《新生兒機(jī)械通氣》ppt課件

1、新生兒機(jī)械通氣新生兒機(jī)械通氣Neonatal Mechanical Ventilation概概 述述 新生兒機(jī)械通氣可促使有效的通氣和氣體交換，充分的攝入O2和排出CO2，維持血?dú)庠谡７秶?。特點(diǎn)：是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段新生兒呼吸系統(tǒng)代償才干差，易呼衰，NICU中機(jī)械通氣運(yùn)用頻率高。運(yùn)用不當(dāng)，并發(fā)癥多感染、氣漏、BPD。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離 機(jī)械通氣的目的和運(yùn)用指征機(jī)械通氣的目的和運(yùn)用指征 呼吸機(jī)的類型和通氣方式呼吸機(jī)的類型和通氣方式 呼吸機(jī)參數(shù)的作用和調(diào)理呼吸機(jī)參數(shù)的作用和調(diào)理 呼吸機(jī)的并發(fā)癥及防治呼吸機(jī)的并發(fā)癥及防治一、機(jī)械通氣的目的和順應(yīng)征一、機(jī)械通氣的目

2、的和順應(yīng)征 一機(jī)械通氣的目的：一機(jī)械通氣的目的： 1 1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需求。通氣量滿足機(jī)體需求。 2 2、改善氣體交換功能，維持有、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。效的氣體交換。 3 3、降低呼吸肌做功。、降低呼吸肌做功。 4 4、糾正病理性呼吸動作。、糾正病理性呼吸動作。 O2CO2二二 機(jī)械通氣的順應(yīng)征機(jī)械通氣的順應(yīng)征PaO250mmHgPaO250mmHgSO285%SO270mmHgPaCO270mmHg伴伴pHpH值值7.2580%FiO280%，CPAP6mmHgCPAP6mmHg，TcO285%TcO230cmH2OPIP

3、30cmH2O時，添加肺氣壓傷時，添加肺氣壓傷呼氣末正壓呼氣末正壓Positive end-expiratory Positive end-expiratory pressure, PEEPpressure, PEEP：是呼氣末壓力，防止肺泡萎陷，堅持是呼氣末壓力，防止肺泡萎陷，堅持功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。提高提高PEEPPEEP：減少：減少VtVt，PaCO2PaCO2 添加添加MAPMAP，PaO2PaO2PEEP10cmH2OPEEP10cmH2O時，降低肺順應(yīng)性和影時，降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)響循環(huán)呼吸頻率呼吸頻率Respiratory rate, RRRes

4、piratory rate, RR: :RRRR在一定范圍內(nèi)變化，可改動肺泡通氣在一定范圍內(nèi)變化，可改動肺泡通氣量，影響量，影響PaCO2PaCO2，但不改動，但不改動MAPMAP，對，對PaO2PaO2無明顯影響無明顯影響RRRR的變化超越一定范圍，的變化超越一定范圍，TeTe過短，產(chǎn)生過短，產(chǎn)生非調(diào)定非調(diào)定PEEPPEEP， PaCO2 PaCO2升高；升高；TiTi過短，產(chǎn)過短，產(chǎn)生非調(diào)定生非調(diào)定MAPMAP下降，下降， PaO2 PaO2下降。下降。吸入氣氧分?jǐn)?shù)吸入氣氧分?jǐn)?shù) Fraction of inspired oxygen, Fraction of inspired oxygen

5、, FiO2FiO2: :提高提高FiO2FiO2，升高，升高PaO2PaO2欲提高欲提高PaO2 PaO2 ，先添加，先添加FiO2FiO2，再添加，再添加MAPMAP撤機(jī)時，先下調(diào)撤機(jī)時，先下調(diào)FiO2FiO2，再降低，再降低MAPMAP吸入氣氧分?jǐn)?shù)的設(shè)定吸入氣氧分?jǐn)?shù)的設(shè)定: : PaO260mmHg PaO260mmHgVLBW50mmHgVLBW50mmHg時的最低時的最低FiO2,FiO2 50FiO2,FiO2 50應(yīng)警惕氧中毒。應(yīng)警惕氧中毒。60%60% 2424小時小時70%70% 1212小時小時80%80% 6 6小時小時90%90% 4 4小時小時100%100%1 1小

