高血壓腦出血60例開顱手術(shù)治療體會(huì)

1、高血壓腦出血60例開顱手術(shù)治療體會(huì)【摘要】目的：總結(jié)高血壓腦出血的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，以期進(jìn)一步提高療效。手術(shù)在于清除血腫，解除腦受壓，減輕腦 水腫，防止顱內(nèi)高壓造成的繼發(fā)性腦損害。方法：該組60例 病人均采取開顱清除血腫法治療。結(jié)果：恢復(fù)良好（生活能自 理）26例占43%;術(shù)后死亡10例，死亡率約17%o結(jié)論：開 顱手術(shù)治療高血壓腦出血是提高存活率及生活質(zhì)量的有效 方法?！娟P(guān)鍵詞】 高血壓腦出血手術(shù)治療高血壓腦出血 （hypertensive intracerebal hemorrhage , hich）是中老年人的常見病、多發(fā)病之一，是腦 血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患1o近年來的 外科

2、治療明顯降低了病死率和致殘率，以致高血壓腦出血的 外科治療已得到公認(rèn)，其效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。目前手術(shù) 方法有直接開顱血腫清除術(shù)和腦室外引流血腫溶解術(shù)、血腫 穿刺抽（碎）吸引流術(shù)、立體定向血腫穿刺抽（碎）吸引流 術(shù)2。我院從2003年1月至2008年1月共收治高血壓腦 出血60例，現(xiàn)將手術(shù)治療體會(huì)介紹如下。1資料和方法1. 1 一般資料本組60例，男40例，女20例，平均年齡51歲（29 歲82歲）；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短者1.5 h，最長(zhǎng)者4 d ;大 腦半球出血55例，小腦出血5例，血腫破入腦室者10例。本 組所有病人均有神經(jīng)定位癥3,按意識(shí)狀況分級(jí)法i級(jí)2例, ii級(jí)14例，iii級(jí)30例，

3、iv級(jí)10例，v級(jí)4例。除2例殼 核部出血量30 ml外，其余病人出血量均較大（半球腦內(nèi) 出血在30 ml110 ml），小腦出血均在15 ml以上，其中1 例小腦出血約30 mlo1.2治療方法本組60例病人均采用開顱手術(shù)清除血腫，對(duì)血腫位于 殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴(kuò)展的采用顓部骨瓣,經(jīng)潁中 回入路清除血腫4,10例破入腦室者，腦室內(nèi)均為液性血腫， 均采取置管沖洗、引流。小腦血腫行顱后窩開顱血腫清除術(shù)。 術(shù)中血腫完全清除，有2例發(fā)生嚴(yán)重大出血，使用耳腦膠才得 以止血,3例因顱壓高，行去骨瓣減壓。術(shù)后血腫腔均放置硅 膠管引流，破入腦室者同時(shí)行腦室置管引流。本組手術(shù)病例60例,術(shù)后并發(fā)消化道

4、出血28例，呼吸道、泌尿道感染者20例,行氣管切開者19例,發(fā)生腎功能不 全者15例，出現(xiàn)“高血壓腦病”者5例。術(shù)后隨訪恢復(fù)良好 （生活自理）26例,生活部分自理18例，臥床、生活完全不能 自理者6例。其中術(shù)中無1例死亡，術(shù)后死亡10例，死亡率 17%o3討論3.1手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)高血壓腦出血的手術(shù)指征,各家掌握差別比較大 作 者根據(jù)處理本組病例的體會(huì)總結(jié)如下:根據(jù)意識(shí)狀況，i級(jí)患 者一般不需手術(shù)，但出血量大（半球出血量30 ml，小腦出 血10 ml）時(shí)可考慮清除血腫,以加速或有利于恢復(fù)，本組2 例i級(jí)患者血腫量均在30 ml以上;病情在1級(jí) iii級(jí)者應(yīng) 手術(shù)爭(zhēng)取良好恢復(fù)；iv級(jí)患者筆者亦主

5、張手術(shù)，但少數(shù)患者療效不佳，需跟患者家屬交待清楚；v級(jí)患者手術(shù)效果差,但筆者認(rèn)為除患者生命體征趨于衰包，血壓、呼吸需藥物或人工維持者不考慮手術(shù)外,其他尚有生存希望的，亦不應(yīng)放棄 手術(shù)搶救的機(jī)會(huì)，還有無論部位如何，病情迅速惡化者（特別 是出現(xiàn)腦干受壓體征）5,本組4例v級(jí)病人，術(shù)后存活2 例;根據(jù)ct表現(xiàn)，出血量較多，半球出血30 ml，小腦出血10 ml,宜手術(shù)治療。少數(shù)患者雖血腫量?。ò肭虺鲅?0 ml），但壓迫重要功能區(qū)，或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，或腦室壁 附近血腫有破入腦室者亦應(yīng)考慮手術(shù)清除血腫;血腫破入腦 室，過去被列為手術(shù)禁忌證，但近年來的實(shí)踐證明，通過手術(shù) 盡可能將腦室內(nèi)的血腫清除，約

