血制品在ICU的應(yīng)用

1、血制品在血制品在ICUICU的應(yīng)用的應(yīng)用輸血的主要目的輸血的主要目的 維持有效的容量負(fù)荷 維護(hù)機(jī)體的凝血功能 維持組織的氧供 補充血液的膠體成分 提高機(jī)體抵抗力 改善循環(huán)輸血的主要適應(yīng)癥輸血的主要適應(yīng)癥 大量失血：治療低血容量休克，維持Hct30%以上 糾正貧血：擇期手術(shù)病人維持Hb 100g/L 凝血異常：根據(jù)原因補充相關(guān)血液成份 補充血漿蛋白及提高機(jī)體抵抗力：抗體、補體衛(wèi)生部輸血指南（衛(wèi)生部輸血指南（2000年）年） 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血手術(shù)及創(chuàng)傷輸血 Hb100g/L，不必輸血； Hb30%血容量，可輸全血。 內(nèi)科輸血內(nèi)科輸血 紅細(xì)胞：慢性貧血及缺氧，Hb60g/L或HCT0.2時可考慮輸注。

2、 全血：急性出血或出現(xiàn)失血性休克并伴有缺氧癥狀， Hb60g/L或HCT100g/L，一般不必輸血； 2. Hb60g/L，才需輸血； 3. Hb60g/L100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能而決定是否輸血。 血液成分變化的程度與保存液種類、保存溫度和保存時間長短有關(guān)。 粒細(xì)胞：全血在4保存1天后，即己喪失功能； 血小板：在全血內(nèi)保存12小時后即喪失大部分活性，保存1天后就喪失全部活性； 凝血因子：在全血內(nèi)保存24小時后，活性下降50%； 因子：保存35天后損失50%； 白蛋白、免疫球蛋白和纖維蛋白原則相對穩(wěn)定； 因此為了補充血小板、粒細(xì)胞或不穩(wěn)定的凝血因子，則以輸用

3、當(dāng)天新鮮全血為合適；為了補充凝血因子，則可使用保存5天以內(nèi)的全血。輸血量與輸注效果的關(guān)系輸血量與輸注效果的關(guān)系 輸注1U紅細(xì)胞使Hb約升高5g/L（體重60kg） 人工分離血小板10U，血小板大約提升3.6萬 輸血注意事項輸血前核對 ，非常重要 輸血的速度 視病人和病情而定 成人：5-10ml/min； 老年或心臟病人：1ml/min； 小兒：10滴/分 大出血病人：速度宜快，根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整各種血液制品輸注時間成分成分開始開始結(jié)束結(jié)束紅細(xì)胞紅細(xì)胞離開冰箱離開冰箱30min以內(nèi)以內(nèi)4h血小板血小板立即立即1h血漿血漿30min4h冷沉淀冷沉淀解凍后快速解凍后快速 30min 全血 成分輸血 自

4、體輸血 全血新鮮全血：在4保存下，5天以內(nèi)的ACD全血或l0天以內(nèi)的CPD全血為新鮮全血庫存全血：也稱庫血，在4保存下，超過5天的ACD全血或超過l0天的CPD全血為庫存全血。14我國血站能夠提供的成分血 一、紅細(xì)胞制品 添加劑紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液、懸浮紅細(xì)胞)； 濃縮紅細(xì)胞； 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法和過濾法制備)； 洗滌紅細(xì)胞； 冰凍紅細(xì)胞； 輻照紅細(xì)胞； 年輕紅細(xì)胞。16添加劑紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證添加劑紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證 用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會在制備時發(fā)生污染； 添加劑中有紅細(xì)胞的營養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑； 有了添加劑，廷長了紅細(xì)胞的壽命； 紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注

5、前要混勻)； 該紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血；17少白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點及適應(yīng)證 用去白膜法制備只能去除70左右的白細(xì)胞； 用過濾器制備法能去除99以上的白細(xì)胞； 該制品主要用于:因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人；需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品。18洗滌紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證洗滌紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證 將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌36次，最后加少量生理鹽水即制成。 該制品通過洗滌已去除98以上的血漿蛋白和80以上的白細(xì)胞。 該制品主要用于: 輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管

6、神經(jīng)性水腫、過敏性休克等； 肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人； 自身免疫性溶血性貧血及PNH病人。 理論上輸3個單位該制品可提升Hb10gL(洗滌損失了部分紅細(xì)胞)。19冰凍紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證冰凍紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證 用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存。 使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油。 去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液。 該制品主要用于:稀有血型病人輸血；自身血長期保存。一般認(rèn)為輸2或3個單位該制品可提升Hb10gL(洗脫甘油時損失紅細(xì)胞較多)。20輻照紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證輻照紅細(xì)胞的特點及適應(yīng)證 用輻照儀以2530Gy劑量的射線輻照血液。 此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而

