20XX兒童腎病藥學(xué)服務(wù)實踐范文

1、20XX兒童腎病藥學(xué)服務(wù)實踐范文小兒腎病綜合征(nephroticsyndrome , NS)是一組由多 種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白 質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。它的臨床癥狀主要表現(xiàn)為大量 蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫1。兒童NS發(fā)病率為2/1萬7/1萬，患病率為16/1萬2。NS患兒極 易并發(fā)各種感染，特別是呼吸道感染多見，所以此類患者常 用藥復(fù)雜。為提高患者治愈率，改善患者預(yù)后，有必要對此 類患者實施藥學(xué)服務(wù)。我們以1例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的藥學(xué)服務(wù)實踐為例，介紹我院臨床藥師工作的方 法。1臨床資料患兒，女，3歲，體重18kg。20XX年5月1

2、1日出現(xiàn)陣 發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，伴發(fā)熱，于20XX年5月12日入住我院兒科。入院查體：T37.5 C, R28次/min , P1次/min , BP85/5mmHg雙眼瞼、會陰部、雙下肢明顯水腫，雙肺呼吸 音粗，可聞及細濕啰音。實驗室及輔助檢查：血 WBC11.89X19/L , NEUT6.6% 血小板計數(shù) 428. X 19/L , CRP5.1mg/L,血 沉65mm/h總蛋白 34.8g/L，白蛋白11.76g/L，甘油三酯 3.29mmol/L，總膽固醇17.57mmol/L , HDL-C2.48mmol/L ,LDL-C8.13mmol/L ,血肌酐 37.卩 mol/L

3、,血清尿素 3.mmol/L;尿常規(guī)：尿蛋白 +,尿潛血（BLD）:+;ALT11.u/L, AST24.U/L;胸片提示雙肺支氣管炎并少許肺炎。 患兒既往（29年）被確診 為“腎病綜合征”，一直服用激素治療，此次入院前1周在口服潑尼松12.5mg/次，隔日1次，每周減量2.5mg的過程 中出現(xiàn)全身水腫，患兒無藥物食物過敏史。入院診斷：腎病綜合征（復(fù)發(fā)）、急性支氣管肺炎。2藥學(xué)服務(wù)計劃臨床藥師明確患兒的入院診斷及用藥史后，確定患兒目前主要治療涉及抗感染、NS綜合治療及營養(yǎng)支持等。 藥學(xué)服 務(wù)圍繞以上方面開展。2.1抗感染治療根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，確定抗感染治療方案。治療目標(biāo)：體溫正

4、常，肺部感染體征消失，血常規(guī)結(jié)果正常。2.2NS綜合治療根據(jù)NS的一般治療原則1可選用激素、 降血脂藥、抗凝等治療。治療目標(biāo) ：尿蛋白正常，血脂正常， 水腫消失。2.3營養(yǎng)支持指導(dǎo)患兒進食優(yōu)質(zhì)蛋白，限制水、鈉及含 膽固醇、脂肪的食物攝入，并適當(dāng)補充維生素及微量元素。2.4藥物治療中可能出現(xiàn)的問題兒童是一個特殊群體，其身 體各個系統(tǒng)正處在發(fā)育期，使用抗菌藥物比成年人更易產(chǎn)生 肝、腎毒性，監(jiān)測肝、腎功能比較重要，NS疾病用藥較復(fù)雜， 藥物之間可能會發(fā)生相互作用，激素等藥物也可能發(fā)生不良反應(yīng)。3藥學(xué)服務(wù)過程3.1第1天臨床藥師與醫(yī)師參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，考慮患兒的肝、腎功能及細菌耐藥狀況

5、，經(jīng)驗性的選用 有耐酶作用的美洛西林/舒巴坦.9375g，每12h1次靜脈滴注， 同時予布洛芬混懸液、 肝素鈉、低分子右旋糖酐和呋塞米（速 尿）等治療。藥師提醒：使用抗菌藥物前需留取痰標(biāo)本進行細 菌培養(yǎng)和藥敏試驗，美洛西林 /舒巴坦屬于青霉素類抗菌藥， 使用前須進行青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗，陰性反應(yīng)者可用，本 類藥物的排泄途徑經(jīng)腎小球過濾及腎小管分泌，因此，對于 腎功能不良的患兒需注意劑量調(diào)整。藥師同時教育患兒家長 給予布洛芬混懸液口服之前，需要搖勻，以使劑量準確，必 要時68h重復(fù)使用，每24h不超過4次，患兒家長表示明 白。許多因素可以導(dǎo)致 NS高凝狀態(tài)，包括V因子、忸因子 和纖維蛋白原的增加

