子宮瘢痕部位妊娠16例臨床分析

1、子宮瘢痕部位妊娠16例臨床分析高莉 江彩虹肖麗瓊云南省第二人民醫(yī)院 (云南 昆明650021)【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(csp)的早期診斷及治療方法。 方法 對(duì)我院收治的998例異位妊娠中16例csp患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果csp占同期異位妊娠的1.60%(16 / 998)o初診時(shí)5例誤診，占31.25%。16 例患者中，12例全身應(yīng)用藥物治療，3例全身應(yīng)用藥物治療加子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) (uae),1例直接行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uae)o 16例中共12例行清宮術(shù)，2例清宮2 次；1例行瘢痕妊娠病灶清除，2例切除子宮，治愈率87.5%。結(jié)論彩色多普勒 陰道超聲(tvs)

2、是診斷csp的簡單可靠方法，治療應(yīng)個(gè)體化，可選擇全身藥物 治療或uae聯(lián)合藥物，輔以合適的手術(shù)治療措施，切忌盲目刮宮【關(guān)鍵詞】子宮瘢痕部位妊娠 彩色多普勒陰道超聲子宮動(dòng)脈栓塞甲氨蝶吟 中圖分類號(hào)r714.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號(hào)1810-5734(2013)05-14-02子宮疤痕部位妊娠(csp)指妊娠囊或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，是 剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，屬特殊類型的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率增高，該病發(fā)生 率也有所增加。目前對(duì)其診斷、治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期診斷常被忽略，初診誤 診率高。若不能早期診斷和正確處理，盲目刮宮導(dǎo)致大流血,甚至危及患者牛命。 木文將2007年1月至2011年9月我院

3、收治的16例csp患者的臨床資料進(jìn)行回 顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1. 1 一般資料：從病案室檢索到我院2007年1月至2011年9月婦科住院患者，共收集到異位妊娠病例998例，其中16例csp,占同期異位妊 娠的1.60%(16/ 998)o年齡1745歲，平30.4歲；妊娠28次，平均3.7次。 4例2次剖宮產(chǎn)史，其余12例為1次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段剖宮產(chǎn)。末次剖 宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間為6月12年，平均4.2年。16例患者均有停經(jīng)史，時(shí) 間為34-112天，平均52.7天，10例有停經(jīng)后陰道流血史，4例伴有腹痛，6 例因停經(jīng)后b超檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位妊娠但無明顯伴隨癥狀。2例在外

4、院行人 工流產(chǎn)后陰道流血轉(zhuǎn)入我院。1. 2 診斷及治療方法:16例患者入院后均行彩色多普勒陰道超 聲(tvs)檢查和放射免疫法檢測血β-hcgo根據(jù)血βhcg、tvs血流和包 塊直徑大小，16例患者中12例初治全身應(yīng)用mtx20mg,肌肉注射，每天1次， 共五天，同時(shí)口服米非雌酮100mg,每天2次，共2天，其中3例因j11lhcg無 明顯下降或持續(xù)升高加行uae治療，1例初治即行uae治療，栓塞前于雙側(cè)子 宮動(dòng)脈各灌注mtx50mgo經(jīng)單純藥物治療及uae治療后，12例患者行清宮術(shù), 2例因術(shù)中出血多而行子宮切切除，1例行經(jīng)腹子宮下段病灶切除術(shù)。2結(jié)果2.

5、1 治療情況：16例患者平均住院天數(shù)為10.86±2.2天(6 32天)。經(jīng)單純藥物治療及uae治療后，12例患者行清宮術(shù)，術(shù)中出血50-600ml, 2例因術(shù)中出血多而行子宮切除，1例行經(jīng)腹子宮下段病灶切除術(shù)。16例患者經(jīng) 單純藥物治療或藥物治療+uae治療及單純uae治療后，成功14例，失敗2例， 成功率87.5%o 16例患者在治療過程中2例出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)護(hù)肝治療后均恢 復(fù)正常。2. 2 隨訪與轉(zhuǎn)歸：14例患者出院后每周復(fù)查血-βhcg,血 β-hcg降至正常的吋間為634天，平均135天。3053天月經(jīng)恢復(fù)，平 均364天;

