(jì)

4、劃、執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃C6、檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果、檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果 排列圖、直方圖、控制圖排列圖、直方圖、控制圖A7、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程 及其它有關(guān)規(guī)章制度及其它有關(guān)規(guī)章制度把未解決或新出現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)把未解決或新出現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)循環(huán)尋找問(wèn)題PDCA實(shí)施基礎(chǔ)及評(píng)審要素 人：操作者、服務(wù)者、家屬：醫(yī)務(wù)各級(jí)人員（上崗證）、授權(quán)、崗位職責(zé)、培訓(xùn)、考核 機(jī)：設(shè)施、設(shè)備、消防：運(yùn)行狀況、維護(hù)保養(yǎng)、設(shè)備安全 對(duì)結(jié)果影響因素的考察、（校準(zhǔn)、質(zhì)控、比對(duì)）、專人負(fù)責(zé)、管理登記、記錄、存放位置等 料：藥品、血液、

5、耗材、物資：采購(gòu)、產(chǎn)品證書和廠家資質(zhì)、效期管理、儲(chǔ)存管理、質(zhì)量管理、材料流向追溯、使用、財(cái)務(wù)管理、記錄、應(yīng)急物資管理 法：法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、診療指南：各種技術(shù)準(zhǔn)入、制度及同一性、能力、制度執(zhí)行、措施保障 記錄、監(jiān)管、改進(jìn)、病人知情權(quán) 環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲(chǔ)存環(huán)境（藥庫(kù)、藥房、病房）溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法評(píng)審方法調(diào)查訪談追蹤檢查法查詢資料實(shí)地訪視運(yùn)用PDCA方法體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)檢查基本方法及流程現(xiàn)場(chǎng)檢查基本方法及流程以以查找問(wèn)題為基本方式查找問(wèn)題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室

6、。以上的科室。看、問(wèn)、聽(tīng)、查、追，見(jiàn)什么問(wèn)什么，聽(tīng)到什么問(wèn)什么、問(wèn)什么查什看、問(wèn)、聽(tīng)、查、追，見(jiàn)什么問(wèn)什么，聽(tīng)到什么問(wèn)什么、問(wèn)什么查什么，查什么追什么么，查什么追什么點(diǎn)點(diǎn) 線線 面面設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)追蹤路線追蹤路線如后勤設(shè)備設(shè)施如后勤設(shè)備設(shè)施門診、急診、及臨床科室門診、急診、及臨床科室個(gè)案?jìng)€(gè)案追蹤追蹤質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)系統(tǒng)追蹤追蹤文檔審查文檔審查注重原件和體系問(wèn)題注重原件和體系問(wèn)題安全目標(biāo)安全目標(biāo)大范圍提問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查大范圍提問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄所有問(wèn)題，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，共同進(jìn)行結(jié)果判定記錄所有問(wèn)題，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，共同進(jìn)行結(jié)果判定追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查

7、法追蹤檢查法評(píng)審專家以患者評(píng)審專家以患者和評(píng)審者雙重身和評(píng)審者雙重身份，評(píng)價(jià)醫(yī)院系份，評(píng)價(jià)醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)通過(guò)患者個(gè)案追通過(guò)患者個(gè)案追蹤和醫(yī)院系統(tǒng)追蹤和醫(yī)院系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院各個(gè)蹤考察醫(yī)院各個(gè)部門的服務(wù)是否部門的服務(wù)是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)銜接是否緊密各銜接是否緊密各個(gè)部門的協(xié)調(diào)配個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服合是否到位、服務(wù)流程是否順暢務(wù)流程是否順暢高效，是對(duì)醫(yī)院高效，是對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)能力的整體服務(wù)能力的綜合考驗(yàn)綜合考驗(yàn)個(gè)案追蹤：個(gè)案追蹤：從病從病人到醫(yī)院：急診人到醫(yī)院：急診-住院住院-手術(shù)手術(shù)-術(shù)后恢術(shù)后恢復(fù)復(fù)-出院等各個(gè)環(huán)出院等各個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)與流程是節(jié)服務(wù)與流程是否合

8、理、有效。否合理、有效。系統(tǒng)追蹤：系統(tǒng)追蹤：側(cè)重側(cè)重規(guī)章制度、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制措施、感染控制措施、臨床路徑等文件臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而的執(zhí)行力，從而評(píng)價(jià)醫(yī)院的各管評(píng)價(jià)醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全理系統(tǒng)是否健全、配套。、配套。個(gè)案追綜-通常選擇接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者感染控制感染控制InfectionControl 藥物管藥物管理理Medication Management 數(shù)據(jù)應(yīng)用數(shù)據(jù)應(yīng)用Date Use 環(huán)境安全環(huán)境安全Environment of Care 其他其他Other 評(píng)價(jià)者Surveyor病人Care Recipient個(gè)案追蹤的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估機(jī)會(huì)對(duì)某些特定的管理標(biāo)