6、時小時吸呼比吸呼比 Inspiratory Experiatory Ratio, Inspiratory Experiatory Ratio, I/EI/E: :I/EI/E變化，影響變化，影響MAPMAP，影響，影響PaO2PaO2；但；但TeTe和和TiTi足夠，足夠，I/EI/E不影響潮氣量，也不改動不影響潮氣量，也不改動PaCO2PaCO2。I/EI/E作用小于作用小于PIPPIP和和PEEPPEEP。吸氣時間百分比吸氣時間百分比33%33%左右左右 吸：呼氣比普通吸：呼氣比普通1:1.52.01:1.52.0 三三個選一個選一 吸氣時間普通為吸氣時間普通為0.30.50.30.5秒秒

7、必要時必要時, ,可用反比通氣可用反比通氣12:112:1流速流速Flow rate, FRFlow rate, FR：決議氣道壓力程：決議氣道壓力程度和壓力波形。度和壓力波形。 新生兒新生兒FRFR為為410 L/410 L/分。流速越大，氣分。流速越大，氣道壓力升高越快，構(gòu)成道壓力升高越快，構(gòu)成MAPMAP越高，但過高易越高，但過高易呵斥氣漏。呵斥氣漏。觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度sensitivitysensitivity： 壓力觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)靈敏度: -0.51.5 cmH2O: -0.51.5 cmH2O呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)理原那么呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)理原那么 -CO2 -CO2的排出的排出CO2CO2

8、的排出：取決于分鐘通氣量的排出：取決于分鐘通氣量MVMVMV=MV=VT-VDVT-VDRRRR MV: MV: 每分肺泡通氣量每分肺泡通氣量; ; VT : VT : 潮氣量潮氣量 VD : VD : 死腔量相對不變死腔量相對不變；RR: RR: 呼吸頻率呼吸頻率 VT VT 定容呼吸機(jī)，予設(shè)定容呼吸機(jī)，予設(shè)VTVT 定壓呼吸機(jī)，取決于定壓呼吸機(jī)，取決于PIP-PIP-PEEPPEEP，正比，正比 RR RR 任何呼吸機(jī)，予設(shè)任何呼吸機(jī)，予設(shè)RRRR PaCO2 PaCO2增高：增高：PIPPIP， PEEP PEEP， RR RR 動脈氧合：取決于動脈氧合：取決于FiO2, MAP。需求的

9、需求的FiO2 = 給予的給予的FiO2 理想的理想的PaO2/實(shí)測的實(shí)測的PaO2 MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波為：正弦波為0.5；方形波為；方形波為1.0 MAP范圍：范圍： 515cmH2O， 提高提高PIP、PEEP、I/E- MAP呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)理原那么呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)理原那么 -O2 -O2的攝取的攝取氧飽和度低時氧飽和度低時提高提高FiO2FiO2添加添加PEEPPEEP延伸延伸Ti/Ti/提高提高I:EI:E添加添加VTVT或或PIPP

10、IP降低氧耗降低氧耗( (止驚、高溫者退熱，焦躁者給予鎮(zhèn)止驚、高溫者退熱，焦躁者給予鎮(zhèn)靜靜) )添加氧保送量添加氧保送量( (糾正嚴(yán)重貧血、休克、心力衰糾正嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、心律失常，添加心排出量竭、心律失常，添加心排出量) )二氧化碳儲留時二氧化碳儲留時添加添加VTVTRR)RR)或或PIPPIP延伸延伸Te/Te/降低降低I:EI:E降低降低PEEPPEEP本卷須知本卷須知PaO2PaO2降低可提高降低可提高M(jìn)APMAP即提高即提高PIPPIP或或PEEPPEEP或延或延伸伸TiTiPIPPIP或或PEEPPEEP改動優(yōu)于改動優(yōu)于TiTi改動改動PEEP 5-8cmH2OPEEP

11、5-8cmH2O時，再提高時，再提高PEEPPEEP，PaO2PaO2升升高不明顯高不明顯過高過高M(jìn)APMAP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈回流及心導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈回流及心搏量減少搏量減少呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)理幅度呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)理幅度PIP 12 cmH2OPEEP 12 cmH2O RR 5 bpmTi 0.050.2 sFiO2 0.05每次調(diào)理每次調(diào)理1或或2個參數(shù)個參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏向大可多參數(shù)一同調(diào)整血?dú)饨Y(jié)果偏向大可多參數(shù)一同調(diào)整原那么是運(yùn)用最低參數(shù)保證通換氣功能原那么是運(yùn)用最低參數(shù)保證通換氣功能 機(jī)械通氣效果的察看機(jī)械通氣效果的察看初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺

