危重患者血流動力監(jiān)測和管理

1、危重患者血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測的指標(biāo)血流動力學(xué)監(jiān)測的指標(biāo)血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測的目的血流動力學(xué)監(jiān)測的目的維持滿意的血流動力學(xué)狀態(tài)，保證全身臟維持滿意的血流動力學(xué)狀態(tài)，保證全身臟器的充分灌注和供氧，有助于疾病的順利器的充分灌注和供氧，有助于疾病的順利恢復(fù)恢復(fù)即便是暫時(shí)性的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，也可即便是暫時(shí)性的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，也可能引起其他器官功能障礙，導(dǎo)致潛在的致能引起其他器官功能障礙，導(dǎo)致潛在的致命性并發(fā)癥命性并發(fā)癥血流動力學(xué)監(jiān)測的基本原則血流動力學(xué)監(jiān)測的基本原則使心排指數(shù)大于使心排指數(shù)大于2.2Lminm2保持理想的混合靜脈血氧飽和度保持理想的混合靜脈血氧飽

2、和度同時(shí)保持理想的氧供需比例同時(shí)保持理想的氧供需比例血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量心排血量前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力組織氧供和氧耗組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧與耗氧的比例血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量心排血量前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力組織氧供和氧耗組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧與耗氧的比例心排血量心排血量心排血量取決于每搏輸出量和心率心排血量取決于每搏輸出量和心率 心排血量心排血量=每搏輸出量每搏輸出量心率心率每搏輸出量每搏輸出量=LVEDVLVESV 前負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)荷 心肌收縮力心肌收

3、縮力 心排血量心排血量前負(fù)荷前負(fù)荷前負(fù)荷是指前負(fù)荷是指左左心心室舒張末期容積室舒張末期容積、或、或舒張末期心舒張末期心肌纖維長度肌纖維長度評估左室前負(fù)荷常用的方法：超聲心動圖，或肺評估左室前負(fù)荷常用的方法：超聲心動圖，或肺毛細(xì)血管楔壓毛細(xì)血管楔壓(PCWP)PCWP通過通過Swan-Ganz導(dǎo)管測量導(dǎo)管測量心排血量心排血量高血壓病或主動脈瓣狹窄可導(dǎo)致心肌肥厚和僵高血壓病或主動脈瓣狹窄可導(dǎo)致心肌肥厚和僵硬，這類患者術(shù)后為了保持充分的心室充盈，硬，這類患者術(shù)后為了保持充分的心室充盈，需要較高的充盈壓力需要較高的充盈壓力擴(kuò)張的、容量負(fù)荷過重的心臟順應(yīng)性高，較低擴(kuò)張的、容量負(fù)荷過重的心臟順應(yīng)性高，較低

4、的壓力即可使的壓力即可使LVEDV保持較高水平保持較高水平用中心靜脈壓用中心靜脈壓(CVP)評估前負(fù)荷：對心臟能正常評估前負(fù)荷：對心臟能正?；颊撸茌^好估計(jì)左心充盈壓；對于有病變的患者，能較好估計(jì)左心充盈壓；對于有病變的心臟，使用這種方法評估前負(fù)荷則不夠精確心臟，使用這種方法評估前負(fù)荷則不夠精確1 Stewart RD, Psyhojos T, Lahey SJ, Levitsky S, Campos CT. Central venous catheter use in low-risk coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998

5、 ;66:1306 11.2 Schwann TA, Zacharias A, Riordan C J, Durham S J, Engoren M, Habib RH. Safe, highly selective use of pulmonary artery catheters in coronary artery bypass grafting: an objective patient selection method. Ann Thorac Surg 2002 ;73:1394 1402.心排血量心排血量后負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷是指心臟收縮期左室壁的張力，它取決于后負(fù)荷是指心臟收縮期左室

