類(lèi)風(fēng)關(guān)精美醫(yī)學(xué)

1、 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 rheumatoid arthritis（ra） 概概 況況主要表現(xiàn)為手足小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性主要表現(xiàn)為手足小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害?；静±頌槁曰ぱ祝夯ぜ?xì)胞增生、炎癥基本病理為慢性滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血管翳（細(xì)胞浸潤(rùn)、血管翳（pannus）形成。）形成。反復(fù)關(guān)節(jié)炎癥，可出現(xiàn)軟骨損傷，骨質(zhì)破壞，反復(fù)關(guān)節(jié)炎癥，可出現(xiàn)軟骨損傷，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。60%-70%病人血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子（病人血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子（rf, rheumatoi

2、d factor)。我國(guó)的患病率為我國(guó)的患病率為0.32%-0.36%,男女之比為男女之比為1：3。 一、病因一、病因 尚不清楚尚不清楚1.感染因子感染因子:eb、結(jié)核、逆轉(zhuǎn)錄病毒、支原體、結(jié)核、逆轉(zhuǎn)錄病毒、支原體改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因的表達(dá)而改變其性能改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因的表達(dá)而改變其性能活化活化b淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞活化活化t淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分子模擬分子模擬2. 遺傳傾向遺傳傾向 流行病調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向：同卵雙生子、流行病調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向：同卵雙生子、一級(jí)親屬患病率升高。一級(jí)親屬患病率升高。hla-dr4是是ra易感基因易感基因 70%ra病人，患

3、病人，患ra危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性3-4倍倍dr 鏈第三高變區(qū)存在易感性表位鏈第三高變區(qū)存在易感性表位qkraa或或qrraadr *0401、dr *0404、dr *0101、dr *1402表達(dá)量和疾病的嚴(yán)重程度成正比表達(dá)量和疾病的嚴(yán)重程度成正比3. 性激素有關(guān)：女性多見(jiàn)、絕經(jīng)期后發(fā)病性激素有關(guān)：女性多見(jiàn)、絕經(jīng)期后發(fā)病增加，妊娠疾病緩解等。增加，妊娠疾病緩解等。 4.勞累、潮濕、受涼、營(yíng)養(yǎng)不良、精神創(chuàng)勞累、潮濕、受涼、營(yíng)養(yǎng)不良、精神創(chuàng)傷等常為誘因傷等常為誘因。 外來(lái)抗原外來(lái)抗原:hla-dr(qkraa)、熱休克蛋白、熱休克蛋白、igg、ii型膠原型膠原 吞噬細(xì)胞吞噬吞噬細(xì)胞吞噬+mhcii復(fù)合物

4、復(fù)合物 遞呈遞呈 t淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 細(xì)胞因子（細(xì)胞因子（il-1、2、3、4、 6、tnf、r-inf） 激活激活b淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 免疫損傷免疫損傷 rf和其它抗體和其它抗體 滑膜炎滑膜炎 膠原酶、膠原酶、stromolysin等等 軟骨、骨破壞軟骨、骨破壞 關(guān)節(jié)外癥狀（肺、血液）關(guān)節(jié)外癥狀（肺、血液）二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制分子發(fā)病機(jī)制分子發(fā)病機(jī)制 分子模擬學(xué)說(shuō)分子模擬學(xué)說(shuō):微生物和滑膜組織有交叉的抗原性，微生物和滑膜組織有交叉的抗原性，針對(duì)微生物的免疫又導(dǎo)致對(duì)機(jī)體自身滑膜組織的免針對(duì)微生物的免疫又導(dǎo)致對(duì)機(jī)體自身滑膜組織的免疫損傷。疫損傷。 igg缺陷缺陷:igg分子分子fc段兩側(cè)的糖鏈

5、末端半乳糖段兩側(cè)的糖鏈末端半乳糖（galactose,gal）缺失，）缺失，fc段段ch2區(qū)域區(qū)域a（16）臂）臂表面蛋白質(zhì)暴露，成為一種抗原決定簇，引起機(jī)體表面蛋白質(zhì)暴露，成為一種抗原決定簇，引起機(jī)體免疫應(yīng)答。免疫應(yīng)答。 mhc過(guò)度表達(dá)過(guò)度表達(dá)：巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、樹(shù)突：巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等局部組織細(xì)胞表面高度表達(dá)狀細(xì)胞等局部組織細(xì)胞表面高度表達(dá)mhcii類(lèi)分類(lèi)分子子 。有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)理研究可參考：有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)理研究可參考： 蔣明主編，蔣明主編，風(fēng)濕病學(xué)風(fēng)濕病學(xué)，科學(xué)出版社，科學(xué)出版社 shaun ruddy(editor)，凱利風(fēng)濕病學(xué)，人民衛(wèi)生出版，凱利風(fēng)濕病學(xué)

