第十四章直腸癌

1、肛腸科惡性腫瘤，最常見(jiàn)的是肛腸科惡性腫瘤，最常見(jiàn)的是直腸癌直腸癌(發(fā)生在肛管發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤直腸的惡性腫瘤)，也是我國(guó)常見(jiàn)的，也是我國(guó)常見(jiàn)的10種惡性腫瘤種惡性腫瘤之一。在我國(guó)該病發(fā)病率雖較歐、美等西方國(guó)家為之一。在我國(guó)該病發(fā)病率雖較歐、美等西方國(guó)家為低，但近年來(lái)亦有逐漸上升之趨勢(shì)。低，但近年來(lái)亦有逐漸上升之趨勢(shì)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病記述散見(jiàn)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病記述散見(jiàn)于“臟毒便血臟毒便血”、“腸腸覃覃” “癥瘕癥瘕” “鎖肛痔鎖肛痔”等疾病的范圍之內(nèi)。如等疾病的范圍之內(nèi)。如外科大成外科大成中說(shuō)：中說(shuō)：“鎖肛痔，肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)緊鎖肛痔，肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)緊鎖，形如海蜇，里急后重，糞便細(xì)而帶扁，時(shí)流臭

2、鎖，形如海蜇，里急后重，糞便細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水水”。對(duì)本病癥狀作了詳細(xì)的描述。對(duì)本病癥狀作了詳細(xì)的描述。氣滯氣滯血瘀血瘀熱毒熱毒濕聚濕聚正氣虛弱正氣虛弱痰凝痰凝直腸癌直腸癌一、祖國(guó)醫(yī)學(xué)病因說(shuō)一、祖國(guó)醫(yī)學(xué)病因說(shuō)息肉惡變息肉惡變病毒感染病毒感染慢性炎癥慢性炎癥遺傳因素遺傳因素免疫功能免疫功能失常失常致癌物質(zhì)致癌物質(zhì)直腸癌直腸癌二、現(xiàn)代病因說(shuō)二、現(xiàn)代病因說(shuō)一、大體分型一、大體分型1、潰瘍型：、潰瘍型：形狀為圓形或卵圓形，中心陷凹，邊形狀為圓形或卵圓形，中心陷凹，邊緣凸起，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)，易出血，緣凸起，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)，易出血，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移

3、較早。2、腫塊型：、腫塊型：亦稱(chēng)髓樣癌，菜花型癌。向腸腔內(nèi)突亦稱(chēng)髓樣癌，菜花型癌。向腸腔內(nèi)突出，腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，向周?chē)?rùn)少，出，腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，向周?chē)?rùn)少，預(yù)后較好。預(yù)后較好。3、狹窄型：、狹窄型：亦稱(chēng)硬癌或浸潤(rùn)型癌。癌腫沿腸壁浸亦稱(chēng)硬癌或浸潤(rùn)型癌。癌腫沿腸壁浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。潤(rùn)，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。【病理【病理】二、組織學(xué)分型二、組織學(xué)分型1、腺癌：、腺癌：占大多數(shù)，癌細(xì)胞排列為不典型之腺管狀占大多數(shù)，癌細(xì)胞排列為不典型之腺管狀結(jié)構(gòu)，腺管的大小、形態(tài)、增生程度及間質(zhì)數(shù)量等結(jié)構(gòu)，腺管的大小、形態(tài)、增生程度及間質(zhì)數(shù)量等變異較

4、大，見(jiàn)于大體分型中的菜花型、潰瘍型等。變異較大，見(jiàn)于大體分型中的菜花型、潰瘍型等。依分化程度可分為依分化程度可分為I、II、III、IV級(jí)，級(jí)，IV級(jí)分化最差。級(jí)分化最差。2、粘液腺癌：、粘液腺癌：癌瘤呈膠凍狀，癌細(xì)胞分泌不同程度癌瘤呈膠凍狀，癌細(xì)胞分泌不同程度的粘液，細(xì)胞核被粘液擠到一邊，此類(lèi)癌惡性程度的粘液，細(xì)胞核被粘液擠到一邊，此類(lèi)癌惡性程度較高。較高。3、未分化癌：、未分化癌：癌細(xì)胞呈圓形或不規(guī)則型，排列不規(guī)癌細(xì)胞呈圓形或不規(guī)則型，排列不規(guī)則，易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。則，易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。【病理【病理】三、分期三、分期 按病程早晚分為四期。按病程早晚分為四期。 I