6、壁的張力，它取決于體循環(huán)壓力（體循環(huán)壓力（BP）和體循環(huán)阻力）和體循環(huán)阻力(SVR)，心臟在，心臟在等容收縮期后必須克服等容收縮期后必須克服BP和和SVR才能射血才能射血SVR可以通過可以通過SwanGanz導(dǎo)管測量數(shù)據(jù)而計(jì)算出導(dǎo)管測量數(shù)據(jù)而計(jì)算出來，使用血管擴(kuò)張劑可降低來，使用血管擴(kuò)張劑可降低SVR，增加搏出量，增加搏出量，通常需要同時(shí)補(bǔ)充容量和使用正性肌力藥物通常需要同時(shí)補(bǔ)充容量和使用正性肌力藥物心排血量心排血量心肌收縮力心肌收縮力心肌收縮力是在前后負(fù)荷一定的情況下心肌內(nèi)在心肌收縮力是在前后負(fù)荷一定的情況下心肌內(nèi)在的收縮力量的收縮力量增加前負(fù)荷、降低后負(fù)荷或使用正性肌力藥物都增加前負(fù)荷、降

7、低后負(fù)荷或使用正性肌力藥物都可增加心肌收縮力可增加心肌收縮力通常用心室射血分?jǐn)?shù)（通常用心室射血分?jǐn)?shù)（EF）來評估心肌收縮力，）來評估心肌收縮力，常用測定方法：經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟多普勒，經(jīng)胸常用測定方法：經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟多普勒，經(jīng)胸生理阻抗和脈搏波形分析等生理阻抗和脈搏波形分析等心排血量心排血量心排血量取決于每搏輸出量和心率心排血量取決于每搏輸出量和心率 心排血量心排血量=每搏輸出量每搏輸出量心率心率心心 率率心臟的速率（心臟的速率（HRHR）：）： 成成 人：人： 60-100 bpm60-100 bpm 兒兒 童：童： 80-140 bpm80-140 bpm 嬰幼兒：嬰幼兒： 100-160

8、 bpm100-160 bpm心心 率率心率增快的原因心率增快的原因：血容量不足血容量不足疼痛、躁動、焦慮疼痛、躁動、焦慮低心排綜合癥低心排綜合癥藥物影響藥物影響缺氧缺氧體溫增高體溫增高胃腸脹氣和尿潴留胃腸脹氣和尿潴留心心 率率心率減慢的原因心率減慢的原因：房室傳導(dǎo)阻滯（原發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷）房室傳導(dǎo)阻滯（原發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷） 藥物作用（洋地黃類藥物、抗心律失常藥等）藥物作用（洋地黃類藥物、抗心律失常藥等）缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮心心 律律心臟的正常節(jié)律：心臟的正常節(jié)律：竇性節(jié)律竇性節(jié)律常見心律失常常見心律失常：房早、房撲、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上房早、房撲、房顫、房室

9、傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動過速性心動過速室性早搏室性早搏陣發(fā)性室性心動過速、室撲、室顫陣發(fā)性室性心動過速、室撲、室顫 心心 律律心臟的正常節(jié)律：心臟的正常節(jié)律：竇性節(jié)律竇性節(jié)律常見心律失常常見心律失常：房早、房撲、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上房早、房撲、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動過速性心動過速室性早搏室性早搏陣發(fā)性室性心動過速、室撲、室顫陣發(fā)性室性心動過速、室撲、室顫 心心 律律引起心律失常的原因引起心律失常的原因：心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧高鉀、低鉀血癥高鉀、低鉀血癥心臟手術(shù)的創(chuàng)傷心臟手術(shù)的創(chuàng)傷藥物影響藥物影響 血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量心排血量前負(fù)荷前負(fù)

10、荷后負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力組織氧供和氧耗組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧與耗氧的比例組織氧組織氧供供氧向組織轉(zhuǎn)運(yùn)的過程必須依靠血流動力學(xué)氧向組織轉(zhuǎn)運(yùn)的過程必須依靠血流動力學(xué)的支持的支持氧轉(zhuǎn)運(yùn)量取決于心排血量、血紅蛋白氧轉(zhuǎn)運(yùn)量取決于心排血量、血紅蛋白(Hb)水平和水平和動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度(SaO2) ： 氧轉(zhuǎn)運(yùn)量氧轉(zhuǎn)運(yùn)量=CO (Hb SaO2)1.39+PaO20.0031 1.39代表每克血紅蛋白攜氧代表每克血紅蛋白攜氧1.39ml 0.0031代表氧溶解系數(shù)代表氧溶解系數(shù)組織氧供組織氧供轉(zhuǎn)運(yùn)至組織的氧大部分與血紅蛋白結(jié)合，而不是轉(zhuǎn)運(yùn)至組織的氧大部分與血紅蛋白結(jié)合

