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1、注意：第一個頁的表為示例表格，填寫時必須符合黑體標注文字的要求。第二頁的表為正式填寫表格。陜西省高校家庭經濟困難學生認定申請表學校： 全 稱 學生本人基本情況姓 名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌家庭人均年收入 元學 院全稱系全稱專 業(yè)年 級班在校聯(lián)系電話學生陳述申請認定理由主要內容包括：家庭成員、經濟主要來源基本介紹，造成家庭經濟困難的主要原因 學生簽字： 年 月 日注：可另附詳細情況說明。 民主評議推薦檔次A家庭經濟一般困難 陳述理由評議小組組長簽字：班長或輔導員或負責老師簽字 年 月 日B家庭經濟特殊困難 C家庭經濟不困難 認定決定院(系)意見經評議小組推薦、本院（系）認真審核后同意評

2、議小組意見。不同意評議小組意見。調整為： 。工作組組長簽字： 年 月 日 學校 學生 資助 管理 機構 意見經學生所在院（系）提請，本機構認真核實，同意工作組和評議小組意見。不同意工作組和評議小組意見。調整為： 。負責人簽字： 年 月 日（加蓋部門公章）陜西省高校家庭經濟困難學生認定申請表學校： 學生本人基本情況姓 名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌家庭人均年收入 元學 院系專 業(yè)年 級班在校聯(lián)系電話學生陳述申請認定理由 學生簽字： 年 月 日注：可另附詳細情況說明。 民主評議推薦檔次A家庭經濟一般困難 陳述理由評議小組組長簽字： 年 月 日B家庭經濟特殊困難 C家庭經濟不困難 認定決定院(系)意見經評議小組推薦、本院（系）認真審核后同意評議小組意見。不同意評議小組意見。調整為： 。工作組組長簽字： 年 月 日 學校 學生 資助 管理 機構 意見經學生所在院（系）提請，本機構認真核實，同意工作組和評議小組意見。不同意

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