6、，人民衛(wèi)生出版社社存在問(wèn)題：存在問(wèn)題： 外來(lái)抗原？觸發(fā)因素？哪些細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)？外來(lái)抗原？觸發(fā)因素？哪些細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)？作用？作用？ 如何解釋血液、滑膜組織、滑膜液病原學(xué)檢查結(jié)果不如何解釋血液、滑膜組織、滑膜液病原學(xué)檢查結(jié)果不一致？細(xì)胞因子分布不同？一致？細(xì)胞因子分布不同？ 和性激素關(guān)系？和性激素關(guān)系？三、病理三、病理1. 基本病理基本病理 滑膜炎滑膜炎 急性期：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性急性期：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性 慢性期：慢性期：a型滑膜細(xì)胞大量增生型滑膜細(xì)胞大量增生 新生血管和纖維母樣細(xì)胞形成新生血管和纖維母樣細(xì)胞形成 絨毛（血管翳）侵入軟骨及軟絨毛（血管翳）侵入軟骨及軟 骨下骨，造成

7、關(guān)節(jié)的破壞。骨下骨，造成關(guān)節(jié)的破壞。2. 關(guān)節(jié)外：血管炎、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)外：血管炎、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 35-50歲，絕經(jīng)后發(fā)病率增加。歲，絕經(jīng)后發(fā)病率增加。 女性約為男性女性約為男性3倍。倍。 大多緩慢起病，也有急性。大多緩慢起病，也有急性。 可伴全身癥狀?？砂槿戆Y狀。 1. 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）晨僵）晨僵 夜間或靜止不動(dòng)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間（至少夜間或靜止不動(dòng)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間（至少1 小時(shí)）的僵硬。小時(shí)）的僵硬。 持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比。常作為持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比。常作為 觀察疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一。觀察疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一。 晨僵時(shí)間的正確計(jì)算方法應(yīng)從清晨

8、醒來(lái)出現(xiàn)晨僵時(shí)間的正確計(jì)算方法應(yīng)從清晨醒來(lái)出現(xiàn) 僵硬感算起，到病人僵硬感開(kāi)始減輕時(shí)為止。僵硬感算起，到病人僵硬感開(kāi)始減輕時(shí)為止。（2）疼痛與壓痛：休息痛）疼痛與壓痛：休息痛 部位：近端小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性部位：近端小關(guān)節(jié)、對(duì)稱性 性質(zhì)：持續(xù)性、呈鈍痛、脹痛性質(zhì)：持續(xù)性、呈鈍痛、脹痛（3）腫脹：關(guān)節(jié)腔積液、軟組織）腫脹：關(guān)節(jié)腔積液、軟組織 炎癥、滑膜增生肥厚炎癥、滑膜增生肥厚（4）關(guān)節(jié)畸形：晚期患者，尺側(cè)偏斜，天）關(guān)節(jié)畸形：晚期患者，尺側(cè)偏斜，天 鵝頸樣畸形，周?chē)∪馕s。鵝頸樣畸形，周?chē)∪馕s。（5）特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)：寰樞椎半脫位，肩、）特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)：寰樞椎半脫位，肩、 髖關(guān)節(jié)疼痛、顳頜關(guān)節(jié)等

9、髖關(guān)節(jié)疼痛、顳頜關(guān)節(jié)等（6）關(guān)節(jié)功能障礙）關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院）關(guān)節(jié)功能分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院）i級(jí)級(jí) 能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。ii級(jí)級(jí) 可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但但 對(duì)參與其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限。對(duì)參與其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限。iii級(jí)級(jí) 可進(jìn)行一般的日常生活，但對(duì)參與某可進(jìn)行一般的日常生活，但對(duì)參與某 種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。iv級(jí)級(jí) 日常生活的自理和參與工作的能力均受限。日常生活的自理和參與工作的能力均受限。2. 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)

