我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀、問(wèn)題及其對(duì)策

1、    我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀、問(wèn)題及其對(duì)策    孟光摘要：近年來(lái)，伴隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策利好不斷釋放，市場(chǎng)前景越發(fā)看好，業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，產(chǎn)品和服務(wù)不斷豐富和完善，但也面臨著政策搭配、惡性競(jìng)爭(zhēng)、風(fēng)險(xiǎn)管控、專業(yè)技術(shù)人才和領(lǐng)域缺乏等方面的問(wèn)題。一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要在政策法規(guī)上給予進(jìn)一步完善，打破既有體制的僵局;另一方面，也需要不斷推進(jìn)綜合健康管理服務(wù)，大力提倡差異化競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化產(chǎn)品供給側(cè)改革和創(chuàng)新能力，同時(shí)還需要加大力度培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平，進(jìn)而為全社會(huì)提升健康風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力做貢獻(xiàn)。關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn);現(xiàn)狀與問(wèn)題;對(duì)策建議

2、商業(yè)健康保險(xiǎn)指的是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保障被保險(xiǎn)人因疾病或意外原因?qū)е碌纳眢w損失而獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院于2014年11月發(fā)布的關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)又將大病保險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，醫(yī)療意外，以及收入損失等保險(xiǎn)也納入了商業(yè)健康保險(xiǎn)的范疇;伴隨著國(guó)家的重視和各項(xiàng)扶持政策的出臺(tái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來(lái)了快速的發(fā)展。本文主要從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展中存在的問(wèn)題、對(duì)策建議三個(gè)方面進(jìn)行闡述，期望能對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供裨益。一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀我國(guó)深化醫(yī)保改革的關(guān)鍵性目標(biāo)是逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系，但自始

3、至終未取得預(yù)期的效果。近年來(lái)，伴隨商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐步介入和經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在業(yè)務(wù)規(guī)模、產(chǎn)品和服務(wù)能力等方面取得突破性進(jìn)展。（一）國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策，大力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展2014年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)，這是中央首次就商業(yè)健康保險(xiǎn)出臺(tái)的政策性文件。該文件明確指出要加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。因此，將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入到多層次醫(yī)療保障體系是明確的政策取向。（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)取得快速增長(zhǎng)近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)獲得了飛速發(fā)展，保障范圍和能力也在不斷增強(qiáng)。由表1可見(jiàn)，2014-2018年，商業(yè)

4、健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入年均增速達(dá)36.12%，其中，2016年增速更是高達(dá)67.71%;2019年1-8月，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入4991億元，同比增長(zhǎng)了31.48%。顯而易見(jiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入增速明顯高于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度，也高于整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的增長(zhǎng)速度（全國(guó)保費(fèi)收入近五年年均增速為17.08%）。在賠款與給付支出方面，近五年商業(yè)健康保險(xiǎn)年均增速達(dá)32.20%;2019年1-8月，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠款與給付支出同比增速在人身保險(xiǎn)大類業(yè)務(wù)中位居首位，共賠付了1430億元，增幅高達(dá)37.5%。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占保險(xiǎn)行業(yè)的賠付支出比重也逐年提升。如2014年的賠款與給付支出為571.16億元

5、，占保險(xiǎn)行業(yè)賠付支出的6.6%;而到了2018年，賠付支出上升到1744.34億元，占保險(xiǎn)行業(yè)賠付支出比也提高到了14.2%1。（三）產(chǎn)品種類越來(lái)越豐富中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司共有150家，包括7家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司、75家人壽保險(xiǎn)及養(yǎng)老保險(xiǎn)公司和68家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，在售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品多達(dá)4000款。（四）產(chǎn)品服務(wù)網(wǎng)絡(luò)越來(lái)越完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)管理創(chuàng)新、員工培訓(xùn)、產(chǎn)品優(yōu)化等方式不斷完善其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及方式，提升服務(wù)技能。二、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題近年來(lái)，在利好政策的刺激下，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)取得快速發(fā)展，但發(fā)展滯后的局面未根本改變，仍存在如下問(wèn)題