7、對紅細(xì)胞基本上無損害。該制品主要用于:有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但死亡率很高，無法治療，卻可預(yù)防。輸2個單位該品可提升Hb10gL(輻照不會損失紅細(xì)胞)。 劑量及用法劑量及用法 一位一位606070kg70kg體重的成年人來說，體重的成年人來說，1 1單位單位添加劑紅細(xì)胞通常可提高血紅蛋白添加劑紅細(xì)胞通?？商岣哐t蛋白5g/L5g/L或紅細(xì)胞壓積或紅細(xì)胞壓積0.0150.015。 兒童劑量：增加血紅蛋白兒童劑量：增加血紅蛋白X Xg g/L/L所需要的所需要的血量（血量（mlml）=0.6=0.6X X體重（體重

8、（kgkg）；）； 嬰兒每嬰兒每kgkg體重輸紅細(xì)胞體重輸紅細(xì)胞10ml10ml可使血紅蛋可使血紅蛋白升高約白升高約30g/L30g/L。二、白細(xì)胞制品 濃縮粒細(xì)胞：用于粒細(xì)胞減少癥，效果差。23 手工法制備的濃縮白細(xì)胞所含粒細(xì)胞數(shù)量低，淋巴細(xì)胞數(shù)量較多，不宜應(yīng)用。 單采法獲得的本制品含有粒細(xì)胞1.0109個，還含有數(shù)量不等的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板。適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握，應(yīng)用時要同時具備以下3個或4個條件： 中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5109L； 有明確且較嚴(yán)重的細(xì)菌感染； 強(qiáng)有力的抗生素治療4872小時無效； 骨髓功能估計在短期內(nèi)能夠恢復(fù)。目前有人甚至認(rèn)為濃縮白細(xì)胞無臨床治療價值。三、血小板制品

9、：三、血小板制品： 正常人血小板壽命9.5天，輸注血小板半壽 期約4天。 分類：濃縮血小板（PC）和單采血小板。 PC為1單位全血分離制備，含血小板1.6109/L。 單采血小板含血小板200300 109/L，輸入后可提高血小板1520 109/L。 適應(yīng)證：1. 生成障礙；2. 破壞增多； 3.功能異常；4.稀釋性減少25濃縮血小板的特點 手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板20109個； 機(jī)器單采的血小板我國規(guī)定每單位(l個治療量)含血小板 2.51011。 機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少。 手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細(xì)胞。 新型血細(xì)胞分離

10、機(jī)(Amicus和Trima)可使血小板內(nèi)的白細(xì)胞降至1106以下，不必再過濾。預(yù)防性血小板輸注預(yù)防性血小板輸注多數(shù)人認(rèn)為多數(shù)人認(rèn)為PLT20PLT2010109 9/L/L是預(yù)防性血小板輸注的是預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 血小板20 109/L，有發(fā)熱或感染要輸； 血小板5109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血); 侵入性檢查或腹部手術(shù)應(yīng)將血小板提升至50109/L（骨髓穿刺例外）； 關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼等）應(yīng)將血小板提升至100109/L。四、血漿成分1. 新鮮冰凍血漿： 適應(yīng)于凝血因子缺乏癥、肝臟疾病凝血障礙2.冰凍血漿：（20 以下保存1年） 適應(yīng)于凝血因子缺乏癥、肝臟疾病凝血障

11、礙3.冷沉淀物： 含有因子、vW因子（ 因子相關(guān)抗原稱為vW因子抗原）、纖維蛋白原等，用于治療因子缺乏、血友病甲、纖維蛋白缺乏癥。28新鮮冰凍血漿(FFP)的特點 該制品是取新鮮全血于68小時內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。 這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。 多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。29新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證 單個凝血因子缺乏的補充(無相應(yīng)濃縮劑時)； 肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)； 大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙； 口服抗凝劑過量引起的出血； 抗凝血酶(AT)缺乏的補充； 血栓性血小板減少性紫癜的治療；

12、 血漿置換時的置換液。 為補充凝血因子一般要輸FFP10mlKg。新鮮冰凍血漿(FFP)的注意事項 FFP不宜用于補充血容量和營養(yǎng)； FFP不能在室溫下自然融化，而要在37水浴中融化； 融化后的FFP應(yīng)盡快輸用； 一般認(rèn)為，一般認(rèn)為，F(xiàn)FPFFP的輸注劑量為的輸注劑量為101020mL/kg20mL/kg時，多數(shù)凝血因子水平將上升時，多數(shù)凝血因子水平將上升25255050。凝血因子特點凝血因子特點因子因子半衰期半衰期( (d)d)體內(nèi)止血所需濃體內(nèi)止血所需濃度度(IU/ml)(IU/ml)FFPFFP 所含濃度所含濃度( (I IU/ml)U/ml)4 4儲存的儲存的穩(wěn)定性穩(wěn)定性3 35 50

13、.5(mg/ml)0.5(mg/ml)3 3(mg/ml)(mg/ml)穩(wěn)定穩(wěn)定4 40.400.400.90.9穩(wěn)定穩(wěn)定0.50.51 10.150.150.30.3不穩(wěn)定不穩(wěn)定3 31010h h0.100.100.90.9穩(wěn)定穩(wěn)定6 61212h h0.400.400.80.8不穩(wěn)定不穩(wěn)定1 12 20.400.400.90.9穩(wěn)定穩(wěn)定1 15 50.100.100.90.9穩(wěn)定穩(wěn)定2 20.300.300.90.9穩(wěn)定穩(wěn)定2 24 40.90.9穩(wěn)定穩(wěn)定0.020.020.90.9穩(wěn)定穩(wěn)定32冷沉淀的特點 400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個單位。 該制品含有5種成分：豐富的因