12、呼吸音明晰雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音明晰口唇、皮膚無發(fā)紺及口唇、皮膚無發(fā)紺及TcSO2 90%TcSO2 90%動脈血?dú)饨Y(jié)果是判別參數(shù)調(diào)定的金規(guī)范動脈血?dú)饨Y(jié)果是判別參數(shù)調(diào)定的金規(guī)范呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測 初調(diào)或參數(shù)變化后初調(diào)或參數(shù)變化后15301530分鐘檢測動脈血?dú)夥昼姍z測動脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立刻調(diào)整參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立刻調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每如在下表范圍內(nèi)，可每4646小時監(jiān)測血?dú)庑r監(jiān)測血?dú)馀R床：動脈化足跟血臨床：動脈化足跟血PCO2PCO2代表代表PaCO2PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度代表經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血?dú)鈾z

13、測末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血?dú)鈾z測新生兒適宜動脈血?dú)庵敌律鷥哼m宜動脈血?dú)庵?中華兒科雜志，中華兒科雜志，2004,42,356-3572004,42,356-357PaO2 (mmHg) SaO2(%) PaCO2(mmHg) pH值值一般疾病一般疾病 PPHN 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒足月兒足月兒早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒足月兒足月兒 50 7060 8080 100100120 85 9289 9595 9797 35 4535 4525 3525 35 7.307.457.307.457.457.557.457.55 中華兒科雜志，中華兒科雜志，2004,42,356-3572004,42,356-357812 8

14、12 812 8121520812FLOW(L/min)0.5 0.750.4 0.60.5 0.75 0.5 0.5 0.5 0.750.5 0.7515 2020 6020 4020 4050 12035 4525 100 2 4 4 6 2 4 2 42 46 8 210 12 20 3020 2520 2520 3020 25 150150次次/min/min或或2.5Hz2.5Hz 較低的氣道壓力較低的氣道壓力 肺維護(hù)通氣戰(zhàn)略肺維護(hù)通氣戰(zhàn)略 不添加氣壓傷不添加氣壓傷 有效提高氧合有效提高氧合 與與CMVCMV相比相比,HFOV,HFOV對早產(chǎn)兒對早產(chǎn)兒肺的損傷的發(fā)生率較低肺的損傷的發(fā)

15、生率較低 HFVHFV的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)吸氣、呼氣過程中容量動搖少，促使氣體分布均勻吸氣、呼氣過程中容量動搖少，促使氣體分布均勻，減少區(qū)域性肺不張或過度充氣，減少區(qū)域性肺不張或過度充氣添加了氣體交換、通氣灌注比例更適宜添加了氣體交換、通氣灌注比例更適宜糾正心肺功能匹配失調(diào)高肺容量糾正心肺功能匹配失調(diào)高肺容量/ /肺高壓與高血容肺高壓與高血容量量/ /心泵功能的矛盾心泵功能的矛盾使已存在的肺損傷盡快愈合使已存在的肺損傷盡快愈合降低吸入氧濃度降低吸入氧濃度減少減少BPDBPD等后遺癥的發(fā)生率等后遺癥的發(fā)生率縮短嚴(yán)重縮短嚴(yán)重NRDS/ARDSNRDS/ARDS療程療程HFVHFV的順應(yīng)癥的順應(yīng)癥 CMV

16、CMV在以下條件下氧合仍不理想，并有能夠?qū)е潞粼谝韵聴l件下氧合仍不理想，并有能夠?qū)е潞粑鼨C(jī)相關(guān)性的肺損傷吸機(jī)相關(guān)性的肺損傷: :平均氣道壓力平均氣道壓力 Paw Paw 15 15吸氣壓力吸氣壓力 (PIP) 30 (PIP) 30FiO2 0.6FiO2 0.6呼氣末正壓呼氣末正壓 (PEEP) 10 (PEEP) 10氧合指數(shù)氧合指數(shù) (OI) 15 OI = Paw (OI) 15 OI = Paw FiO2 FiO2高頻通氣分類高頻通氣分類氣道內(nèi)高頻壓力氣道內(nèi)高頻壓力/ /氣流變化；主氣流變化；主/ /被動呼被動呼氣氣高頻放射通氣高頻放射通氣HFJVHFJV高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣HF

17、OVHFOV高頻氣流阻斷高頻氣流阻斷HFFIHFFI高頻正壓通氣高頻正壓通氣HFPPVHFPPV 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣任務(wù)原理任務(wù)原理 氧合和通氣的控制是彼此獨(dú)立的。氧合和通氣的控制是彼此獨(dú)立的。OxygenationOxygenation取決于取決于 MAP MAPPaw)Paw) FiO2 FiO2 以以PawPaw復(fù)張肺泡萎陷區(qū)，或處理肺不張和過度復(fù)張肺泡萎陷區(qū)，或處理肺不張和過度充氣形狀充氣形狀VentilationVentilation取決于取決于 Delta-P Delta-P振幅振幅 F F呼吸機(jī)呼吸機(jī) I-time I-time 新生兒新生兒HFOVHFOV的通氣戰(zhàn)略的通氣