10、 20-30%病人病人 關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位 質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布 提示本病活動(dòng)提示本病活動(dòng)（2）類(lèi)風(fēng)濕血管炎）類(lèi)風(fēng)濕血管炎 鞏膜外層炎鞏膜外層炎（3）肺）肺 肺間質(zhì)病變：見(jiàn)于肺間質(zhì)病變：見(jiàn)于30%病人病人 早期早期ct異常異常 、肺彌散功能障礙、肺彌散功能障礙 肺結(jié)節(jié)：可有空洞形成肺結(jié)節(jié)：可有空洞形成 胸膜炎：胸水，為滲出性，糖含量低胸膜炎：胸水，為滲出性，糖含量低（4）心包炎：）心包炎：30%心包積液，無(wú)癥狀心包積液，無(wú)癥狀（5）消化道：惡心、納差）消化道：惡心、納差（6）腎：應(yīng)用藥物有關(guān)，淀粉樣變）腎：應(yīng)用藥物有關(guān)，淀粉樣變（7）神經(jīng)系統(tǒng)：

11、）神經(jīng)系統(tǒng)： 脊髓受壓雙手感覺(jué)的異常、無(wú)力脊髓受壓雙手感覺(jué)的異常、無(wú)力 周?chē)窠?jīng)因滑膜炎受壓，如腕管綜周?chē)窠?jīng)因滑膜炎受壓，如腕管綜 合癥合癥（8）血液系統(tǒng)：貧血）血液系統(tǒng)：貧血 felty綜合癥綜合癥（9）合并其它風(fēng)濕病：干燥綜合癥）合并其它風(fēng)濕?。焊稍锞C合癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 貧血貧血2. 血沉增快：炎癥活動(dòng)性指標(biāo)。血沉增快：炎癥活動(dòng)性指標(biāo)。3. c反應(yīng)蛋白升高：反應(yīng)蛋白升高：炎癥活動(dòng)性指標(biāo)。炎癥活動(dòng)性指標(biāo)。4. 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物5. 關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液 非化膿性，非化膿性，wbc升高，中升高，中性粒細(xì)胞增多，黏度差，含糖量低性粒細(xì)胞增多，黏度差，含糖量低6. rf ig

12、gfc端抗體，分為端抗體，分為igg型、型、igm型、型、iga型型 60%-70%病人血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子病人血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子 有些病人反復(fù)檢查為陰性。有些病人反復(fù)檢查為陰性。 rf的測(cè)定雖然對(duì)診斷類(lèi)風(fēng)關(guān)具有一定的價(jià)值，的測(cè)定雖然對(duì)診斷類(lèi)風(fēng)關(guān)具有一定的價(jià)值，但并不是特異的。但并不是特異的。 可見(jiàn)于其它風(fēng)濕性疾病、病毒感染性疾病、可見(jiàn)于其它風(fēng)濕性疾病、病毒感染性疾病、 慢性感染性疾病、其它高球蛋白血癥性疾病、慢性感染性疾病、其它高球蛋白血癥性疾病、 寄生蟲(chóng)感染，少數(shù)正常人也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕寄生蟲(chóng)感染，少數(shù)正常人也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕 因子陽(yáng)性因子陽(yáng)性。7. 其他診斷指標(biāo)：其他診斷指標(biāo)： 抗核周因子（抗

13、核周因子（apf）、抗角蛋白抗體）、抗角蛋白抗體（aka）、抗）、抗sa抗體、抗抗體、抗filaggrin抗體抗體 等等對(duì)早期診斷對(duì)早期診斷ra和提高診斷特異性有一定意和提高診斷特異性有一定意義。義。 vincent c. ann rheum dis,1989,48:712722 simon m. j clin invest, 1993, 92: 13871393. harding cr. j mol biol, 1983,170:651673 j rheumatol, 1998,25 (5) :8388468.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)x線表現(xiàn)線表現(xiàn) i期期 關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)周?chē)浗M

14、織腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 ii期期 關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)間隙變窄 iii期期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣改變關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣改變 iv期期 關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直8. 病理病理 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和滑膜類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和滑膜六、診斷六、診斷1. 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) （1987年）年） 七項(xiàng)中有四項(xiàng)者可診斷七項(xiàng)中有四項(xiàng)者可診斷晨僵：每天至少晨僵：每天至少1小時(shí)，病程至少小時(shí)，病程至少6周；周；有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫至少有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫至少6周；周；腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；周；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；周；有皮下小結(jié)；有皮下

