降鈣素原--PCT

1、細菌感染細菌感染/ /膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測的膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測的新指標新指標降鈣素原降鈣素原(Procalcitonin, PCT)(Procalcitonin, PCT)欽州市第一人民醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院 ICU 陶淵卓陶淵卓 2015年年9月月膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的發(fā)生率 膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對人類的影響比較膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對人類的影響比較深遠深遠 重癥膿毒癥每年有重癥膿毒癥每年有660,000660,000到到751,000751,000個病人占總個病人占總?cè)丝诘娜丝诘?.4- 32.4- 3，其中，其中51.1%51.1%的這些病人需要的這些病人需要ICU IC

2、U 治療，并且每年增長率為治療，并且每年增長率為1.5% 1.5% 老年病人的發(fā)生率逐年增加老年病人的發(fā)生率逐年增加, ,從從5.3(655.3(65歲歲) )到到 26.226.2的范圍的范圍(85(85歲歲) ) 11歲的幼兒，發(fā)生率為歲的幼兒，發(fā)生率為5.35.3膿毒癥的死亡率膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病膿毒癥是一種死亡率較高的疾病是非心臟內(nèi)科是非心臟內(nèi)科ICUICU病人死亡的主要原因病人死亡的主要原因 死亡率死亡率:40%- 50%(:40%- 50%(十年來一直未變十年來一直未變) ) Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buis

3、son et al. JAMA 1995; 274: 968 降鈣素原 PCT (Procalcitonin) 1993年，法國學者（M Assicot）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細菌感染和非細菌感染PCT 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 降鈣素原PCT是無激素活性的降鈣素前體 (116 AA;13 KD)，是11號染色體上(11p15.4)降鈣素I基因（CALCI）的表達產(chǎn)物 PCT主要在甲狀腺濾泡旁細胞甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)合成 PCT主要是在細菌毒素和炎性細胞因子的誘導刺激下產(chǎn)生(TNF、IL6和細菌脂多糖是PCT的誘導因子，外周血單核細胞外

4、周血單核細胞/肝臟肝臟可能是敗血癥時PCT的來源) PCT也可來源于肺、小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞肺、小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞 病毒感染或自身免疫病時水平很低 血清PCT水平高低還反映疾病的嚴重狀態(tài),也是判斷預后和評價療效的良好指標PCT來源來源PCT動力學動力學 23h開始增加；68h快速升高；12h48到達峰值；23d 正常 血漿濃度在0.05ng/ml1000ng/ml 半衰期為1520h左右,且不受腎功能影響細菌感染后細菌感染后PCT快速升高快速升高 Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis Brunkhorst F.M et al, Inte

5、ns Care Med 1998,24:888-892PCT的濃度隨感染的擴散的濃度隨感染的擴散和感染嚴重程度的加重而升高和感染嚴重程度的加重而升高膿毒性休克膿毒性休克嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥系統(tǒng)性感染系統(tǒng)性感染(膿毒癥膿毒癥)局部感染局部感染正常值正常值 血漿中的血漿中的PCT非常穩(wěn)定，非常穩(wěn)定，收集標本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12，在4大約下降6 未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少經(jīng)腎臟排出很少，嚴重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 雖然尿液濃度波動范圍較大，但尿液尿液PCT/血漿血漿PCT1 4 因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否

6、細菌感染 PCT清除清除PCT與傳統(tǒng)炎性指標的比較與傳統(tǒng)炎性指標的比較 WBC計數(shù)計數(shù) :不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性 ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標，但無特異性，影響因素多。 CRP是一種急性時相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，血CRP對細菌感染診斷準確性較差。在全身嚴重細菌感染時，血PCT增加較CRP早和快，當感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在沒有全身感染時，CRP是一個重要的觀察指標，而在全身嚴重

7、感染時，PCT為一個敏感性、特異性更高的指標。 IL6：一種前炎癥細胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷感染及判定預后,其他非感染因素也會引起IL6的非特異性升高細菌感染后細菌感染后PCT特異性升高特異性升高 細菌感染與非細菌感細菌感染與非細菌感染的鑒別診斷染的鑒別診斷 薈萃分析：薈萃分析：10篇文獻，篇文獻，905個病人個病人 PCT: 88%敏感性敏感性 81%特異性特異性 CRP: 75%敏感性敏感性 67%特異性特異性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17 PCT的功能 PCT是炎癥標志物之一 可能是一種次級炎癥因子,不直接啟動