14、子；豐富的纖維蛋白原；血管性血友病因子；纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白)。33冷沉淀的適應(yīng)證 治療兒童和成人(輕型)甲型血友病； 補充纖維蛋白原(每單位冷沉淀含纖維蛋白原200300mg)； 治療血管性血友病(我國少見)； 治療因子缺乏癥(罕見)； 補充纖維結(jié)合蛋白。 冷沉淀的常用劑量為11.5單位10Kg體重l冷沉淀未滅活病毒，不可濫用。五、纖維蛋白原正常人血漿中為24g/L，1.5g/L需補充。適用于纖維蛋白原低下、缺乏者出血，如大量輸血、DIC及產(chǎn)科大出血。首劑為60mg/kg，維持每日20mg/kg。六、血漿蛋白成分1. 白蛋白制劑：用于治療營養(yǎng)不良性水腫、肝硬化、其它原因所致低蛋白血癥2

15、. 免疫球蛋白：用于預(yù)防肝炎等傳染性疾病、低蛋白血癥重度感染3. 濃縮凝血因子：纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等七、造血生物工程制品1. 促紅細(xì)胞生成素(erythopoietin, EPO)2. 血小板生成素(thrombopoietin, TPO)3. 粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF) 血紅蛋白代用品1. 全氟化碳： 全氟碳乳劑是一種具有攜氧功能的人造血 2. 血紅蛋白： 無基質(zhì)血紅蛋白(SFHS)、交聯(lián)血紅蛋白、基因工程重組人體血紅蛋白 血漿代用品1. 右旋糖酐：中分子和低分子2. 羥已基淀粉： 低分子量羥乙基淀粉

16、：706代血漿 中分子量羥乙基淀粉：賀斯或賀亮3. 明膠： 人造膠體溶液，聚明膠肽(菲克雪濃)、琥珀明膠(佳樂施) 應(yīng)用血漿代用品的目的 1. 補充血容量，增加組織灌注 當(dāng)失血量50血容量時，則輸代血漿l/3，全血2/3。 2. 術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血 3. 適當(dāng)?shù)慕档透吣隣顟B(tài)，防止血栓形成 4. 提高膠體滲透壓 血漿代用品的不良反應(yīng) 1. 凝血功能障礙： 右旋糖酐每天用量1.5g/kg，會引起凝血功能障礙，除了降低血小板粘附力以外，還降低因子活性以及血液稀釋所致的凝血因子減少。2. 腎功能損害： 右旋糖酐對腎排泄功能有不利的影響。 3. 過敏性反應(yīng)： 人工膠體液可引起少數(shù)的過敏反應(yīng)，絕大

17、多數(shù)是皮疹，偶有過敏性休克，右旋糖酐發(fā)生率約為0.070.1%，羥乙基淀粉約為0.1，明膠類為0.051.0。 理想的血漿代用品 1. 快速補充血容量，增加組織灌注 2. 在血管內(nèi)有足夠的停留時間 3. 對凝血功能無明顯影響 4. 改善氧供和器官功能 5. 在體內(nèi)容易代謝和排出 6. 無過敏反應(yīng)和組織毒性 7. 穩(wěn)定的理化性質(zhì) 輸血不良反應(yīng)總體發(fā)生率約為20%，其中絕大部分為輕微副反應(yīng)，并不對患者造成長期影響，但嚴(yán)重者可危及生命。 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 溶血反應(yīng)包括延遲性溶血反應(yīng) 細(xì)菌污染 循環(huán)超負(fù)荷 輸血相關(guān)的急性肺損傷 疾病傳播 免疫抑制RH陰性患者 患者如無抗-D,搶救生命,可輸R

18、H陽性血液（紅細(xì)胞,血小板）,配血相合。 患者抗-D抗體陽性，必須輸RH陰性紅細(xì)胞 血漿，冷沉淀可按ABO同型輸注。 大量輸血大量輸血 一次輸血量大于一次輸血量大于2500ml，或，或24小時小時內(nèi)輸血量達(dá)到或超過內(nèi)輸血量達(dá)到或超過5000ml。 低體溫： 輸入大量冷藏血，低溫增加血紅蛋白對氧的親和力，損害血小板功能，凝血功能降低。 電解質(zhì)紊亂： 高血鉀：庫存血紅細(xì)胞破壞，保存21天的庫血，血鉀含量可達(dá)1930mmol/L。 酸堿平衡失調(diào)： 酸中毒：血液保存液是酸性的，加之紅細(xì)胞在保存過程中代謝產(chǎn)物及生成的二氧化碳不能被排清除，所以庫血呈酸性，保存21天的庫血，pH僅為6.9。 堿中毒：枸櫞酸代謝轉(zhuǎn)化為碳酸氫根而呈堿性 代謝性酸堿變化多變，應(yīng)在動脈血氣的指導(dǎo)下，對酸堿平衡進(jìn)