難治性鼻出血的血管內(nèi)栓塞治療的臨床應(yīng)用

1、作者：徐強(qiáng)，黃優(yōu)華，沈濤，石紅建，顧玲，陳文明， 包燕東【關(guān)鍵詞】鼻出血；栓塞；血管造影摘 要目的：探討難治性鼻出血的選擇性血管造影診斷和 超選擇性血管栓塞治療。方法：用seidinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置 入導(dǎo)管鞘，進(jìn)4f headhunt導(dǎo)管或simmons導(dǎo)管行雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影, 明確出血部位，出血?jiǎng)用}及有無顱內(nèi)外危險(xiǎn)吻合后，將導(dǎo)管超選擇性 插入出血的頸外動(dòng)脈分支。用醫(yī)用明膠海綿進(jìn)行栓塞，直到責(zé)任血管 全部栓塞為止。結(jié)果：8例病人造影顯示出血?jiǎng)用}為頜內(nèi)動(dòng)脈分支或 面動(dòng)脈分支，在栓塞術(shù)完成后立即取出鼻腔填塞物均未再出血。觀察 3 d10 d后好轉(zhuǎn)出院，隨訪2個(gè)月一30個(gè)月無復(fù)發(fā)。栓塞術(shù)后

2、出現(xiàn)面 部疼痛、腫脹感、張口受限、低熱等癥狀，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解好轉(zhuǎn)。 本組未發(fā)生誤栓頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：選擇性頸外動(dòng)脈 分支栓塞術(shù)具有安全、快捷、簡(jiǎn)便、止血效果可靠等優(yōu)勢(shì)，為難治性 鼻出血的治療開辟了一條新途徑。關(guān)鍵詞鼻出血；栓塞；血管造影clinical application of embolization in intractableepistaxiswas used for embolictionarrived. results therevealed bleeding arteryartery branch. the nasalabstract: objective t

3、o investigate selective angiography diagnosis and superselect ive embolization in intractable epistaxis methods under femoral artery puncture and catheter introducer leaving , bi lateral common carotid artery angiography was pertormed wi th 4f headhunt or s immons angiographic catheter . we supersel

4、ectively inserted the catheter to the branch of external carotid artery after confirming the bleeding site , hemorrhagic artery and external internal cranial dangerous anastomoses. sponge gel foam agents till completely embolizaangiography of 8 epistaxis patientsfrom internal maxillary and facial pa

5、ckingwere taken away immediately after the embolization, without bleeding. al 1 the patients discharged after3 10 hospital observation, no recurrent with fol lowup 2 30 months. facialpain, swel ling, 1 imitation of ope n mouth, low fever appeared and released bysymptomatic treatment no serous compli

6、cation occured in this group. conclusion selective externa 1 carotid artery branch embolization is a safe, simple, effective and rapidmethod in the treatment with refractory epistaxis.key words: epistaxis; emboliztion; angiography難治性鼻出血是耳鼻喉科常見急診，多數(shù)患者鼻出血來源于鼻前 庭，易于治療。但對(duì)于少數(shù)上鼻腔及后鼻腔出血患者處理十分棘手， 特別是經(jīng)后鼻孔填塞治

7、療失敗后，我科自2002年5月至2005年3月 對(duì)8例難治性鼻出血患者，采用經(jīng)血管內(nèi)超選擇造影診斷并行栓塞治 療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1材料與方法本組8例病人均為男性，年齡26歲65歲，平均42歲。其 中3例為高血壓性鼻出血，2例為自發(fā)性鼻出血，3例為外傷性鼻出 血。用seidinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，進(jìn)4f headhunt 導(dǎo)管或simmons導(dǎo)管行雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影，明確出血部位、出血?jiǎng)用} 及有無顱內(nèi)外危險(xiǎn)吻合后，將導(dǎo)管超選擇性插入出血的頸外動(dòng)脈分 支。栓塞劑選醫(yī)用明膠海綿，將醫(yī)用明膠海綿剪成直徑約1 nrni的顆 粒，造影劑混勻，透視下用5 ml注射器緩慢推注，防止造

8、影劑返流, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}血流速度明顯減慢，造影劑外溢消失時(shí)，更換注射器, 用造影劑將殘留于導(dǎo)管中的明膠海綿緩慢注入靶血管，注入1條一 2 條明膠海綿條。然后將導(dǎo)管退至頸外動(dòng)脈，用注射器抽出導(dǎo)管中殘留 的造影劑，再行頸外動(dòng)脈造影，觀察栓塞是否滿意，直到責(zé)任血管全 部栓塞為止。2結(jié)果8例病人造影顯示出血?jiǎng)用}為頜內(nèi)動(dòng)脈分支或面動(dòng)脈分支，血 管造影顯示供血?jiǎng)用}增粗，遠(yuǎn)端小分支扭曲，造影劑外溢，栓塞術(shù)完 成后血管造影顯示靶動(dòng)脈出現(xiàn)盲端，造影劑外溢消失，8例病人在栓 塞術(shù)完成后立即取出鼻腔填塞物均未再出血。觀察3 d10 d后好轉(zhuǎn) 出院，隨訪2個(gè)月 30個(gè)月無復(fù)發(fā)。栓塞術(shù)后出現(xiàn)面部疼痛、腫脹 感、張口受