18、戰(zhàn)略兩種不同的通氣戰(zhàn)略，即高肺容量戰(zhàn)略和低肺容兩種不同的通氣戰(zhàn)略，即高肺容量戰(zhàn)略和低肺容量戰(zhàn)略。量戰(zhàn)略。 高容量戰(zhàn)略：較高容量戰(zhàn)略：較CMVCMV壓力高壓力高3-5cmH2O3-5cmH2O 低容量戰(zhàn)略：較低容量戰(zhàn)略：較CMVCMV壓力低壓力低2-2-3cmH2O3cmH2O高肺容量戰(zhàn)略適宜于高肺容量戰(zhàn)略適宜于RDSRDS或其它一些以彌漫性肺或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾??；不張為主要矛盾的疾??；低肺容量戰(zhàn)略主要用于限制性肺部疾患，尤其是低肺容量戰(zhàn)略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種戰(zhàn)略均提倡用于阻塞性肺疾病如兩種戰(zhàn)略均提倡用于阻塞性

19、肺疾病如MASMAS，混合，混合型疾病如生后感染性肺炎以及型疾病如生后感染性肺炎以及PPHNPPHN。 高肺容量戰(zhàn)略高肺容量戰(zhàn)略使使MAPMAP比比CMVCMV時略高，在肺泡封鎖壓之上，促進(jìn)時略高，在肺泡封鎖壓之上，促進(jìn)萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并堅持理萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并堅持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。肺泡復(fù)張方法肺泡復(fù)張方法: : 繼續(xù)肺充氣繼續(xù)肺充氣 逐漸提高振蕩的逐漸提高振蕩的MAP MAP 繼續(xù)肺充氣：繼續(xù)肺充氣： 先將先將MAPMAP調(diào)至比調(diào)至比CMVCMV高高12cmH2O12cmH2O，然后將，然后將MAPMAP快快速升

20、高到速升高到30cmH2O(30cmH2O(至原至原MAPMAP的的1.521.52倍倍) )繼續(xù)充氣繼續(xù)充氣1515秒后回到繼續(xù)肺充氣前的壓力，間隔秒后回到繼續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min20min或更長或更長時間反復(fù)時間反復(fù)1 1次直到氧飽和度改善。次直到氧飽和度改善。 假設(shè)呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，那么可直接按下此鍵假設(shè)呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，那么可直接按下此鍵，并維持，并維持15201520秒秒 逐漸提高振蕩的逐漸提高振蕩的MAPMAP： 首先設(shè)置頻率，首先設(shè)置頻率，P =30%40%P =30%40%，調(diào)整，調(diào)整PP使使胸壁運(yùn)動適度，血中碳酸正常。初始胸壁運(yùn)動適度，血中碳酸正常。初始MAPMAP

21、高于高于CMVCMV時時23cmH2O23cmH2O，以，以12cmH2O12cmH2O幅度逐漸添加，直幅度逐漸添加，直到血氧飽和度到血氧飽和度90%90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2FiO2、MAPMAP、PP。 低肺容量戰(zhàn)略即最小壓力戰(zhàn)略。先將頻率置于即最小壓力戰(zhàn)略。先將頻率置于10Hz10Hz600600次次/min/min，設(shè)置，設(shè)置PP，初始為，初始為35%40%35%40%，根據(jù)，根據(jù)PCO2PCO2值調(diào)整值調(diào)整PP，一旦一旦PP選定，調(diào)理選定，調(diào)理MAPMAP，使其低于，使其低于CMVCMV時的時的10%20%10%20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓

22、正常。一旦，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO260%FiO290%SaO290%。選擇合理的選擇合理的FiO2FiO2，根據(jù)監(jiān)測的，根據(jù)監(jiān)測的SaO2SaO2從從5cmH2O5cmH2O逐漸逐漸上調(diào)上調(diào)MAPMAP，直到，直到SaO2SaO2稱心為止稱心為止90%90%，最后根，最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2PaO26090mmHg6090mmHg確定確定MAPMAP值。值。普通普通MAPMAP最大值最大值30cmH2O30cmH2O。添加。添加MAPMAP要謹(jǐn)慎，防止肺要謹(jǐn)慎，防止肺過度通氣。過度通氣。 參數(shù)及其調(diào)理參數(shù)及其調(diào)理 頻率頻率F F l 根據(jù)不同年