11、，而不是溶解狀態(tài)，因此，術(shù)后氧轉(zhuǎn)運(yùn)降低的一個(gè)主要原溶解狀態(tài)，因此，術(shù)后氧轉(zhuǎn)運(yùn)降低的一個(gè)主要原因是血細(xì)胞比容下降因是血細(xì)胞比容下降Hb每升高每升高10gL可使血氧含量增加可使血氧含量增加1.39，而動脈，而動脈氧分壓增加氧分壓增加100mmHg只能增加氧含量只能增加氧含量0.3氧飽和度必須維持在接近氧飽和度必須維持在接近100，并維持理想的心，并維持理想的心排血量，才能達(dá)到滿意的供氧排血量，才能達(dá)到滿意的供氧一旦動脈氧飽和度在一旦動脈氧飽和度在95-100，提高氧流量和，提高氧流量和動脈血氧分壓沒有更大的益處動脈血氧分壓沒有更大的益處組織氧耗組織氧耗混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度(SvO2

12、)混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度(SvO2) 反映組織的灌注和氧反映組織的灌注和氧合程度合程度從從Swan-Ganz導(dǎo)管的肺動脈開口抽取血液標(biāo)本導(dǎo)管的肺動脈開口抽取血液標(biāo)本SvO2出現(xiàn)出現(xiàn)10的改變而血流動力學(xué)可不發(fā)生變化的改變而血流動力學(xué)可不發(fā)生變化，結(jié)合其他指標(biāo)，綜合分析，結(jié)合其他指標(biāo)，綜合分析SvO2的變化趨勢可以的變化趨勢可以對心功能狀況和組織供氧做出估價(jià)對心功能狀況和組織供氧做出估價(jià)組織氧耗組織氧耗SvO2下降通常反映組織氧供減少、或氧利下降通常反映組織氧供減少、或氧利用增加，提示心排血量降低用增加，提示心排血量降低同時(shí)須注意，其他影響氧供需指標(biāo)的持續(xù)同時(shí)須注意，其他影響氧供需

13、指標(biāo)的持續(xù)性變化也可能影響性變化也可能影響SvO2，包括：寒戰(zhàn)、發(fā)，包括：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、貧血、氧流量改變和肺泡氧交換的效熱、貧血、氧流量改變和肺泡氧交換的效率等率等組織氧耗組織氧耗SvO2正常值正常值 68%77%SvO2 68% 心排出量減少或氧耗量增加心排出量減少或氧耗量增加SvO2 60% 開始失代償開始失代償SvO2 50% 出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒SvO2 40% 機(jī)體代償能力已到達(dá)極限機(jī)體代償能力已到達(dá)極限SvO2 30% 提示患者瀕臨死亡提示患者瀕臨死亡血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查 心排血量測定心排血量測定 右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查S

14、wan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查氣囊漂浮導(dǎo)管類型：氣囊漂浮導(dǎo)管類型：雙腔氣囊漂浮導(dǎo)管雙腔氣囊漂浮導(dǎo)管Swan-GanzSwan-Ganz三腔漂浮導(dǎo)管三腔漂浮導(dǎo)管 Swan-GanzSwan-Ganz四腔熱稀釋漂浮導(dǎo)管四腔熱稀釋漂浮導(dǎo)管 五腔熱稀釋漂浮導(dǎo)管五腔熱稀釋漂浮導(dǎo)管右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查目的：目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的血流動力學(xué)改變及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的血流動力學(xué)改變判斷某些心衰、休克或嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂病人判斷某些心衰、休克或嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂病人的病因的病因?qū)π墓δ懿蝗∪瞬∏榈脑\斷、治療及療效進(jìn)行對心功能不全病人病情的診斷、治療及療效進(jìn)行判斷判斷高危病人術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測和處理高