15、小結(jié)；雙手雙手+腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)x線攝片改變（至少有骨質(zhì)疏松線攝片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度1：20）。）。2. 鑒別診斷鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎：男性青壯年，非對(duì)稱性以下肢強(qiáng)直性脊柱炎：男性青壯年，非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主周?chē)P(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)炎，家族史，關(guān)節(jié)為主周?chē)P(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)炎，家族史，90%hla-b27（+），），rf（-）。）。骨性關(guān)節(jié)炎：老年人，負(fù)重關(guān)節(jié)為主，骨性關(guān)節(jié)炎：老年人，負(fù)重關(guān)節(jié)為主，x線見(jiàn)線見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生，全身癥狀不明顯，關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生，全身癥狀不明顯，rf（-）。）。sle：有多系統(tǒng)累及，：有多系

16、統(tǒng)累及，ana（+），），ds-dna （+），補(bǔ)體低下。），補(bǔ)體低下。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青少年，大關(guān)節(jié)游走性腫痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青少年，大關(guān)節(jié)游走性腫痛，無(wú)關(guān)節(jié)畸形。環(huán)形紅斑，腦炎，心臟炎。抗無(wú)關(guān)節(jié)畸形。環(huán)形紅斑，腦炎，心臟炎?？筼滴度升高，滴度升高，rf（-）。）。 強(qiáng)直性脊柱炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別強(qiáng)直性脊柱炎與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別 as ra 年輕男性年輕男性 30歲女性歲女性 非對(duì)稱周?chē)P(guān)節(jié)炎非對(duì)稱周?chē)P(guān)節(jié)炎 對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎 骶髂關(guān)節(jié)炎、從下往上骶髂關(guān)節(jié)炎、從下往上 骶髂關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎少見(jiàn) 脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎 四肢小關(guān)節(jié)炎四肢小關(guān)節(jié)炎 hla-b27 hla-dr4 附

17、著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎 滑膜炎滑膜炎中軸關(guān)節(jié)活動(dòng)受限中軸關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 少見(jiàn)少見(jiàn) 寰樞椎半脫位寰樞椎半脫位 rf陰性陰性 rf陽(yáng)性陽(yáng)性脊柱竹節(jié)樣改變脊柱竹節(jié)樣改變 尺側(cè)偏移、鵝頸樣畸形尺側(cè)偏移、鵝頸樣畸形 七、治療七、治療目的：目的：減輕或消除關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外的癥狀；減輕或消除關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外的癥狀；控制疾病的發(fā)展，防止或延緩關(guān)節(jié)殘疾；控制疾病的發(fā)展，防止或延緩關(guān)節(jié)殘疾；促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)，改善其功能；促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)，改善其功能；減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者生命質(zhì)量。減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者生命質(zhì)量。1. 一般治療：一般治療： 急性期休息、制動(dòng)。急性期休息、制動(dòng)。 慢性期關(guān)節(jié)功能鍛煉，理

18、療。慢性期關(guān)節(jié)功能鍛煉，理療。 應(yīng)適當(dāng)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì) 蛋白和高纖維素蛋白和高纖維素食物。食物。2. 藥物治療：藥物治療： 2.1 治療方案治療方案:l傳統(tǒng)的方案：金字塔方案?jìng)鹘y(tǒng)的方案：金字塔方案l病理生理的進(jìn)展對(duì)金字塔方案提出了挑戰(zhàn)：病理生理的進(jìn)展對(duì)金字塔方案提出了挑戰(zhàn)：l類(lèi)風(fēng)關(guān)滑膜炎癥在最初兩年進(jìn)展是最為明顯，類(lèi)風(fēng)關(guān)滑膜炎癥在最初兩年進(jìn)展是最為明顯，75%會(huì)發(fā)生改變，特別是會(huì)發(fā)生改變，特別是rf（+）、）、hla-dr4（+）病人，）病人，90%會(huì)發(fā)生不可逆改變。會(huì)發(fā)生不可逆改變。 激素激素 細(xì)胞毒性藥細(xì)胞毒性藥 抗瘧藥、雷公藤、青霉胺抗瘧藥、雷公藤、青霉胺 非甾