23、齡設(shè)置，普通用根據(jù)不同年齡設(shè)置，普通用1015Hz，體重越低選用頻率越高。體重越低選用頻率越高。l 與與CMV不同，不同，HFV時頻率與時頻率與CO2的排出已的排出已不存在線性關(guān)系，頻率越高振蕩容量越低不存在線性關(guān)系，頻率越高振蕩容量越低，其結(jié)果，其結(jié)果:過快的頻率反而使過快的頻率反而使CO2排泄減少排泄減少 l通常情況通常情況HFOV不根據(jù)不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。調(diào)整頻率。l在在HFOV治療過程中普通不需改動頻率。治療過程中普通不需改動頻率。參數(shù)及其調(diào)理參數(shù)及其調(diào)理 吸氣時間吸氣時間%不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時間百分比不同。不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時間百分比不同。 多數(shù)先置于多數(shù)先置于33%33%

24、合理添加吸氣時間可添加每次振蕩所提供的氣合理添加吸氣時間可添加每次振蕩所提供的氣體量，添加體量，添加CO2CO2排出，但同時呼氣時間減少那么排出，但同時呼氣時間減少那么添加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過度充氣的危險。添加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過度充氣的危險。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸添加吸氣時間百分比。添加吸氣時間百分比。參數(shù)及其調(diào)理參數(shù)及其調(diào)理 振幅振幅P P振幅是決議潮氣量大小的主要要素，添加振幅可使肺振幅是決議潮氣量大小的主要要素，添加振幅可使肺通氣量添加、降低通氣量添加、降低PCO2PCO2，但不影響氧合。，但不影響氧合。初置于初置于30-35c

25、mH2O(30-35cmH2O(根據(jù)胸廓運(yùn)動和根據(jù)胸廓運(yùn)動和PaCO2PaCO2值加以調(diào)整值加以調(diào)整) ) 振幅振幅P P續(xù)續(xù)振幅的調(diào)理振幅的調(diào)理: :臨床上最初調(diào)理時以看到和觸到患兒腹壁振動臨床上最初調(diào)理時以看到和觸到患兒腹壁振動為度，或攝為度，或攝X X線胸片示膈面位置位于第線胸片示膈面位置位于第8989后后肋為宜，以后根據(jù)肋為宜，以后根據(jù)PaCO2PaCO2監(jiān)測調(diào)理，監(jiān)測調(diào)理，PaCO2PaCO2的的目的值為目的值為3545 mmHg3545 mmHg，并到達(dá)理想的氣道壓，并到達(dá)理想的氣道壓和潮氣量。和潮氣量。振幅的選擇不宜過高。選擇振幅還要思索不同振幅的選擇不宜過高。選擇振幅還要思索不

26、同品牌機(jī)器的特點(diǎn)。假設(shè)選擇的振幅已足夠大品牌機(jī)器的特點(diǎn)。假設(shè)選擇的振幅已足夠大，PaCO2PaCO2仍很高，最好的方法是監(jiān)測潮氣量仍很高，最好的方法是監(jiān)測潮氣量終究有多大，看能否存在痰堵、呼吸機(jī)不能終究有多大，看能否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩。有效振蕩。留意留意: :P P在向肺泡傳送的過程中逐級衰減，其衰減程度與氣在向肺泡傳送的過程中逐級衰減，其衰減程度與氣管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時間管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時間百分比有關(guān)。氣管插管的直徑越細(xì)，百分比有關(guān)。氣管插管的直徑越細(xì)，P P的衰減越大的衰減越大。氣管插管引起氣管插管引起P P的衰減是頻率依賴性的，降低

27、頻率時的衰減是頻率依賴性的，降低頻率時P P的衰減減少。的衰減減少。P P越大，引起壓力損傷的能夠性越大。越大，引起壓力損傷的能夠性越大。 振幅振幅P P續(xù)續(xù)參數(shù)及其調(diào)理參數(shù)及其調(diào)理偏置氣流偏置氣流(Bias Flow)(Bias Flow)Bias Flow/Continuous FlowBias Flow/Continuous Flow是呼吸機(jī)的輔助送氣功能，指是呼吸機(jī)的輔助送氣功能，指氣路中繼續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時，氣道壓力下降氣路中繼續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時，氣道壓力下降，繼續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸作功。，繼續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸作功。提供氧氣，帶走二氧化碳