6、5例月經(jīng)量減少，無痛經(jīng)出現(xiàn)。全部病例完成隨訪，現(xiàn)2例患者再 次宮內(nèi)妊娠。3討論3. 1發(fā)病率與發(fā)病機(jī)制：csp的發(fā)病率報(bào)道不一，文獻(xiàn)中csp占異位妊娠的1.05%,與正常早孕的比例是1 1 本組資料中csp占 同期異位妊娠的1.60%,與文獻(xiàn)相近。csp的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合不良，在子宮內(nèi)膜與肌層之間存在一個(gè)可以供組織入侵 的微管通道，孕卵著床于此，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足.滋養(yǎng)細(xì)胞槓入子宮 肌層，導(dǎo)致子宮浸潤穿孔或出血。其發(fā)生吋間與剖宮產(chǎn)年限長短不一，本組資料 中25.0%有兩次剖宮產(chǎn)史，而k 33.4%在剖宮產(chǎn)后有過正常位置妊娠，說明csp 的發(fā)生可能還

7、與其他因素（如多次刮宮損傷子宮肌層以及子宮手術(shù)瘢痕愈合不良） 有關(guān)。3. 2 csp診斷及鑒別診斷： csp多為停經(jīng)伴陰道流血，早期臨床 表現(xiàn)無特異性。本組資料中5例初診誤診，占31.25%,誤診率高，對(duì)csp的漏 診和誤診易盲目行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或清宮而導(dǎo)致人出血其至切除子宮等嚴(yán)重 不良后果。因此準(zhǔn)確診斷該病十分重要。3.2.1 1977年godin等 2提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：3.2.1.1宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；3.2.1.2子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；3.2.1.3子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；3.2.1.4孕囊與膀胱壁間的子宮肌組織有缺陷。3.2.3繼而vinl等 3提出超聲對(duì)csp的診斷標(biāo)準(zhǔn)：3.

8、2.3.1孕囊位于子宮前壁與膀胱之間；3.23.2子宮體內(nèi)無胎囊；3.2.33子宮矢狀面掃視到胎囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無 子宮肌層。3.23.4多譜勒檢查提示切口妊娠血流豐富。3.23.5用陰道超聲探頭輕壓未見胎囊從宮頸內(nèi)口水平離開。csp需與宮 頸妊娠、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等相鑒別。宮頸妊娠最易與子宮瘢痕妊娠混淆，因 兩者位置相近，但宮頸妊娠檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，宮頸變軟變藍(lán)，內(nèi) 口緊閉，妊娠物全在宮頸內(nèi)。不完全流產(chǎn)患者有部分妊娠物排出史且宮頸口已擴(kuò) 張，或有部分妊娠物按頓于宮頸口?；袅鳟a(chǎn)胎兒已死于宮腔中，hcg會(huì)明顯下 降。超聲檢查和hcg監(jiān)測對(duì)csp的診斷和監(jiān)測有重要

9、意義，因此，對(duì)有剖宮產(chǎn) 史的早孕患者出現(xiàn)無痛性陰道流血，應(yīng)行陰道超聲或者三維多譜勒超聲檢查，重 視超聲檢查結(jié)果，提高csp診斷準(zhǔn)確率。3. 3 治療經(jīng)驗(yàn)：csp的治療0的是殺死滋養(yǎng)細(xì)胞并清除胚胎組織, 防止大出血以保留生育功能及內(nèi)分泌功能。文獻(xiàn)報(bào)道和臨床使用的方法很多，包 括藥物治療，手術(shù)治療（清宮術(shù)，局部病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)）和子宮動(dòng)脈栓塞 介入術(shù)。但如何選擇治療手段，目前國內(nèi)無統(tǒng)一的治療規(guī)范4 。隨著對(duì)csp的認(rèn)識(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡等作為新的方法在csp 治療中應(yīng)用越來越多5 。藥物治療的目的是拮抗孕酮活性使絨毛組織發(fā)生退變以及抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長，但不能避免用藥后大出血