6、：（一）政策法規(guī)有待完善在現(xiàn)有政策制度下，國(guó)家層面強(qiáng)制性地讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入原屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)，從而造成商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)邊界不清，容易產(chǎn)生經(jīng)辦大病保險(xiǎn)就是商業(yè)健康保險(xiǎn)的誤解。近幾年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入快速增長(zhǎng)在很大程度上與政府的政策實(shí)施有關(guān)。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)，部署加快建設(shè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度后，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入就由當(dāng)年的2410.47億元增長(zhǎng)到了2016年的4042.5億元，同比增幅達(dá)67.71%;2018年政府工作報(bào)告中提出的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助中的一半（人均20元）用于大病保險(xiǎn)，這更助推了近兩年商業(yè)健康保險(xiǎn)的

7、保費(fèi)增長(zhǎng)加速上升2。以2019年1-8月為例，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入月同比增速達(dá)31.48%。目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為僅次于機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)的第二大險(xiǎn)種，也正逐漸成為整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的“增長(zhǎng)引擎”。但是在參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)比例上卻無(wú)明顯增長(zhǎng)，表明保險(xiǎn)資金效率利用有限，這也表明這種依靠大病保險(xiǎn)政策快速發(fā)展的局面，并不能推動(dòng)真正意義上的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。（二）存在惡性競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象由于商業(yè)健康險(xiǎn)定價(jià)困難，容易形成惡性競(jìng)爭(zhēng)。尤其對(duì)于我國(guó)這樣的發(fā)展中市場(chǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搶占市場(chǎng)的意愿很強(qiáng)，低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等現(xiàn)象很普遍。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015-2018年，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)的規(guī)模保費(fèi)從10.3億元快速增長(zhǎng)到122.9億元

8、，三年間增長(zhǎng)了約11倍，比其他渠道銷售的健康險(xiǎn)產(chǎn)品增速更快。其中，重大疾病保險(xiǎn)網(wǎng)銷占比非常高，2018年網(wǎng)銷重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到了69%。在快速增長(zhǎng)的背景下，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，全國(guó)通用一個(gè)產(chǎn)品，不考慮地方特色，管理方式粗放，且價(jià)格戰(zhàn)相當(dāng)激烈。如2018年各大財(cái)險(xiǎn)公司主推的1年期醫(yī)療保險(xiǎn)（又稱“網(wǎng)紅百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”），就使得短期健康險(xiǎn)市場(chǎng)陷入價(jià)格戰(zhàn)，造成了一批財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的費(fèi)用率居高不下。當(dāng)年即有4家專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)出現(xiàn)承保虧損，承保利潤(rùn)合計(jì)為負(fù)4.11億元3。（三）風(fēng)險(xiǎn)管控困難健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)參與主體眾多，除保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人外，還涉及到政府醫(yī)保部門和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。此外，

9、商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)受國(guó)家政策體制的影響較大，信息不對(duì)稱以及由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題尤為突出，不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)營(yíng)難度大。若只是單純采取事后醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷的傳統(tǒng)做法，是無(wú)法有效控制各種不合理醫(yī)療行為的。只有加強(qiáng)事前的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，在客戶發(fā)生疾病前加強(qiáng)健康管理和教育，并對(duì)客戶的診療過(guò)程進(jìn)行全方位的監(jiān)控，在此基礎(chǔ)上建立“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”三位一體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效管控，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效益。但在現(xiàn)有的環(huán)境下，保險(xiǎn)公司只是健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈上的從屬環(huán)節(jié)，因而暫時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)。（四）專業(yè)技術(shù)人才與領(lǐng)域不足人才是第一資源，保險(xiǎn)行業(yè)不乏人才，但缺乏復(fù)

10、合型專業(yè)人才。專業(yè)人才的缺乏使得保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療險(xiǎn)相關(guān)工作進(jìn)度滯后。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)的技術(shù)與專業(yè)化經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域較差，技術(shù)落后于需求的步伐，目前我國(guó)只有平安健康、人保健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、復(fù)星聯(lián)合健康、瑞華健康7家專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司。鑒于我國(guó)尚未有比較成熟的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以借鑒，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能自己摸索。專屬經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域的缺乏與本身經(jīng)驗(yàn)不足使得他們?cè)谑袌?chǎng)拓展方面難度加大。有些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖然經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是在公司發(fā)展過(guò)程中并不順暢，不得不轉(zhuǎn)向主營(yíng)其他種類保險(xiǎn)。而大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)主要保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，會(huì)連帶將健康保險(xiǎn)作為附加保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，并不是將其作為一種單獨(dú)的保險(xiǎn)推薦給客