28、。提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流的流量必需大于振蕩所引起的流量。偏置氣流的流量必需大于振蕩所引起的流量。有有CO2CO2潴留時可每隔潴留時可每隔15min15min添加流量添加流量5L/min5L/min一定范圍內(nèi)。一定范圍內(nèi)。普通早產(chǎn)兒普通早產(chǎn)兒1015L/min 1015L/min ，足月兒，足月兒1020L/min1020L/min。對于一些嚴(yán)。對于一些嚴(yán)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)理到最大，達(dá)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)理到最大，達(dá)60L/min60L/min。與與MAP、氧合、通氣功能有關(guān)；在、氧合、通氣功能有關(guān)；在MAP恒定時，添加氣流量，可添加肺氧合功能恒定時，添加氣流量，可添加肺氧合

29、功能。添加偏置氣流可以補(bǔ)償氣漏、維持。添加偏置氣流可以補(bǔ)償氣漏、維持MAP 參數(shù)及其調(diào)理參數(shù)及其調(diào)理吸入氧濃度吸入氧濃度(FiO2) (FiO2) 初始設(shè)置為初始設(shè)置為100%100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%SaO290%即可；即可；也可維持也可維持CMVCMV時的時的FiO2FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)展不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)展增減。當(dāng)增減。當(dāng)FiO260%FiO260%仍氧合不佳那么可每仍氧合不佳那么可每3060min3060min添加添加MAP35cmH2OMAP35cmH2O。輕輕 中度低氧血癥時從肺維護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵照先中度低氧血癥時從肺維護(hù)角度出

30、發(fā)，應(yīng)遵照先上調(diào)上調(diào)FiO2FiO2后添加后添加MAPMAP的原那么。嚴(yán)重低氧血癥時的原那么。嚴(yán)重低氧血癥時(FiO2100%, SaO280%(FiO2100%, SaO20.90TcSO2 0.90；血?dú)?；血?dú)夥治鍪痉治鍪緋H7.357.45pH7.357.45，PaO260mmHgPaO260mmHg；X X線胸片示肺通線胸片示肺通氣情況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)氣情況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。 參數(shù)及其調(diào)理參數(shù)及其調(diào)理參數(shù)調(diào)理參數(shù)調(diào)理當(dāng)當(dāng)MAP15cmH2OMAP15cmH2O時，先降時，先降FiO2FiO2至至 0.6 0.6，再降，再降MAPMAP；MAP

31、15cmH2OMAP15cmH2O時先降時先降MAPMAP再調(diào)再調(diào) FiO2 FiO2 。參數(shù)下調(diào)至。參數(shù)下調(diào)至FiO20.4FiO20.4，MAP810cmH2OMAP810cmH2O，P30cmH2OP30cmH2O，pH pH 7.357.457.357.45，PaCO2 3550 mmHgPaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHgPaO2 5080mmHg時可時可切換到切換到CMVCMV或思索撤機(jī)?；蛩妓鞒窓C(jī)。 當(dāng)當(dāng)FiO20.60.7FiO270%FiO270%時也得調(diào)低時也得調(diào)低MAPMAP，相，相對程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必需接受。對程度的低氧血癥和高碳酸血癥

32、也必需接受。HFOVHFOV與與CMVCMV比較比較呼吸參數(shù)呼吸參數(shù)HFOVHFOVCMVCMV頻率頻率(f)(f)180180900bpm900bpm0 060bpm60bpm潮氣量潮氣量(Vt)(Vt)0.10.15ml/kg5ml/kg5 515ml/kg15ml/kg每分通氣量每分通氣量f fVtVt2 2f fVtVt肺泡腔壓力肺泡腔壓力0.10.15cmH5cmH2 2O O近端氣道壓近端氣道壓呼氣末容量呼氣末容量趨于正常趨于正常降低降低HFOVHFOV時留意點(diǎn)時留意點(diǎn)(1) (1) 平均氣道壓力可影響肺的灌注平均氣道壓力可影響肺的灌注有時需求添加容量或運(yùn)用正性肌力藥物有時需求添加

33、容量或運(yùn)用正性肌力藥物 以添以添加前負(fù)荷加前負(fù)荷 改善心功能改善心功能假設(shè)不能順利降低假設(shè)不能順利降低FiO2 FiO2 必要時需思索必要時需思索 肺復(fù)張手法肺復(fù)張手法 添加平均氣道壓力添加平均氣道壓力 或其他的治療方法或其他的治療方法 如如NONO吸入等吸入等 ECMO ECMOHFOVHFOV時留意點(diǎn)時留意點(diǎn)(2) (2) 必需經(jīng)常察看胸廓運(yùn)動如病人體位更必需經(jīng)常察看胸廓運(yùn)動如病人體位更改后震蕩幅度改動改后震蕩幅度改動假設(shè)胸廓運(yùn)動度減弱假設(shè)胸廓運(yùn)動度減弱 還需求思索以下問還需求思索以下問題題: 氣管插管脫位氣管插管脫位 氣管插管阻塞氣管插管阻塞 肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低 氣胸氣胸(常見為單