5、期：期：病變局限于腸壁內(nèi)病變局限于腸壁內(nèi) II期：期：病變侵及腸壁外病變侵及腸壁外 III期：期：病變已有淋巴轉(zhuǎn)移病變已有淋巴轉(zhuǎn)移 IV期：期：已有廣泛性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。已有廣泛性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！静±怼静±怼克摹⑥D(zhuǎn)移途徑四、轉(zhuǎn)移途徑 1、直接蔓延、直接蔓延 2、淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移 3、血行播散、血行播散 4、脫落細(xì)胞種植、脫落細(xì)胞種植一、辨證分型一、辨證分型1、初期：、初期： 左下腹及腰部隱痛不適，排便習(xí)慣改變或排便左下腹及腰部隱痛不適，排便習(xí)慣改變或排便次數(shù)增多，便意頻繁，但無(wú)糞便排出或大便干結(jié)，次數(shù)增多，便意頻繁，但無(wú)糞便排出或大便干結(jié)，并伴肛門(mén)下墜不適，大便帶血，色鮮紅或暗紅，伴并伴肛門(mén)下墜不

6、適，大便帶血，色鮮紅或暗紅，伴有粘液。有粘液?！景Y狀【癥狀】2、中期：、中期： 排便次數(shù)增多，伴里急后重及便后排不盡感，排便次數(shù)增多，伴里急后重及便后排不盡感，糞便中帶有膿血粘液，臭穢異常。糞便中帶有膿血粘液，臭穢異常。3、后期：、后期： 糞便量少，大便變細(xì)變扁，排便困難，腹脹納糞便量少，大便變細(xì)變扁，排便困難，腹脹納呆，腹痛腸鳴，形體消瘦，面色萎黃，衰弱無(wú)力，呆，腹痛腸鳴，形體消瘦，面色萎黃，衰弱無(wú)力，或兩胯出現(xiàn)腫塊，堅(jiān)硬如石，推之不移，或腹痛難或兩胯出現(xiàn)腫塊，堅(jiān)硬如石，推之不移，或腹痛難忍，黃疸不退，或排尿不暢，尿痛等。忍，黃疸不退，或排尿不暢，尿痛等。【癥狀【癥狀】二、臨床表現(xiàn)二、臨床表

7、現(xiàn)1、直腸刺激癥：、直腸刺激癥：如便意頻繁和便后排不盡感。如便意頻繁和便后排不盡感。常有腹部持續(xù)性隱痛、腹瀉或便秘，便中帶血或粘，常有腹部持續(xù)性隱痛、腹瀉或便秘，便中帶血或粘，一般出血量少，血色暗紅、并自覺(jué)肛門(mén)下墜不適感。一般出血量少，血色暗紅、并自覺(jué)肛門(mén)下墜不適感。2、腸道梗阻：、腸道梗阻：排便困難，糞便變細(xì)，腹部氣脹排便困難，糞便變細(xì)，腹部氣脹不適，便秘，陣發(fā)性絞痛及腸蠕動(dòng)加劇等現(xiàn)象。不適，便秘，陣發(fā)性絞痛及腸蠕動(dòng)加劇等現(xiàn)象。3、局部腫塊：、局部腫塊： 左下腹部或肛門(mén)、直腸可捫及腫塊，高低不左下腹部或肛門(mén)、直腸可捫及腫塊，高低不平，多堅(jiān)硬、無(wú)痛，早期可活動(dòng)，繼發(fā)感染時(shí)，平，多堅(jiān)硬、無(wú)痛，早

8、期可活動(dòng)，繼發(fā)感染時(shí)，有壓痛且因侵潤(rùn)而粘連固定。拔出手指時(shí)可看到有壓痛且因侵潤(rùn)而粘連固定。拔出手指時(shí)可看到指套上染有膿血、粘液及壞死組織。指套上染有膿血、粘液及壞死組織。4、全身情況：、全身情況： 因慢性失血，中毒及腸梗阻等并發(fā)癥而表現(xiàn)因慢性失血，中毒及腸梗阻等并發(fā)癥而表現(xiàn)為貧血、消瘦、乏力、體重減輕、浮腫及惡逆質(zhì)為貧血、消瘦、乏力、體重減輕、浮腫及惡逆質(zhì)等現(xiàn)象。等現(xiàn)象。5、其他表現(xiàn)：、其他表現(xiàn)： 癌腫并發(fā)急、慢性穿孔者，表現(xiàn)為急性腹膜癌腫并發(fā)急、慢性穿孔者，表現(xiàn)為急性腹膜炎或慢性膿腫；侵及膀胱及其他內(nèi)臟者可有泌尿炎或慢性膿腫；侵及膀胱及其他內(nèi)臟者可有泌尿系統(tǒng)的感染或其他內(nèi)瘺的癥狀，有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)