15、危病人術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測和處理心臟移植和心肺聯(lián)合移植病人的術(shù)前評估心臟移植和心肺聯(lián)合移植病人的術(shù)前評估對一些藥物和其它治療措施進(jìn)行療效觀察對一些藥物和其它治療措施進(jìn)行療效觀察 右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷合并多臟器功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷合并多臟器功能衰竭急性心肌梗死繼發(fā)心源性休克急性心肌梗死繼發(fā)心源性休克肺心病患者呼吸功能衰竭等肺心病患者呼吸功能衰竭等右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查監(jiān)測儀器：監(jiān)測儀器：心電血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀心電血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀壓力傳感器及其配件壓力傳感器及其配件心排血量測量儀心排血量測量儀 右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：操作間消毒，紫外線照射操作間消毒，紫外線

16、照射30min30min靜脈穿刺包、利多卡因、肝素沖洗液、無菌手套及靜脈穿刺包、利多卡因、肝素沖洗液、無菌手套及口罩帽子等口罩帽子等氣囊漂浮導(dǎo)管的準(zhǔn)備氣囊漂浮導(dǎo)管的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 多取頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈或股靜脈多取頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺穿刺心電及血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)調(diào)試，固定壓力轉(zhuǎn)換器心電及血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)調(diào)試，固定壓力轉(zhuǎn)換器使之與患者心臟中軸線水平同高，然后校正零點(diǎn)使之與患者心臟中軸線水平同高，然后校正零點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查手術(shù)方法：手術(shù)方法：在常規(guī)無菌操作及局麻下，穿刺建立中心靜脈通路，置入在常規(guī)無菌操作及局麻下，穿刺建立中心靜脈通路，置入導(dǎo)絲和鞘管導(dǎo)絲和鞘管拔

17、出導(dǎo)絲后，將已準(zhǔn)備好的導(dǎo)管插入靜脈內(nèi)，向近端緩緩拔出導(dǎo)絲后，將已準(zhǔn)備好的導(dǎo)管插入靜脈內(nèi)，向近端緩緩?fù)七M(jìn)至推進(jìn)至20cm20cm時(shí)，即將端孔管與壓力轉(zhuǎn)換器相連接進(jìn)行壓力時(shí)，即將端孔管與壓力轉(zhuǎn)換器相連接進(jìn)行壓力監(jiān)測，并同時(shí)向氣囊內(nèi)注入監(jiān)測，并同時(shí)向氣囊內(nèi)注入COCO2 2氣體氣體1.5ml1.5ml然后在壓力監(jiān)護(hù)下繼續(xù)緩緩插入導(dǎo)管，由于氣囊的漂浮作然后在壓力監(jiān)護(hù)下繼續(xù)緩緩插入導(dǎo)管，由于氣囊的漂浮作用，使導(dǎo)管順血流向前推進(jìn)，依次可監(jiān)測右房壓、右室壓、用，使導(dǎo)管順血流向前推進(jìn)，依次可監(jiān)測右房壓、右室壓、肺動脈壓及肺動脈楔壓等圖形肺動脈壓及肺動脈楔壓等圖形然后抽空氣囊氣體，觀察此時(shí)壓力是否為肺動脈壓圖形

18、，然后抽空氣囊氣體，觀察此時(shí)壓力是否為肺動脈壓圖形，反復(fù)試驗(yàn)數(shù)次，證明導(dǎo)管位置妥當(dāng)后即固定導(dǎo)管反復(fù)試驗(yàn)數(shù)次，證明導(dǎo)管位置妥當(dāng)后即固定導(dǎo)管右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管測壓：右心導(dǎo)管測壓：右室壓（右室壓（RVPRVP） 202030/030/06 6mmHgmmHg肺動脈壓（肺動脈壓（PAPPAP）202030/630/61212 mmHgmmHg脈動脈楔壓（脈動脈楔壓（PAWPPAWP） 5 51515mmHgmmHg右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查需要監(jiān)測需要監(jiān)測PAWPPAWP的患者主要有：的患者主要有：低血容量休克患者應(yīng)用擴(kuò)容治療時(shí)監(jiān)測低血容量休克患者應(yīng)用擴(kuò)容治療時(shí)監(jiān)測