19、體抗炎藥非甾體抗炎藥 疾病宣傳疾病宣傳 教育、鍛煉、理療、局封等教育、鍛煉、理療、局封等 經(jīng)典金字塔方案經(jīng)典金字塔方案 治療方案治療方案 傳統(tǒng)的金字塔方案?jìng)鹘y(tǒng)的金字塔方案 聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案 下臺(tái)階方案下臺(tái)階方案 上臺(tái)階方案上臺(tái)階方案 2.2 藥物分類(lèi)：藥物分類(lèi)： 對(duì)癥治療藥物：非甾體抗炎藥（對(duì)癥治療藥物：非甾體抗炎藥（nsaids） 、 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素慢作用藥物（改變病情藥物，慢作用藥物（改變病情藥物，dmards） 2.2.1非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（nsaids）：）： 抑制前列腺素的產(chǎn)生而起到消炎止痛的作用。抑制前列腺素的產(chǎn)生而起到消炎止痛的作用。 它的起效較快，是治療類(lèi)

20、風(fēng)關(guān)的首選藥物。它的起效較快，是治療類(lèi)風(fēng)關(guān)的首選藥物。 能有效地防止水腫、細(xì)胞滲出和疼痛，但是能有效地防止水腫、細(xì)胞滲出和疼痛，但是 單獨(dú)使用不能阻止類(lèi)風(fēng)關(guān)病情的發(fā)展，不能單獨(dú)使用不能阻止類(lèi)風(fēng)關(guān)病情的發(fā)展，不能 防止殘疾，需與改變病情的藥物合用。防止殘疾，需與改變病情的藥物合用。 常用的有阿斯匹林、消炎痛、芬必得、扶常用的有阿斯匹林、消炎痛、芬必得、扶 他林、萘普酮、炎痛喜康等。他林、萘普酮、炎痛喜康等。磷脂磷脂+花生四烯酸（花生四烯酸（aa）炎癥刺激炎癥刺激磷脂酶磷脂酶a2、c aa環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 脂氧化酶脂氧化酶 pgg2 pgh2 pge2 pgf2 pgi2 txa2白三烯（白三烯（

21、lts）ltb4 ltd4 lte4 ltf4pge2：擴(kuò)血管作用、提高血管通透性、：擴(kuò)血管作用、提高血管通透性、刺激白細(xì)胞聚集、抑制血小板聚集刺激白細(xì)胞聚集、抑制血小板聚集pgi2：抑制白細(xì)胞聚集：抑制白細(xì)胞聚集pgf2：提高血管張力、降低血管張力：提高血管張力、降低血管張力txa2：提高血管張力和血小板聚集：提高血管張力和血小板聚集炎癥趨化、增強(qiáng)血管通透性、炎癥趨化、增強(qiáng)血管通透性、刺激多種細(xì)胞因子和加強(qiáng)作用刺激多種細(xì)胞因子和加強(qiáng)作用 nsaid非甾體抗炎藥特點(diǎn)：非甾體抗炎藥特點(diǎn)：以口服藥為主以口服藥為主除個(gè)別外都屬酸性化合物除個(gè)別外都屬酸性化合物抑制生理性前列腺素合成，出現(xiàn)胃腸道抑制生理

22、性前列腺素合成，出現(xiàn)胃腸道不適、腎間質(zhì)損害、抑制血小板聚集。不適、腎間質(zhì)損害、抑制血小板聚集。90年代研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種異構(gòu)體即年代研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種異構(gòu)體即 cox-1和和cox-2。炎癥反應(yīng)是由。炎癥反應(yīng)是由cox-2產(chǎn)產(chǎn) 生的，生的，cox-1則主要參與體內(nèi)的生理功能，則主要參與體內(nèi)的生理功能， 故抑制故抑制cox-1是非甾體抗炎藥產(chǎn)生不良反是非甾體抗炎藥產(chǎn)生不良反 應(yīng)的主要根源。因此，選擇性抑制應(yīng)的主要根源。因此，選擇性抑制cox-2 的非甾體抗炎藥能減少不適反應(yīng)，是今后的非甾體抗炎藥能減少不適反應(yīng)，是今后 發(fā)展方向。發(fā)展方向。cox-2特異性抑制劑特異性抑制劑抑制抑制cox-