11、戶。專業(yè)人才的匱乏、專業(yè)領(lǐng)域與水平的不足及技術(shù)的更新?lián)Q代落后等阻礙商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展。三、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策建議商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中面臨的一系列問(wèn)題，需要我們運(yùn)用新的政策與思路來(lái)應(yīng)對(duì)，建議通過(guò)如下舉措來(lái)推進(jìn)：（一）加快政策完善加快完善相關(guān)政策，做到精準(zhǔn)引導(dǎo)。一方面，應(yīng)進(jìn)一步明確法定醫(yī)療保障的職責(zé)與邊界。包括：調(diào)整現(xiàn)行政策，讓屬于社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的大病保險(xiǎn)回歸到法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一交由政府主導(dǎo)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦;同時(shí)將職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助改由機(jī)構(gòu)或用人單位和個(gè)人自主選擇方式的資金來(lái)源，以此來(lái)提升整個(gè)社會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買力。另一方面，增加保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給主體，出臺(tái)政策強(qiáng)化市場(chǎng)

12、競(jìng)爭(zhēng)，激發(fā)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)“適銷對(duì)路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品，以滿足人民群眾多層次、全方位和個(gè)性化醫(yī)療保障的需求，同時(shí)使保險(xiǎn)公司能夠通過(guò)這種業(yè)務(wù)的開(kāi)拓獲得預(yù)期的利潤(rùn)，政府最重要的角色應(yīng)該是維持市場(chǎng)交易秩序。此外，完善保險(xiǎn)法，加快修訂健康保險(xiǎn)管理辦法，優(yōu)化保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供更好的法律與政策支持，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)在醫(yī)療保障資源配置中的決定性作用。（二）推進(jìn)綜合健康管理服務(wù)，提倡差異化競(jìng)爭(zhēng)保險(xiǎn)公司通過(guò)投資醫(yī)療護(hù)理、健康保障、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈上的前后端產(chǎn)業(yè)，有效整合資源，形成自身的健康服務(wù)生態(tài)，為用戶提供包括數(shù)據(jù)搜集、數(shù)據(jù)分析、健康管理及評(píng)估反饋在內(nèi)的“閉環(huán)式”健康管理產(chǎn)

13、品。一方面，能有效延展健康保險(xiǎn)的服務(wù)空間，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)重心由“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變。另一方面，也有助于保險(xiǎn)業(yè)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，形成多元盈利模式，塑造競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)4。（三）提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力政府應(yīng)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間相對(duì)應(yīng)的談判機(jī)制與深層次合作機(jī)制，加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策，以提升其經(jīng)濟(jì)能力。保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，加大第三方支付方對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)督和約束力度，減少資源浪費(fèi)，降低服務(wù)費(fèi)用，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。保險(xiǎn)公司要結(jié)合自身的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平和文化素質(zhì)，制定專業(yè)的精算體系、核保核賠體系和準(zhǔn)備金計(jì)算提取制度，預(yù)先做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，防止在定價(jià)與賠付過(guò)

14、程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。要采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院、社區(qū)等服務(wù)提供方的直接供款，降低中間多余的費(fèi)用。另外，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)的前提下，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)吸取國(guó)內(nèi)外各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，摒棄傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額占有率，采取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的綜合醫(yī)療管理式經(jīng)營(yíng)模式，不斷提升商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額。（四）培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平保險(xiǎn)公司要注重培養(yǎng)專業(yè)對(duì)口的優(yōu)秀人才，提升自身業(yè)務(wù)水平的專業(yè)化程度，加大商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新力度與信息化建設(shè)，提高服務(wù)的質(zhì)量，滿足時(shí)代與人群需求。保險(xiǎn)公司要?jiǎng)?chuàng)造條件加入醫(yī)療體制改革的管理工作中，在一定的盈利基礎(chǔ)上，遵循社會(huì)性特點(diǎn)以及自身第三支柱的角色，服務(wù)社會(huì)與大眾。核心技術(shù)與人才是一個(gè)集體的核心與靈魂，決定著集體的走向與發(fā)展。因此，保險(xiǎn)公司要加大技術(shù)創(chuàng)新與專業(yè)人才培養(yǎng)，積極引進(jìn)國(guó)外先