19、PAWPPAWP可準(zhǔn)確估計(jì)可準(zhǔn)確估計(jì)前負(fù)荷，及時(shí)補(bǔ)充血容量前負(fù)荷，及時(shí)補(bǔ)充血容量實(shí)施各類大手術(shù)和一些高?；颊?，可預(yù)防和減少循環(huán)衰實(shí)施各類大手術(shù)和一些高危患者，可預(yù)防和減少循環(huán)衰竭的發(fā)病率和死亡率竭的發(fā)病率和死亡率ARDSARDS并發(fā)左心功能衰竭時(shí)并發(fā)左心功能衰竭時(shí)對循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)用正性增強(qiáng)心肌收縮力藥物和擴(kuò)血管對循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)用正性增強(qiáng)心肌收縮力藥物和擴(kuò)血管藥物治療的患者，通過監(jiān)測藥物治療的患者，通過監(jiān)測PAWPPAWP可指導(dǎo)治療，觀察療效可指導(dǎo)治療，觀察療效對急性心?；颊?，根據(jù)對急性心?；颊?，根據(jù)PAWPPAWP、CICI以及超聲多普勒等檢查以及超聲多普勒等檢查可綜合判斷心臟功能，評估近期和

20、遠(yuǎn)期預(yù)后可綜合判斷心臟功能，評估近期和遠(yuǎn)期預(yù)后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫區(qū)別心源性和非心源性肺水腫 右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查PAWPPAWP升高的結(jié)果升高的結(jié)果：18mmHg 18mmHg 很少發(fā)生肺充血很少發(fā)生肺充血20mmHg 20mmHg 開始出現(xiàn)肺充血開始出現(xiàn)肺充血212125mmHg 25mmHg 輕至中度肺充血輕至中度肺充血262630mmHg 30mmHg 中至重度肺充血中至重度肺充血30mmHg 30mmHg 急性肺水腫急性肺水腫右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查的緊忌征：右心導(dǎo)管檢查的緊忌征：三尖瓣或肺動脈瓣狹窄三尖瓣或肺動脈瓣狹窄三尖瓣或肺動脈瓣為機(jī)械瓣或存在感染性心內(nèi)膜

21、三尖瓣或肺動脈瓣為機(jī)械瓣或存在感染性心內(nèi)膜炎炎 右心房或右心室內(nèi)有血栓或腫塊右心房或右心室內(nèi)有血栓或腫塊有右室流出道狹窄的先天性心臟病有右室流出道狹窄的先天性心臟病有嚴(yán)重心律紊亂的患者有嚴(yán)重心律紊亂的患者有出血性疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙有出血性疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙 右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查漂浮導(dǎo)管檢查過程中的并發(fā)癥：漂浮導(dǎo)管檢查過程中的并發(fā)癥：氣囊破裂氣囊破裂導(dǎo)管扭曲、打結(jié)和折斷導(dǎo)管扭曲、打結(jié)和折斷導(dǎo)管脫落和移位導(dǎo)管脫落和移位靜脈損傷靜脈損傷心律失常心律失常肺動脈破裂致肺出血肺動脈破裂致肺出血血栓形成致肺梗塞血栓形成致肺梗塞感染：靜脈炎、心內(nèi)膜炎感染：靜脈炎、心內(nèi)膜炎右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查影

22、響血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的因素：影響血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的因素：壓力傳感器的位置（參考零點(diǎn)）壓力傳感器的位置（參考零點(diǎn)）導(dǎo)管端與左房水平相應(yīng)的位置導(dǎo)管端與左房水平相應(yīng)的位置氣囊問題氣囊問題呼吸對肺動脈壓的影響呼吸對肺動脈壓的影響呼吸機(jī)對血流動力學(xué)監(jiān)測值的影響呼吸機(jī)對血流動力學(xué)監(jiān)測值的影響測壓管路通暢與否測壓管路通暢與否血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查 心排血量測定心排血量測定 心排血量測定心排血量測定每搏輸出量（每搏輸出量（SV） 是心室每次搏動輸出的血量，成人一般在是心室每次搏動輸出的血量，成人一般在606080ml80ml，平均，平均70ml70ml心排血

