病區(qū)中藥注射劑錯誤原因分析

1、病區(qū)中藥注射劑錯誤原因分析劉莉丁倩（通訊作者）（徐州市中心醫(yī)院藥劑科 江蘇徐州221009）【摘要】目的 通過對中藥注射劑差錯原因的分析，以減少中藥注射劑差錯 的發(fā)生，保障用藥安全。方法 收集2012年5月-2013年2月共44周我院病區(qū) 中藥注射劑差錯次數(shù)。結果 中藥注射劑的差錯和中藥注射劑的品名、包裝、包 裝數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)地相關。結論 減少中藥注射劑的差錯需要中藥注射劑生產(chǎn)廠 家和醫(yī)院共同努力?！娟P鍵詞】中藥注射劑 中藥注射劑差錯 差錯原因【中圖分類號】r288【文獻標識碼】b【文章編號】2095-1752 （2013） 33-0360-02我們通常把中藥注射劑實際數(shù)量和庫存數(shù)量之間的差異

2、稱為中藥注射劑差 錯。引起中藥注射劑差錯的原因有很多。對2012年5月2013年2月我院病區(qū) 中藥注射劑的差錯按照不同的差錯原因進行統(tǒng)計，分析引起中藥注射劑差錯的原 因。希望通過對中藥注射劑差錯原因的分析，以減少中藥注射劑差錯的發(fā)生，提 高藥房精細化管理，保障用藥安全。1資料與方法1.1數(shù)據(jù)的收集從2012年5月2013年2月共44周對我院病區(qū)中藥注射劑采取每周固定時 間盤點，并對每日工作中出現(xiàn)的差錯及時處理糾正記錄，匯總至每周固定盤點數(shù) 據(jù)。1.2方法將中藥注射劑的差錯次數(shù)按照不同的錯誤原因加以統(tǒng)計。差錯分為單品種注 射劑差錯和兩種中藥注射劑相互之間的差錯。單品種注射劑的錯誤分別以內(nèi)包裝 錯

3、誤和中包裝錯誤加以統(tǒng)計。中藥注射劑的包裝分內(nèi)包裝與外包裝，內(nèi)包裝系指 直接與中藥注射劑接觸的包裝（如安咅瓦、注射劑瓶、鋁箔等）。外包裝系指內(nèi)包裝 以外的包裝，按由里向外分為中包裝和大包裝。我們以中藥注射劑的中包裝 數(shù)量作為中藥注射劑的包裝規(guī)格，中包裝數(shù)量為一的記錄為內(nèi)包裝。兩種中藥注 射劑相互之間因為品名、包裝、規(guī)格、產(chǎn)地等原因引起的差錯，按照調(diào)配、退藥、 出入庫三個不同的調(diào)劑工作環(huán)節(jié)加以統(tǒng)計。2中藥注射劑的差錯統(tǒng)計及分析2.1中藥注射劑的包裝規(guī)格和中藥注射劑差錯之間的關系表1包裝規(guī)格藥品品種內(nèi)包裝錯中包裝錯內(nèi)包裝錯誤率中包裝錯誤率總 錯誤率1*15 12 1.03% 0.82%1*10 26

4、 76 3 1.25% 0.19% 1.04%1*12 16 2.50% 2.06%1*2 7 8 19 0.49% 4.68% 1.32%1*3 2 3 40.64% 3.45% 1.20%1*4 2 6 10 1.22% 8.62% 2.74%1*5 22 63 12 1.29% 0.94% 1.17%1*6 16 59 10 1.58% 1.08% 1.48%合計 233 58在表1中，將中藥注射劑按照不同的包裝規(guī)格加以統(tǒng)計。將每種規(guī)格中藥注 射劑的錯誤總量/內(nèi)包裝（中包裝）總錯誤量/每種規(guī)格的品種數(shù)，得出每種中藥 注射劑規(guī)格的錯誤率。從表中可以看出內(nèi)包裝的錯誤率從大到小依次排列為 1*

5、12>l*6 >l*4>l*10>l*5>l*l>l*3&gt；l*2o中包裝的錯誤率從大到小依次排列為l*4>l*2>l*3>l*6&gt；l*5&gt；l*10o 兩種錯誤總和的錯誤率從大到小依次排列為1*4>l*12>l*6>l*2>l*5>l*10由此可以看出，中 藥注射劑中包裝以1*4, 1*12, 1*6包裝時，中藥注射劑的錯誤次數(shù)比較多。中 藥注射劑中包裝以1&q

6、uot;, 1*5, 1*10包裝時，中藥注射劑的錯誤次數(shù)比較少。2.2中藥注射劑的品名包裝產(chǎn)地和中藥注射劑差錯的關系中藥注射劑的品名，包裝，產(chǎn)地以及相同中藥注射劑不同包裝，不同中藥注 射劑相似的包裝等因素會對中藥注射劑的調(diào)配、退藥、出入庫這三個調(diào)劑工作環(huán) 節(jié)造成不同的影響，引起不同的差錯。它們之間的影響見表2。表2錯誤原因 藥品品種 調(diào)配錯誤次數(shù) 退藥錯誤次數(shù)出入庫錯誤次數(shù) 合計 調(diào)配錯誤率退藥錯誤率出入庫錯誤率總錯誤率相同品種產(chǎn)地不同包裝不相似48 70 20 3 93 0.80% 0.23% 0.03% 1.06%相同品種產(chǎn)地相同包裝相似13 28 14 7 49 1.18% 0.59%