34、側(cè)性常見為單側(cè)性)定期做胸部定期做胸部X光檢查定期監(jiān)測血?dú)夤鈾z查定期監(jiān)測血?dú)?留意留意PaCO2應(yīng)盡能夠防止低碳酸血癥的發(fā)生應(yīng)盡能夠防止低碳酸血癥的發(fā)生高頻通氣并發(fā)癥高頻通氣并發(fā)癥血液動力學(xué)改動血液動力學(xué)改動 ( (由于添加胸腔內(nèi)壓力由于添加胸腔內(nèi)壓力, ,減少減少了前負(fù)荷了前負(fù)荷) )氣胸氣胸氣管插管移位氣管插管移位粘液分泌物阻塞粘液分泌物阻塞添加添加IVH/PVLIVH/PVL的發(fā)生率的發(fā)生率? ? 發(fā)活力理發(fā)活力理: :肺過度擴(kuò)張、胸腔壓力過高，引肺過度擴(kuò)張、胸腔壓力過高，引起腦靜脈回流受阻；起腦靜脈回流受阻；HFVHFV易導(dǎo)致低碳酸血癥，易導(dǎo)致低碳酸血癥，使腦血流減少使腦血流減少HFO

35、VHFOV的臨床監(jiān)測內(nèi)容的臨床監(jiān)測內(nèi)容物理體征物理體征 自主呼吸：強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣自主呼吸：強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要鑒別兩側(cè)呼吸音能否對稱呼吸音，聽診主要鑒別兩側(cè)呼吸音能否對稱 肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍脹和腹圍 心功能：察看心率、血壓和末梢循環(huán)形狀，必心功能：察看心率、血壓和末梢循環(huán)形狀，必要時可停振蕩頻率，在繼續(xù)氣道正壓情況下行心臟要時可停振蕩頻率，在繼續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判別其心音強(qiáng)弱聽診，判別其心音強(qiáng)弱繼續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和繼續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2CO2監(jiān)測監(jiān)測動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?/p>

36、 HFOV HFOV治療開場后治療開場后4560min4560min；8h8h內(nèi)內(nèi)q2hq2h；24h24h內(nèi)內(nèi)q4hq4h；24h q812h24h q812h。主要參數(shù)改動后，。主要參數(shù)改動后，1h1h內(nèi)須內(nèi)須進(jìn)展監(jiān)測或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)展無創(chuàng)監(jiān)測進(jìn)展監(jiān)測或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)展無創(chuàng)監(jiān)測X X線胸片線胸片 HFOV HFOV治療開場后的治療開場后的4h4h內(nèi)；第內(nèi)；第1d1d時時q12hq12h，5d5d內(nèi)內(nèi)q24hq24h，以后隔天或酌情，以后隔天或酌情 HFOVHFOV的臨床監(jiān)測內(nèi)容的臨床監(jiān)測內(nèi)容( (續(xù)續(xù)) )HFOVHFOV的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用氣漏綜合征氣漏綜合征由于氣體交換在低氣量和低氣道

37、壓力下進(jìn)展，高頻由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)展，高頻率的胸廓振動和自動呼氣過程亦有利于促進(jìn)胸膜腔率的胸廓振動和自動呼氣過程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故內(nèi)氣體排出，故HFOVHFOV治療氣胸較治療氣胸較CMVCMV療效好。療效好。振幅要小一些。振幅要小一些。如為張力性氣胸，首先必需繼續(xù)胸腔引流。如為張力性氣胸，首先必需繼續(xù)胸腔引流。 這類患兒采用這類患兒采用HFOVHFOV治療時，必需接受和允許其有較治療時，必需接受和允許其有較 低的低的PaO2PaO2和較高的和較高的PaCO2PaCO2。 HFOVHFOV的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用PPHN PPHN HFOVHFOV繼續(xù)運(yùn)用高繼續(xù)運(yùn)用高