9、移可系統(tǒng)的感染或其他內(nèi)瘺的癥狀，有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移可有腹水、肝腫大及腹股溝等淋巴結(jié)腫大等現(xiàn)象。有腹水、肝腫大及腹股溝等淋巴結(jié)腫大等現(xiàn)象。一、提高對(duì)直腸癌的警惕性一、提高對(duì)直腸癌的警惕性原因不明確的貧血。原因不明確的貧血。突然體重減輕。突然體重減輕。腹脹腹痛，消化不良，食欲減退。腹脹腹痛，消化不良，食欲減退。腹部或肛門(mén)部有腫塊。腹部或肛門(mén)部有腫塊。大便出血或出現(xiàn)黑色糞便。大便出血或出現(xiàn)黑色糞便。大便中有膿血或黏液血便。大便中有膿血或黏液血便。大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉、伴里急后重。大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉、伴里急后重。腹瀉或便秘交替進(jìn)行。腹瀉或便秘交替進(jìn)行。大便形狀改變，變細(xì)變扁或帶槽溝。大便形

10、狀改變，變細(xì)變扁或帶槽溝。發(fā)現(xiàn)肛門(mén)處有腫物脫出或多發(fā)性息肉或乳頭狀瘤。發(fā)現(xiàn)肛門(mén)處有腫物脫出或多發(fā)性息肉或乳頭狀瘤。【診斷【診斷】二、一指三查二、一指三查一指是指一指是指肛門(mén)直腸指診肛門(mén)直腸指診，三查是，三查是內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查、X光檢查光檢查和和潛血檢查潛血檢查。 1、肛門(mén)直腸指診、肛門(mén)直腸指診 2、內(nèi)窺鏡檢查和病理切片檢查、內(nèi)窺鏡檢查和病理切片檢查 3、大便潛血試驗(yàn)、大便潛血試驗(yàn) 4、x線(xiàn)鋇腸造影線(xiàn)鋇腸造影 三、癌胚抗原（三、癌胚抗原（CEA）測(cè)定）測(cè)定CEA是一種存在腸癌細(xì)胞表面的糖蛋白，循環(huán)血是一種存在腸癌細(xì)胞表面的糖蛋白，循環(huán)血中含量超過(guò)中含量超過(guò)2.5g/mL為陽(yáng)性。為陽(yáng)性。CEA

11、對(duì)早期直腸癌對(duì)早期直腸癌的診斷價(jià)值不大，但對(duì)推測(cè)預(yù)后判斷是否已有復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值不大，但對(duì)推測(cè)預(yù)后判斷是否已有復(fù)發(fā)則有很大價(jià)值。則有很大價(jià)值。四、其他檢查四、其他檢查女性患者病變位于前壁時(shí)，須作陰道和盆腔檢查，女性患者病變位于前壁時(shí)，須作陰道和盆腔檢查，男性患者有排尿不正常癥狀時(shí)應(yīng)作膀胱鏡檢查，以男性患者有排尿不正常癥狀時(shí)應(yīng)作膀胱鏡檢查，以確定有否癌腫侵潤(rùn)，應(yīng)注意全身和腹部檢查，以了確定有否癌腫侵潤(rùn)，應(yīng)注意全身和腹部檢查，以了解全身的健康情況，如營(yíng)養(yǎng)及心、肺、肝、腎等功解全身的健康情況，如營(yíng)養(yǎng)及心、肺、肝、腎等功能狀態(tài)是否良好，以及有無(wú)肝、腹腔、腹股溝淋巴能狀態(tài)是否良好，以及有無(wú)肝、腹腔、腹股溝

12、淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一、中醫(yī)藥治療一、中醫(yī)藥治療1、內(nèi)治法、內(nèi)治法初期：初期： 治療以祛邪為主或祛邪兼以扶正的治法。治療以祛邪為主或祛邪兼以扶正的治法。中期：中期： 治療以扶正為主，兼以祛邪，采用攻補(bǔ)兼治療以扶正為主，兼以祛邪，采用攻補(bǔ)兼施施 的原則。的原則。晚期：晚期： 治療應(yīng)以補(bǔ)益氣血為主，佐以攻邪為輔。治療應(yīng)以補(bǔ)益氣血為主，佐以攻邪為輔。【治療【治療】2、外治法、外治法 水銀棗子水銀棗子(納肛納肛) 外用中藥外用中藥(外敷外敷) 抗癌灌腸液抗癌灌腸液二、手術(shù)治療二、手術(shù)治療這是目前直腸癌的主要治療方法，有根治性手術(shù)和這是目前直腸癌的主要治療方法，有根治性手術(shù)和姑息手術(shù)姑息手術(shù)2種，根治性切除術(shù)后的五年生存率可達(dá)種，根治性切除術(shù)后的五年生存率可達(dá)50%60%。1、根治性手術(shù)：、根治性手術(shù)： 直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) 直腸癌經(jīng)腹骶位切除、直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)直腸癌經(jīng)腹骶位切除、直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)原位人工肛門(mén)成形術(shù)。直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)原位人工肛門(mén)成形術(shù)。2、姑息性手術(shù)、姑息性手術(shù)3、電凝治療、電凝治療4、冷凍療法、冷凍療法MilesMile