10、的發(fā)生。uae加化 療藥物子宮動(dòng)脈灌注可阻止胎盤血流，使胚胎及胎兒死亡，能有效控制csp出血、 保留患者的子宮。國內(nèi)外用uae治療csp的報(bào)道很多，其治療后清宮吋出血少、 住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，認(rèn)為該技術(shù)是治療csp較理想的方法之一。超聲引導(dǎo)下 的鉗刮術(shù)可以清除面積較小向腔內(nèi)突出的早期妊娠組織。開腹手術(shù)或?qū)m、腹腔鏡 聯(lián)合手術(shù)清除病灶并修復(fù)子宮適用于經(jīng)藥物殺胚或uae加化療藥物子宮動(dòng)脈灌 注后病灶血流信號(hào)下降，妊娠包塊體積明顯縮小的csp。嚴(yán)重的隱性或顯性大出 血休克危及生命時(shí)可切除子宮。目前csp的治療雖沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案，但從本組資料來看，根據(jù)患者 年齡、孕周、超聲檢查妊娠包塊的大小和血流情況

11、、病灶浸潤生長方向、血 β-hcg值，綜合考慮患者的生育要求和經(jīng)濟(jì)狀況給予個(gè)體化治療。對(duì)于早期 病例，瘢痕處妊娠包塊體積小，血β-hcg<20ng / ml,可行小劑量抗腫瘤 藥物殺胚治療，多能有效殺死胚胎組織和滋養(yǎng)細(xì)胞，再行清宮吋岀血不多。當(dāng)血 β-hcg異常升高>20ng / ml時(shí)，宜采用全身用藥+uae聯(lián)合化療綜合治療 方法。當(dāng)經(jīng)上述方法治療后，超聲檢查顯示包塊血流明顯減少，血β-hcg 下降，可在超聲監(jiān)視下，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師施行清宮術(shù)，術(shù)時(shí)掌握牽拉妊娠 組織的力度和手術(shù)結(jié)束時(shí)機(jī)，以

12、鉗夾出大塊胚胎組織為目的，必要吋可分次鉗夾。 經(jīng)腹病灶切除修補(bǔ)術(shù)，運(yùn)用于超聲提示包塊向膀胱部位生長β-hcg持續(xù)不降清宮時(shí)出血較多者。一些學(xué)者認(rèn)為，病灶切修補(bǔ)除術(shù)是治療希望保留生育功能患 者首選的治療方案切除久瘢痕不僅避免了妊娠部位的絨毛殘留，而且消除了瘢痕 部位的微小腔隙，減小復(fù)發(fā)6 o若病灶過大，子宮修補(bǔ)往往比較困難，容易損傷到子宮血管，并且術(shù)后易發(fā)生宮頸管狹窄，可考慮切除子宮。對(duì)于年輕 患者盡量給予保守治療，但住院吋間較長，費(fèi)用較高。因此，在治療過程中需與 患者充分溝通，以得到患者配合十分重要。3. 4 早期診斷及預(yù)防:隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，csp的發(fā)病率逐年增加。本

13、組病例中5例誤診，由此未能獲得早期診斷及合理處理而對(duì)患者 造成較大傷害。因此，臨床醫(yī)生及影像學(xué)醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)csp的認(rèn)識(shí)。對(duì)于既往有 剖宮產(chǎn)史、多次刮宮史以及子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者，停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血或腹 痛首選tvs檢查，大多數(shù)病例能夠作出早期診斷。若tvs檢查發(fā)現(xiàn)著床部位持續(xù) 存在高速、低阻、湍流血流信號(hào)，則預(yù)示滋養(yǎng)細(xì)胞功能極其活躍，子宮破裂和人 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，需積極作岀處理。對(duì)于瘢痕子宮的早孕患者應(yīng)常規(guī)行b超檢查, 尤其注意妊娠囊著床的部位，應(yīng)與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠相鑒別，若妊娠囊著床于 子宮下段或峽部，要仔細(xì)觀察妊娠囊與子宮動(dòng)脈的關(guān)系以此與宮頸妊娠鑒別。臨 床上嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，從

14、而減少子宮瘢痕的形成，降低csp發(fā)病率。同 時(shí)，要求婦產(chǎn)科醫(yī)師不斷提高剖宮產(chǎn)技術(shù)水平，減少瘢痕愈合不良的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)1 jiao lz,zhao j?wa nxr, et al. diag no sis a nd treatme nt of cesarea nscar pre gnancy j .chin med sci j, 2008, 23(1)： 10-152 godin pa, bassil s , donnez j .an ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar j .fertil steril, 1997

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