6、有60%85%的患者可獲得 生存機(jī)會(huì)，說明即使血腫穿破腦室，仍可考慮手術(shù)治療。3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇從病理生理變化看，腦出血后6 h7 h，血腫周圍開始 出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時(shí)間增長(zhǎng)而加重口 o抓緊 手術(shù)時(shí)機(jī),盡可能減輕腦組織的壓迫是手術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān) 鍵，故等待病情穩(wěn)定是不可取的,作者認(rèn)為根據(jù)上文所述一旦 決定手術(shù)治療，即應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，爭(zhēng)取超早期或早期手術(shù)，但 發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)者亦不應(yīng)放棄。本組26例恢復(fù)良好患者有23 例系早期或超早期手術(shù)例起病4d的iii級(jí)病人，術(shù)后恢 復(fù)不滿意(生活不能自理)。3.3圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備:除一般開顱術(shù)前準(zhǔn)備外，血壓過高者首先應(yīng) 該降低顱內(nèi)壓，只有在降

7、低顱內(nèi)壓力后血壓仍明顯高于發(fā)病 前水平時(shí)，才可考慮使用降血壓藥物，使血壓維持在略高于 發(fā)病前基礎(chǔ)血壓的水平，避免出現(xiàn)因腦灌注壓不足而導(dǎo)致的 繼發(fā)性腦缺氧缺血7。血壓應(yīng)降至(26.6/ 16 )kpa以下;手 術(shù)盡可能采取氣管插管、全身麻醉，以利手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù) 中應(yīng)爭(zhēng)取徹底清除血腫，以求最大限度解除對(duì)腦組織的壓迫, 但對(duì)少數(shù)大血管附近與出血部位粘連緊密的凝血塊應(yīng)予保 留，以免造成大出血。對(duì)活動(dòng)性出血以電凝燒灼或明膠海綿 壓迫止血,上述辦法不湊效的致命性大出血貝u使用耳腦膠，方 法是以明膠海綿浸以耳腦膠，吸引器持續(xù)吸引并顯露出血部 位，將耳腦膠明膠海綿迅速填塞出血部位，移去吸引管，壓迫 片刻即可

8、止血。術(shù)畢關(guān)顱前，如果腦組織水腫明顯，病情重，需要去骨瓣減壓時(shí)，骨窗要足夠大，一般不小于7cmx8cm ,骨窗下緣應(yīng)達(dá)顱底8。術(shù)后1 d2d，無新的出血后，拔除血腫腔引流管，腦室引流管可多留置數(shù)日，以便觀察腦脊液性 狀,了解顱內(nèi)壓力，并行控制性引流，以順利度過術(shù)后急性水 腫高顱壓期。3.4術(shù)后并發(fā)癥的防治高血壓腦出血手術(shù)后處理是挽救生命的重要一環(huán)，往往 比手術(shù)本身更復(fù)雜、更困難。順利完成手術(shù)，尤其是骨瓣開顱 術(shù)，僅僅是治療的一個(gè)關(guān)鍵步驟,病人是否成活，生存質(zhì)量如何, 術(shù)后進(jìn)一步治療及護(hù)理至關(guān)重要?？刂蒲獕翰∪艘蚋哐獕?、 動(dòng)脈硬化及個(gè)人血管發(fā)育異常等不良因素造成血管破裂出 血，術(shù)后血壓應(yīng)控制在（

9、140/100） mmhg左右，能有效地預(yù) 防再出血，血壓也不能太低，太低會(huì)造成腦供血不足，出現(xiàn) 腦乏氧、腦梗死發(fā)生，影響預(yù)后。治療中應(yīng)減少血壓波動(dòng)的 因素，如尿潴留、大便干燥、情緒激動(dòng)等。保持呼吸道通暢意 識(shí)障礙病人易出現(xiàn)呼吸道梗阻，加重腦乏氧及肺部感染，術(shù) 后應(yīng)充足給氧，必要時(shí)氣管切開，利于清除氣道內(nèi)分泌物，改善 腦供氧。降顱壓、高血壓術(shù)后均有不同程度的高顱壓，靜點(diǎn) 甘露醇時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)期大量使用，以免造成腎功能衰竭，同時(shí) 聯(lián)合應(yīng)用速尿及血漿、白蛋白等可增加脫水效果。預(yù)防上消 化道出血；術(shù)后病人易出現(xiàn)胃黏膜出血，重者休克死亡，應(yīng)常 規(guī)使用制酸劑、質(zhì)子泵抑制劑，減少激素使用量及時(shí)間，早期 鼻飼也

10、是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效辦法。使用抗生素，預(yù)防感染 的發(fā)生，對(duì)開顱及氣管切開的病人尤為重要,促醒、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、 保持水電解質(zhì)平衡，積極護(hù)理及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均可減少各種并 發(fā)癥的發(fā)生，使病人早日康復(fù)。總之，對(duì)于高血壓腦出血病人，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證 及手術(shù)方法，配合完善術(shù)后治療，其療效還是比較滿意的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)m.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出 版社,2010 :864-870,2趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥m.北京：北 京醫(yī)學(xué)出版社，2012:205-209.3周良輔神經(jīng)外科m.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社， 2011:256-260.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床技術(shù)操作規(guī)范m（神經(jīng)外科分冊(cè)）. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2007 : 77-79.5中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南m