8、膿毒反應, 但可放大并加重膿毒血癥病理過程 可能是一個內(nèi)源性非類固醇抗炎物質(zhì),可以抑制炎癥介質(zhì)的合成, 參與機體炎癥反應的調(diào)控 可以抑制環(huán)氧化酶的活性, 從而使人淋巴細胞產(chǎn)生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑, 提示在體內(nèi)PCT可調(diào)節(jié)二十烷類的代謝, 其作用與阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥相似 可加速膿毒癥實驗動物死亡，無膿毒癥者則否引起PCT值上升的因素全身性細菌感染嚴重的組織創(chuàng)傷嚴重休克、SIRS 和MODS升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高PCT的參考值 參考值（ng/ml） 說明PCT0.05正常人（基本沒有細菌感染）

9、0.05PCT 0.5輕度局部細菌感染/細菌感染早期0.5PCT2很大可能為全身細菌感染，或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染。但應排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)。2PCT10全身感染PCT10嚴重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達21ng/ml長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/mlPCT的臨床意義1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預后 PCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克克 膿毒癥：膿毒癥：PCT濃度升高時預后不良濃度升高時預后不良 MODS：PCT濃度持續(xù)升高

10、提示預后不良濃度持續(xù)升高提示預后不良 感染：抗感染治療有效，感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復正常幾天內(nèi)恢復正常(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001隨著患者對抗生素治療隨著患者對抗生素治療的響應，引起了的響應，引起了PCTPCT血血中濃度水平的典型變化中濃度水平的典型變化過程過程2，細菌感染嚴重程度判斷PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。局部細菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細菌感染組通常在0

11、.5ng/mL以上，敗血癥組71.43%的患兒 2 ng/mL）3.鑒別細菌感染與病毒感染 全身性細菌感染與病毒感染的鑒別：后者0.5ng/ml4.鑒別全身性細菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的 腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論評論參考文獻參考文獻侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團軍團菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infec

12、t. 2009肺結(jié)核肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志 2007 念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相關關的的膿毒癥在大多數(shù)膿毒癥在大多數(shù)情況下，情況下，PCTPCT始終在始終在0.05-20.05-2之間之間起伏起伏 曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 會延遲會延遲上升上升 大多數(shù)情況下大多數(shù)情況下,PCT,PCT濃度前期濃度前期在在0.05-20.05-2間起伏，然后會有非常間起伏，然后會有非常明顯的升高，

13、濃度甚至可達幾十明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律2021-11-23革蘭氏陽性菌與陰性菌革蘭氏陽性菌與陰性菌PCTPCT濃度比較濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌厭氧菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌感染是感染是PCTPCT值升值升高是最高的，平均高是最高的，平均2525；其次是其次是革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌，平均，平均15.915.9；然后是然后是厭氧菌厭氧菌，平均，平均1010。可能是因為革蘭氏陰性菌無論可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都

14、是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導致二次刺激導致PCTPCT濃度較高。濃度較高。 目前國外普遍認為：目前國外普遍認為：PCTPCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如力，但是可供臨床參考！比如PCT30PCT30或或4040，或者更高，臨床在經(jīng)驗性，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。 嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果呈快速下降趨勢，預示著成功的

15、治療效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）腹膜炎患者，差的預后效果腹膜炎患者，差的預后效果持續(xù)升高的持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預后水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）參考值（參考值（ng/ml）細菌感染細菌感染使用抗生素使用抗生素0.05正常人強烈禁止，復查PCT0.1不是0.10.25可能不是不應使用, 復查PCT0.250.5可能有輕度/局部/細菌感染早期建議使用0.52很大可能為全身細菌感染（膿毒癥），但應排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染強烈推薦使用210嚴重膿毒癥（全身感染）10膿毒性休克15易有MODS,死亡率高8，指導抗生素使用 9.判斷抗生素的療效 使用抗生素3天，復查PCT PCT值下降：抗生素有