23、量（心排血量（CO） 是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的量，是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的量，正常值為正常值為4 48L/min8L/min心排指數(shù)（心排指數(shù)（CI） 是指每平方米體表面積的排血量，正常值為是指每平方米體表面積的排血量，正常值為2.52.54.0L/min4.0L/minm m2 2心排血量測定心排血量測定心排血量的測定方法心排血量的測定方法：有創(chuàng)性心排血量測定法有創(chuàng)性心排血量測定法 容量置換測定法（容量置換測定法（FickFick氏法），染料稀釋法，溫氏法），染料稀釋法，溫度稀釋法，連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定，連續(xù)動度稀釋法，連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定，連續(xù)動脈波形分析測

24、脈波形分析測COCO（PiCCOPiCCO）無創(chuàng)性心排血量測定法無創(chuàng)性心排血量測定法 心阻抗血流圖（心阻抗血流圖（ICGICG），放射性核素），放射性核素COCO測定，超測定，超聲多普勒聲多普勒COCO測定測定 心排血量測定心排血量測定-溫度稀釋法溫度稀釋法心排血量測定心排血量測定連續(xù)連續(xù)溫度稀釋法溫度稀釋法心排血量測定心排血量測定根據(jù)導(dǎo)管的型號，所用液體種類、溫度和容量設(shè)定計(jì)算常數(shù)根據(jù)導(dǎo)管的型號，所用液體種類、溫度和容量設(shè)定計(jì)算常數(shù)如果使用大瓶抽取冰水法，應(yīng)將溫度探頭與注射液體一起放如果使用大瓶抽取冰水法，應(yīng)將溫度探頭與注射液體一起放入同一冰浴桶中，使其溫度達(dá)到一致入同一冰浴桶中，使其溫度達(dá)

25、到一致測定前，應(yīng)使監(jiān)護(hù)儀上顯示的注射液溫度保持穩(wěn)定，且測定前，應(yīng)使監(jiān)護(hù)儀上顯示的注射液溫度保持穩(wěn)定，且44在注射前，應(yīng)使注射液在室溫下停留的時(shí)間最短在注射前，應(yīng)使注射液在室溫下停留的時(shí)間最短在啟動測量程序后，需用力推注冰注射液，在盡量短的時(shí)間在啟動測量程序后，需用力推注冰注射液，在盡量短的時(shí)間內(nèi)推注完畢內(nèi)推注完畢一般需測量一般需測量4 45 5次，并取次，并取3 3次比較接近的測量值的平均值，如次比較接近的測量值的平均值，如測量值差異較大，則應(yīng)追加測量測量值差異較大，則應(yīng)追加測量操縱儀器者與推注測量液者應(yīng)配合默契，按下測定指令后應(yīng)操縱儀器者與推注測量液者應(yīng)配合默契，按下測定指令后應(yīng)盡快注入液體

26、盡快注入液體 心排血量測定心排血量測定測定心排指數(shù)的臨床意義：測定心排指數(shù)的臨床意義： CI在在2.32.32.5 L/min2.5 L/minm m2 2時(shí)，表示心排量輕度減時(shí)，表示心排量輕度減少，病人可以沒有低灌注臨床表現(xiàn)，且血壓正常少，病人可以沒有低灌注臨床表現(xiàn)，且血壓正常CI為為1.81.82.2L/min2.2L/minm m2 2時(shí)，表示心排量顯著減時(shí)，表示心排量顯著減少，表現(xiàn)為組織的低灌注狀態(tài)，可以出現(xiàn)或不出少，表現(xiàn)為組織的低灌注狀態(tài)，可以出現(xiàn)或不出現(xiàn)低血壓現(xiàn)低血壓CI1.8 L/min1.8 L/minm m2 2時(shí)，表示心排量極度減少，時(shí)，表示心排量極度減少，患者多出現(xiàn)心源性