38、MAPMAP可以很好地翻開肺泡并降低肺可以很好地翻開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣血管阻力，改善通氣/ /血流比值，減少肺內(nèi)右向左血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進(jìn)分流。改善氧合，促進(jìn)CO2CO2的更多去除，進(jìn)而反作的更多去除，進(jìn)而反作用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。開場開場HFOVHFOV時可維持其時可維持其MAPMAP與先前與先前CMVCMV時一樣，然后經(jīng)時一樣，然后經(jīng)過調(diào)理過調(diào)理MAPMAP來改善患兒的氧合和通氣情況。來改善患兒的氧合和通氣情況。HFOVHFOV治療治療PPHNPPHN須首先糾正低血容量和低血壓須首先糾正低

39、血容量和低血壓. . HFOVHFOV結(jié)合一氧化氮結(jié)合一氧化氮NONO吸入治療吸入治療PPHNPPHN可獲得更好可獲得更好的效果的效果. . HFOVHFOV的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用RDSRDSHFOVHFOV經(jīng)過其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張戰(zhàn)略使肺泡重新擴(kuò)張，并經(jīng)過其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張戰(zhàn)略使肺泡重新擴(kuò)張，并經(jīng)過維持相對穩(wěn)定的經(jīng)過維持相對穩(wěn)定的MAPMAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。 開場運(yùn)用開場運(yùn)用HFOVHFOV時，時，MAPMAP應(yīng)較應(yīng)較CMVCMV時高時高12cmH2O12cmH2O，即高，即高肺容量戰(zhàn)略

40、。之后在經(jīng)皮氧分壓或肺容量戰(zhàn)略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2SaO2監(jiān)護(hù)下，每監(jiān)護(hù)下，每1015min1015min添加添加MAP0.51cmH2OMAP0.51cmH2O，直至氧合改善。在，直至氧合改善。在氧合改善后，維持氧合改善后，維持MAPMAP不變，并逐漸降低不變，并逐漸降低FiO2FiO2，直，直至至0.60.6后，開場降低后，開場降低MAPMAP。 在運(yùn)用在運(yùn)用HFOVHFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出 現(xiàn)肺過度擴(kuò)張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低現(xiàn)肺過度擴(kuò)張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAPMAP，后，后降降FiO2FiO2。而頻率和振幅的調(diào)理那么取決

41、于對。而頻率和振幅的調(diào)理那么取決于對PaCO2PaCO2的要求。的要求。 開場進(jìn)展開場進(jìn)展HFOVHFOV時，其時，其MAPMAP值可與先前值可與先前CMVCMV中中MAPMAP值相值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必需較低，之后假設(shè)有當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必需較低，之后假設(shè)有必要可緩慢添加必要可緩慢添加MAPMAP值以使患兒氧分壓略微添加，值以使患兒氧分壓略微添加，然后可堅持然后可堅持MAPMAP值不變。值不變。HFOVHFOV的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用RDS(RDS(續(xù)續(xù)) )HFOVHFOV的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用MASMASHFOVHFOV時實(shí)施肺復(fù)張戰(zhàn)略，堅持一定的時實(shí)施肺復(fù)張戰(zhàn)略，堅持一定的MA

42、PMAP，使氣，使氣道堅持通暢，有利于減輕氣道梗阻及添加肺泡充道堅持通暢，有利于減輕氣道梗阻及添加肺泡充氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。 開場進(jìn)展開場進(jìn)展HFOVHFOV時，其時，其MAPMAP值可與先前值可與先前CMVCMV中中MAPMAP值值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必需較低，之后假相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必需較低，之后假設(shè)有必要可緩慢添加設(shè)有必要可緩慢添加MAPMAP值以使患兒氧分壓略微值以使患兒氧分壓略微添加，然后可堅持添加，然后可堅持MAPMAP值不變。值不變。 疾病早期，胎糞堵塞氣

43、道是主要問題，通氣頻率太疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問題，通氣頻率太高如高如15Hz15Hz可加重原有的氣體潴留，選用低頻率可加重原有的氣體潴留，選用低頻率10Hz10Hz可防止出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以可防止出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹，為胎糞從氣道去除提減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹，為胎糞從氣道去除提供供“較長的時間。較長的時間。 采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流HFOVHFOV結(jié)合外表活結(jié)合外表活性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒去除率。性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒去除率。 HFOVHFOV的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用MAS(MAS(續(xù)續(xù)) )HFOVHFOV的臨床運(yùn)用的臨床運(yùn)用重癥呼吸衰竭重癥呼吸衰竭 用用CMVCMV治療效果差或符合治療效果差或符合ECMOECMO治療規(guī)范的重癥呼吸治療規(guī)范的重癥呼吸衰竭可以選擇衰竭可以選擇HFOVHFOV作為替代治療，但治療的效果作為替代治療