6、，抗凝血因子如抗凝血酶川的減少均可 促使高凝狀態(tài)的發(fā)生。肝素主要通過激活凝血酶川活性起抗 凝作用，并可減少 NS患者的尿蛋白排出。靜脈滴注低分子 右旋糖酐是因為其為血容量擴充劑，用藥后可以降低血液粘 滯性，且有滲透性利尿作用。故上述兩藥合用，有協(xié)同抗凝 作用，但須警惕合用有出血的風(fēng)險。高脂血癥是NS常見的另一并發(fā)癥，此患兒甘油三酯3.29mmol/L ,總膽固醇17.57mmol/L，其高膽固醇和高甘油三酯與其低蛋白血癥和 蛋白尿的嚴重性密切相關(guān)，也與其飲食、腎功能不全和糖皮 質(zhì)激素的使用有關(guān)。據(jù)文獻報道辛伐他汀能顯著降低NS高脂血癥患兒的血脂指標(biāo)4，肝臟三甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類

7、藥物）已經(jīng)在兒童應(yīng)用中被證實 5，故建 議酌情加用辛伐他汀 5mg,每晚1次降脂治療。3.2第2天患兒前1天熱峰4.1 C,今體溫呈下降態(tài)勢（熱峰38.5 C ），仍陣發(fā)性咳嗽，有痰，水腫明顯，今醫(yī)囑加用氨 曲南抗感染，消旋山莨菪堿注射液靜脈滴注促進肺部啰音消 失，并加服雙嘧達莫抗凝，晨起頓服潑尼松15m®用藥分析： 氨曲南僅對革蘭陰性桿菌有效，抗菌譜窄，不符合兒童社區(qū) 獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療原則，且其與利尿藥同用可增加腎 毒性，可以調(diào)整為美洛西林 /舒巴坦1.25g，每8h 一次繼續(xù) 治療，臨床醫(yī)師采納建議。糖皮質(zhì)激素是治療NS的主要藥物，其作用機制可能與免疫抑制，改善腎小球濾過膜

8、的通透 性及減少尿蛋白的滲出有關(guān)。潑尼松晨起頓服是依據(jù)人體腎 上腺皮質(zhì)分泌激素具有晝夜節(jié)律性，可使外源性和內(nèi)源性糖 皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制作用時間 一致，對 ACTH分泌的抑制以及對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作 用較弱。3.3第5天患兒前2天仍反復(fù)發(fā)熱，熱峰 38.7 C。咳嗽，咳痰，水 腫仍明顯，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。復(fù)查肝功能出 現(xiàn)異常(ALT299.U/L，AST193.U/L)，藥師認為可能是多種藥 物共同作用引起，建議給予肝泰樂口服護肝治療。鑒于目前 抗感染治療效果欠佳，考慮患兒有病毒感染的可能，可加用 抗病毒藥物治療?；純核[仍明顯，提醒其家長在患兒有顯 著

9、水腫時應(yīng)忌鹽，適當(dāng)限制飲水量。3.4第7天前1天起患兒已無發(fā)熱，間有咳嗽，雙眼瞼等處輕度水 腫，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常。雙側(cè)扁桃體度腫大， 左側(cè)可見膿栓， 診斷為急性化膿性扁桃體炎。醫(yī)囑：停用美洛西林舒巴坦，換用頭孢吡肟加強抗感染，并靜脈滴注氨溴索祛痰。藥師分 析：患兒發(fā)生了院內(nèi)感染，針對化膿性扁桃體炎的致病菌， 仍可繼續(xù)使用青霉素類抗菌藥，需延長療程，但醫(yī)師主張換 用頭孢吡肟，藥師認為該藥主治下呼吸道感染，對化膿性鏈 球菌所致感染是有效，但并非首選藥，況且，頭孢吡肟和氨 溴索合用存在配伍禁忌，兩組液體接瓶靜脈滴注時，需先沖 管，才能續(xù)滴另一組液體6。3.5第13天患兒無發(fā)熱，偶咳嗽，全身無水腫，復(fù)查

10、血常規(guī)正常， 雙側(cè)扁桃體H度腫大，無化膿。頭孢吡肟已用9d,患兒感染得到控制，建議停用。實驗室復(fù)查尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，考慮患兒肝功能已出現(xiàn)了異常，即將須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化才能有藥理活性的 潑尼松換為甲潑尼龍片每日早12mg晚8mg口服，今日起加用免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑片每次12.5mg，隔日給藥，每天兩次。用藥分析：免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑作為激素輔助治療，可增強 患兒免疫功能，適于伴感染、頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴者。4藥物治療過程中的問題藥學(xué)服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對于急性化膿性扁桃體炎選用特殊使用類抗菌藥物頭孢吡肟，使用檔次偏高；臨床藥師與醫(yī)師溝通交流不夠或藥師的臨床知識缺乏及藥物知識不夠扎實致使某些用藥建議不被認可，這是臨床藥師必須 認識到并努力的方向。另外，本例患兒在住院期間發(fā)生了上 呼吸道感染，考慮可能與病區(qū)呼吸道感染患兒多、人員流動 性大及小兒自身免疫功能低下等因素有關(guān)，對于NS患兒極易罹患各種感染，特別是呼吸道感染，醫(yī)務(wù)人員必須告誡患 兒家長為其補充優(yōu)質(zhì)動物蛋白，加強營養(yǎng)以提高其免疫力， 并少出去走動，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。5小結(jié)通過本例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的病例，有