23、2從而產(chǎn)生止痛抗炎的作用。從而產(chǎn)生止痛抗炎的作用。不抑制不抑制cox-1，不干擾，不干擾cox-1 在胃腸道、在胃腸道、血小板介導(dǎo)的生理過(guò)程血小板介導(dǎo)的生理過(guò)程, 從而減少不良反從而減少不良反應(yīng)。應(yīng)。 2.2.2慢作用抗風(fēng)濕藥：慢作用抗風(fēng)濕藥： 包括氯喹、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡包括氯喹、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡 啶和雷公藤、甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、啶和雷公藤、甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、 環(huán)胞素環(huán)胞素a、硫唑嘌呤等。、硫唑嘌呤等。 影響患者的異常免疫反應(yīng)，改變其病情的進(jìn)展影響患者的異常免疫反應(yīng)，改變其病情的進(jìn)展 和改善患者的癥狀。和改善患者的癥狀。 出現(xiàn)療效所需的時(shí)間較長(zhǎng)（出現(xiàn)療效所需的時(shí)間較長(zhǎng)（3

24、月月-6月）。月）。 這類(lèi)藥物都有特殊的毒副作用，須監(jiān)測(cè)。這類(lèi)藥物都有特殊的毒副作用，須監(jiān)測(cè)。不良反應(yīng)不良反應(yīng) mtx：骨髓抑制、口腔潰瘍、脫發(fā)、納差、惡心、嘔：骨髓抑制、口腔潰瘍、脫發(fā)、納差、惡心、嘔吐、肝損、肺毒性。吐、肝損、肺毒性。 d-p：骨髓抑制、蛋白尿、腎功能減退、味覺(jué)異常、皮：骨髓抑制、蛋白尿、腎功能減退、味覺(jué)異常、皮疹。疹。 sasp：胃腸癥狀，過(guò)敏、腎損。：胃腸癥狀，過(guò)敏、腎損。 雷公藤：白細(xì)胞減少、肝損、閉經(jīng)、不能生育。雷公藤：白細(xì)胞減少、肝損、閉經(jīng)、不能生育。 氯喹：胃腸癥狀、綠視、視物模糊、頭痛、頭暈。氯喹：胃腸癥狀、綠視、視物模糊、頭痛、頭暈。 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素

25、： 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或非甾體抗炎藥不能控適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或非甾體抗炎藥不能控 制的關(guān)節(jié)炎或慢作用藥未起效。制的關(guān)節(jié)炎或慢作用藥未起效。 該類(lèi)藥物雖然治療類(lèi)風(fēng)關(guān)有效，但不能阻斷該類(lèi)藥物雖然治療類(lèi)風(fēng)關(guān)有效，但不能阻斷 類(lèi)風(fēng)關(guān)的病程進(jìn)展，且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)代謝類(lèi)風(fēng)關(guān)的病程進(jìn)展，且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)代謝 紊亂等明顯副反應(yīng)，還會(huì)產(chǎn)生依賴性，故在紊亂等明顯副反應(yīng)，還會(huì)產(chǎn)生依賴性，故在 類(lèi)風(fēng)關(guān)治療中應(yīng)根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用，不能濫類(lèi)風(fēng)關(guān)治療中應(yīng)根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用，不能濫 用。用。三、外科手術(shù)治療三、外科手術(shù)治療滑膜的切除：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)?；さ那谐?jiǎn)侮P(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)置換、矯形：較晚期有畸形并失去關(guān)節(jié)置換、矯形：較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。正常功能的關(guān)節(jié)。四、中醫(yī)藥治療四、中醫(yī)藥治療 正清風(fēng)痛寧正清風(fēng)痛寧 雷公藤雷公藤: 屬于改變病情藥屬于改變病情藥預(yù)后預(yù)后 在類(lèi)風(fēng)關(guān)自然病程中，在類(lèi)風(fēng)關(guān)自然病程中，10%病人自行緩解；病人自行緩解；15%在在1-2年進(jìn)入到關(guān)節(jié)骨的破壞；其余病人年進(jìn)入到關(guān)節(jié)骨的破壞；其余病人反復(fù)發(fā)作與緩解，反復(fù)發(fā)作與緩解，10年致殘年致殘51%-59%。 強(qiáng)調(diào)治療的早期和治療方案的合理性。特別是強(qiáng)調(diào)治療的早期和治療方案