27、休克患者多出現(xiàn)心源性休克血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量心排血量前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力組織氧供和氧耗組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧與耗氧的比例心肌需氧心肌需氧(MvO2)受到各種因素的影響，這受到各種因素的影響，這些因素與影響心排血量的因素相似些因素與影響心排血量的因素相似(前負(fù)荷前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率和心肌收縮力、后負(fù)荷、心率和心肌收縮力)降低后負(fù)荷可增加心排血量，同時(shí)心肌耗降低后負(fù)荷可增加心排血量，同時(shí)心肌耗氧下降，而其他幾個(gè)因素的增加所致心排氧下降，而其他幾個(gè)因素的增加所致心排血量增加是以心肌耗氧增加

28、為代價(jià)的血量增加是以心肌耗氧增加為代價(jià)的缺血性心臟病患者術(shù)前處理的主要目標(biāo)就缺血性心臟病患者術(shù)前處理的主要目標(biāo)就是減少心臟耗氧是減少心臟耗氧心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧取決于冠狀動脈血流、舒張期時(shí)限、冠心肌供氧取決于冠狀動脈血流、舒張期時(shí)限、冠狀動脈灌注壓力、血紅蛋白水平和動脈氧飽和度狀動脈灌注壓力、血紅蛋白水平和動脈氧飽和度冠心病患者，如果已經(jīng)完全再血管化，術(shù)后處理冠心病患者，如果已經(jīng)完全再血管化，術(shù)后處理主要是增加患者心肌供氧，并減少耗氧主要是增加患者心肌供氧，并減少耗氧心率保持在心率保持在80次次/分以下，應(yīng)當(dāng)避免顯著的心動過速和心分以下，應(yīng)當(dāng)避免顯著的心動過速和心律

29、失常律失常保持足夠的灌注壓力保持足夠的灌注壓力(平均動脈壓平均動脈壓8090mmHg)，注意避，注意避免低血壓和高血壓免低血壓和高血壓通過避免過多的容量負(fù)荷、降低外周血管阻力和使用正性通過避免過多的容量負(fù)荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力藥物改善心肌收縮力，以盡量減少心室膨脹和降低室肌力藥物改善心肌收縮力，以盡量減少心室膨脹和降低室壁張力壁張力動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測 有創(chuàng)血壓監(jiān)測能夠提供連續(xù)、準(zhǔn)確、有創(chuàng)血壓監(jiān)測能夠提供連續(xù)、準(zhǔn)確、可靠的動脈血壓數(shù)據(jù)可靠的動脈血壓數(shù)據(jù)動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證：有創(chuàng)血壓監(jiān)

30、測的適應(yīng)證： 嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭各類休克（失血性、心源性和感染性）各類休克（失血性、心源性和感染性）心臟大血管手術(shù)（體外循環(huán)手術(shù)）心臟大血管手術(shù)（體外循環(huán)手術(shù)）手術(shù)中可能有大出血的病人手術(shù)中可能有大出血的病人低溫麻醉和需要控制性降壓的手術(shù)低溫麻醉和需要控制性降壓的手術(shù)術(shù)前有嚴(yán)重高血壓的病人術(shù)前有嚴(yán)重高血壓的病人急性呼吸功能衰竭需經(jīng)常作血?dú)夥治龅牟∪思毙院粑δ芩ソ咝杞?jīng)常作血?dú)夥治龅牟∪诵募」Ｈ托牧λソ邠尵葧r(shí)心肌梗塞和心力衰竭搶救時(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù) 動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測動脈穿刺部位：動脈穿刺部位： 橈動脈橈動脈肱動脈肱動脈股動脈股動脈足背動脈足背動

31、脈腋動脈腋動脈動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測工具：工具： 穿刺針穿刺針 聚四氟乙烯套管針，成人聚四氟乙烯套管針，成人 20G20G，兒童，兒童 22G 22G 延長連接管延長連接管三通開關(guān)三通開關(guān)壓力換能器壓力換能器監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀沖洗液沖洗液 每毫升含每毫升含2 2 4 4單位肝素的生理鹽水單位肝素的生理鹽水動脈壓力測定動脈壓力測定有創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測動脈血壓的參考值范圍：動脈血壓的參考值范圍： 新生兒新生兒 707080/4080/4050mmHg50mmHg1010歲歲 110/60110/6080mmHg80mmHg10104040歲歲 140/70140/7080mmHg80mmHg4040歲以上