9、準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過(guò)程多種方式追蹤檢查多種方式追蹤檢查1現(xiàn)場(chǎng)查看 如設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、維護(hù)和校準(zhǔn)記錄，科室布局，消毒條件，標(biāo)志與警示，搶救車藥品耗材和備用藥品管理醫(yī)生護(hù)士診療操作等員工訪談 資質(zhì)與授權(quán)，培訓(xùn)情況，制度、規(guī)定，指南等的知曉程度（藥品不良反應(yīng)處理、抗菌藥應(yīng)用、超說(shuō)明書用藥等有關(guān)規(guī)定，危急值有關(guān)規(guī)定），應(yīng)急演練與能力，急診科醫(yī)師的氣管插管的掌握程度，科室質(zhì)量指標(biāo)。多種方式追蹤檢查多種方式追蹤檢查2患者訪談患者訪談 知情同意，接受健康教育、診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)，服藥、營(yíng)養(yǎng)、出院指導(dǎo)查閱資料 制度、崗位職責(zé)、流程和sop（院科兩級(jí)

10、制度是否一致），終末病歷和運(yùn)行病歷，會(huì)議記錄，操作記錄，交接本，授權(quán)文件，申請(qǐng)單與報(bào)告單，不良事件等的分析報(bào)告與整改記錄技能考核急診科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇、護(hù)士給藥操作追蹤檢查法做您所說(shuō)的做您所說(shuō)的記錄您所做的記錄您所做的記錄應(yīng)科學(xué)、規(guī)范記錄應(yīng)科學(xué)、規(guī)范記錄應(yīng)符合邏輯，經(jīng)得起推敲記錄應(yīng)符合邏輯，經(jīng)得起推敲循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)護(hù)理院感組護(hù)理院感組手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、燒傷科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、燒傷科、ICU、血透室、內(nèi)鏡室、血液科等、血透室、內(nèi)鏡室、血液科等E不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，上級(jí)行政部門未批準(zhǔn)或不同意設(shè)置的項(xiàng)目評(píng)審采用A、B、C、D、E 5檔表示方式細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于

11、所有三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃行與醫(yī)院功能任的限制，或者是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進(jìn)第四章第二十節(jié)第四章第二十節(jié) （共（共8條條18款）款）編號(hào)編號(hào)內(nèi)內(nèi) 容容款款 核心條款核心條款4.20.1醫(yī)院感染管理組織及制度醫(yī)院感染管理組織及制度14.20.2培訓(xùn)教育培訓(xùn)教育14.20.3醫(yī)院

12、感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)314.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生執(zhí)行手衛(wèi)生14.20.5多重耐藥菌管理多重耐藥菌管理434.20.6應(yīng)用院感信息指導(dǎo)合理使用抗菌藥物應(yīng)用院感信息指導(dǎo)合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、重點(diǎn)部門管理消毒、隔離、重點(diǎn)部門管理34.20.8監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系2184其它章節(jié)第三五章編號(hào)編號(hào)內(nèi)內(nèi) 容容款款核心條款核心條款3.4.13.4.1手衛(wèi)生設(shè)施配備、依從督導(dǎo)手衛(wèi)生設(shè)施配備、依從督導(dǎo)1 13.4.23.4.2手衛(wèi)生執(zhí)行手衛(wèi)生執(zhí)行1 14.1.2.14.1.2.1院感委員會(huì)管理院感委員會(huì)管理1 14.5.8.34.5.8.3新生兒醫(yī)院感染管理新生兒醫(yī)院感染管理1 14.9.

13、44.9.4重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理2 24.10.14.10.1感染性疾病管理感染性疾病管理4 44.16.7.2標(biāo)本采集標(biāo)本采集14.17.3病理科醫(yī)院感染管理病理科醫(yī)院感染管理14.19.2.2輸血科醫(yī)院感染管理輸血科醫(yī)院感染管理14.21.3.4介入科醫(yī)院感染管理介入科醫(yī)院感染管理14.22血透室醫(yī)院感染管理血透室醫(yī)院感染管理85.5特殊護(hù)理單元管理特殊護(hù)理單元管理628第七章第七章 第六節(jié)第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率() 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率() 血管導(dǎo)管

14、相關(guān)血流感染率血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率() 不同感染部位風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率不同感染部位風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率(%)醫(yī)院感染管理的四個(gè)核心條款（）4.20.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 （）4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）4.20.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。()現(xiàn)場(chǎng)觀察和訪談如制度有:對(duì)MDROs感染患者”隔離醫(yī)屬”臨床科室:是否有此類醫(yī)囑、醫(yī)務(wù)人