9、限、低熱等癥狀，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解好轉(zhuǎn)。本組未發(fā)生 誤栓頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。3討論鼻出血以往通常采用填塞法和頸外動(dòng)脈結(jié)扎法止血，前者對(duì)后 鼻腔或舌動(dòng)脈出血效果較差1 ,后者止血療效雖然較好但并發(fā)癥較 多。1974年，sokoloff 2 首先報(bào)告了頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療鼻出血, 取得了良好的療效，特別是在急性大出血的情況下更為有效。而且明 顯地減輕了治療中的痛苦，縮短了治愈時(shí)間。elden等3認(rèn)為， 栓塞責(zé)任血管的止血方法是目前診治鼻覷的最好、最有效、較為安全的措施。本組病例均先行雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影，避免了造成出血 動(dòng)脈在診斷上的遺漏4 血管造影發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是出血的直接征 象，若外溢現(xiàn)象不明

10、顯，僅見到血管結(jié)構(gòu)紊亂或有腫瘤染色，結(jié)合臨 床體征，也應(yīng)成為栓塞指征。栓塞時(shí)應(yīng)盡可能行選擇性供血?jiǎng)用}栓塞， 保留頸外動(dòng)脈主干通暢。若在造影中發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈供血或有顱內(nèi)外危 險(xiǎn)吻合，應(yīng)視為栓塞禁忌證。栓塞材料使用明膠海綿，明膠海綿取材方便，可根據(jù)治療需要 剪成任意尺寸和形狀；作為一種中短期栓塞材料，對(duì)于以上止血為目 的的栓塞術(shù)更為適宜；明膠海綿降解后，被栓血管由于血栓形成而不 會(huì)很快恢復(fù)通暢5,起到止血作用，而作為異物的明膠海綿則被吸 收。本組使用明膠海綿作為栓塞材料，效果滿意。頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)可能造成誤栓頸內(nèi)動(dòng)脈的嚴(yán)重并發(fā)癥，這 主要是由顱內(nèi)外危險(xiǎn)吻合和栓塞時(shí)栓子返流進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。前者 應(yīng)

11、依靠對(duì)栓塞術(shù)前腦血管造影的精細(xì)觀察，以期在栓塞前發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)吻 合以避免并發(fā)癥。后者是栓塞術(shù)操作不當(dāng)所致，一般認(rèn)為對(duì)頸外動(dòng)脈 血管分支進(jìn)行的栓塞中，應(yīng)嚴(yán)格遵循在透視監(jiān)視下緩慢、低壓、間斷 地注入栓子的原則，這是防止栓子逆流誤入頸內(nèi)動(dòng)脈的最有效方法 6l栓塞過程中可行血管造影，以栓塞滿意為度，客觀標(biāo)志是造影 劑流動(dòng)緩慢甚至于滯留，則是停止栓塞的標(biāo)志。栓塞前行利多卡因激 惹試驗(yàn)甚為必要，可以發(fā)現(xiàn)數(shù)字減影血管造影未能顯示出的所謂“危 險(xiǎn)吻合”，以便采取相應(yīng)措施，避免誤栓顱內(nèi)血管7。本組未發(fā)生 誤栓頸內(nèi)動(dòng)脈的嚴(yán)重并發(fā)癥。選擇性頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)具有安全、快捷、簡(jiǎn)便、止血效果 可靠等優(yōu)勢(shì)，為鼻出血的治療開辟

12、了一條新途徑。參考文獻(xiàn)：1 jander hp, russinovich na. transcatheret gelfoam embol izat ion inabdominal，retropertoneal and peivic hemorrhagej . radiology 1990： 136137.2 sokoloff j, wickbom i, me donald d, et al. therapeutic percutaneous embolizat ion in intractment epistaxisj . radiology, 1974, 111 (2)： 285287.3

13、eldem i, montanera w, terbrugge k, et al angiographic embolization for the reatment of epistaxis: a review of 108cases j . otolarynol head neck surg, 1994, 111 (1) ： 44.4 lasjaunias p,berenstein a . surgicalneuroangiography: functional anatomy of craniofacial arteies j . berlin： springer ver lay, 1987: 581582.5 hlava a,sterinhart l,navrati1 p. intraluminal obii terat ion of the renal arteries in kidney t umo r s j . radiology, 1976, 121： 323.6李寶民，周定標(biāo)，段國(guó)升，等混合性腦膜腦動(dòng)靜脈畸形