7、 0.29% 2.06%藥名相似 19 22 2 24 0.63% 0.06% 0.69%相同產(chǎn)地不同品種包裝相似442 17 0.55% 0.27% 0.14% 0.96%不同品種不同產(chǎn)地包裝相似6 -10 -10 - 0.91% - 0.91%從表2中可以看出，中藥注射劑相互之間的差錯錯誤率最高的是同一廠家生 產(chǎn)的不同規(guī)格的兩種中藥注射劑，在中藥注射劑的品名，包裝，規(guī)格，產(chǎn)地中有 相同相似的地方越多越容易引起藥劑人員的錯誤。比如在調(diào)配的過程中同樣是同 一廠家生產(chǎn)的不同規(guī)格的兩種中藥注射劑，只有不明顯的輕微的標簽顏色差別的 黑龍江珍寶島生產(chǎn)的血塞通200mg和血塞通400mg的錯誤次數(shù)明顯高

8、于有顯著 的標簽顏色差別的上海綠谷生產(chǎn)的丹參多酚100mg和丹參多酚50mgo不同產(chǎn)地 的相同品種的錯誤率也明顯的低于同一廠家生產(chǎn)的不同規(guī)格的兩種中藥注射。在 退藥的環(huán)節(jié)中，不同品種，不同產(chǎn)地，相似包裝的兩種中藥注射劑之所以排列錯 誤率第一是由于在將中藥注射劑歸位時發(fā)生錯誤，比如重慶藥友的炎琥寧80mg 和黑龍江珍寶島的骨肽這兩種中藥注射劑在包裝上除了藥名不同以外，藥 瓶、瓶蓋、標簽顏色大小幾乎一致，特別在有實習人員的情況下，這兩種藥非常 容易發(fā)生混淆，而且非常不容易被發(fā)現(xiàn)。在中藥注射劑的出入庫環(huán)節(jié)中錯誤率排 列第一的是同一廠家生產(chǎn)的不同規(guī)格的兩種中藥注射劑。在同一廠家生產(chǎn)的品種 中，江蘇蘇中

9、生產(chǎn)的生脈在我院只有25ml的規(guī)格，之所以把這個品種列入到這 個范圍內(nèi)是因為雖然我院只有這一個規(guī)格，但是廠家還生產(chǎn)另一種20ml的規(guī)格。 在中藥注射劑的出入庫環(huán)節(jié)中，和25ml的生脈包裝相似的20ml的生脈被錯誤的 當成了 25ml的生脈發(fā)到了庫房。這兩個品種內(nèi)外包裝很相似，我院只有一個品 種沒有可比較性，所以從庫房發(fā)到藥房時也沒有被及時發(fā)現(xiàn)，從藥房發(fā)到病區(qū)后 在護士核對注射劑玻璃瓶外油墨印刷的規(guī)格時才發(fā)現(xiàn)了不同。3結語從以上的分析中可以看岀，中藥注射劑的差錯既與中藥注射劑的品名、包裝、 包裝數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)地等因素相關，也與我們藥房的藥劑人員的責任心有關。表 面看似是各種原因造成品種、數(shù)量上的

10、差錯，實質反應是用藥安全問題；同時因 數(shù)量的差錯，藥劑人員要承擔更多的精神壓力。建議中藥注射劑生產(chǎn)廠家和醫(yī)院 從下面五個環(huán)節(jié)共同努力，以減少中藥注射劑的差錯，保證患者用藥安全，提高 藥房精細化管理水平。(1)藥劑人員要加強責任心，在中藥注射劑的調(diào)劑過程中 嚴格核對制度。一旦發(fā)生差錯事故，應分析原因，建立差錯登記及時告知藥房的 所有工作人員避免類似差錯的發(fā)生。通過對差錯的數(shù)量積累，進行數(shù)據(jù)分析，找 出潛在的危害，積極采取干預措施，有效杜絕差錯的重復發(fā)生；(2)醫(yī)院應 根據(jù)臨床需要盡量不采購同種類或同產(chǎn)家的重復品種；(3)中藥注射劑生產(chǎn)廠家 在中藥注射劑包裝時要嚴格中藥注射劑裝箱檢驗制度以及對同品種不同規(guī)格的 注射劑應從內(nèi)包裝、外包裝等設計方面有較明顯區(qū)分標志，便于藥護人員辨識。(4)中藥注射劑生產(chǎn)廠家在中藥注射劑包裝設計應避免不規(guī)范，使用不方便等 缺點，結合臨床實際特點以更好地為臨床服務3。(5)中藥注射劑包裝規(guī)格應 以方便藥劑人員調(diào)配和減少中藥注射劑數(shù)量差錯為目的。參考文獻李立安，樂