宮腔鏡和B超引導(dǎo)下取婦女嵌頓IUD58例臨床分析

1、宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取婦女嵌頓iud58例臨床分析劉巧玲（云南省嵩明縣嵩明博愛醫(yī)院651700）【摘要】目的：探討宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取出婦女嵌頓節(jié)育器（iud）的臨床 效果。方法：各種原因引起的宮內(nèi)iud嵌頓，經(jīng)常規(guī)取器方法取器失敗的58例 患者，采用宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取器。結(jié)果：1例t型環(huán)因斷臂極短，且嵌頓于 宮頸內(nèi)口上方，取器失敗，余均一次性取器成功，成功率為98.3%。結(jié)論：婦女 iud嵌頓應(yīng)用宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取器是一種非常安全有效的方法，對(duì)經(jīng)常規(guī)取 器方法取器阻力大者，避免盲目操作，應(yīng)在宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取器?！娟P(guān)鍵詞】宮內(nèi)節(jié)育器（iud）嵌頓 宮腔鏡和b超【中圖分類號(hào)】r169【文獻(xiàn)

2、標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 （2014） 04-0273-02婦女iud嵌頓取器是一項(xiàng)難度較大的手術(shù)，取器不當(dāng)可發(fā)牛iud斷裂、殘留， 嚴(yán)重者需開腹或經(jīng)腹腔鏡取器。近年來，隨著宮腔鏡和b超的普及應(yīng)用，可避免 取器時(shí)發(fā)牛不必要的身體損傷。我院自2010年5月至2013年12月對(duì)各種原因 引起的宮內(nèi)iud嵌頓，經(jīng)常規(guī)取器方法取器失敗的58例患者，采用宮腔鏡和b 超引導(dǎo)下取器，取得了滿意的效果，現(xiàn)分析總結(jié)如下。一、資料與方法（一）研究與對(duì)象1、一般情況：患者年齡25-57歲（平均46歲），放置iud時(shí)間1月至27 年（平均16.7年），均有生育史，懷孕1-7次（平均3.8次），我院陰道

3、b超示iud 嵌頓于子宮壁未進(jìn)入腹腔者39例，院外常規(guī)取器方法取器失敗者19例。其中金 屬圓環(huán)26例，t型環(huán)19例，愛母環(huán)12例，金屬宮型環(huán)1例，iud斷裂、殘留7 例，順產(chǎn)46例，剖宮產(chǎn)12例。2、臨床表現(xiàn)：腹痛29例，發(fā)熱3例，下腹墜脹39例，陰道少許流血51 例，3例發(fā)熱病人均屬院外轉(zhuǎn)入。3、iud嵌頓程度判定：輕度：環(huán)嵌頓入子宮壁≥30%,中度：環(huán)嵌頓入子 宮壁≥30-60%»,重度：環(huán)嵌頓入子宮壁≥60%以上。4、儀器：xg-5型宮腔鏡，沈陽醫(yī)學(xué)光學(xué)儀器廠生產(chǎn)。（二）操作方法1、術(shù)前處理：與患者及家屬交待病情并簽手術(shù)知情同意書后，開

4、通靜脈， 常規(guī)用丙泊粉作全身靜脈麻醉，用5%葡萄糖作膨?qū)m介質(zhì)。2、宮腔鏡和b超引導(dǎo)取器：擴(kuò)宮至7.5號(hào)擴(kuò)棒，置入宮腔鏡探查宮內(nèi)情況， 經(jīng)腹部行b超引導(dǎo)，見環(huán)嵌頓為輕至中度者，用蟹抓鉗在宮腔鏡直視下取出；對(duì) 嵌頓為重度金屬圓環(huán)者，先用蟹抓鉗將環(huán)牽出宮頸外口再剪斷抽出環(huán)絲，對(duì)t 型iud或愛母環(huán)未斷裂者，經(jīng)由宮腔鏡觀察定位后，用取環(huán)器在b超下即可取出， 對(duì)iud斷裂殘留者，在b超引導(dǎo)下先用蟹抓鉗在宮腔鏡直視下抓取，如抓取困難， 則改用長(zhǎng)止血鉗鉗住一側(cè)斷端取出，取出iud后，再用宮腔鏡觀察宮內(nèi)情況，如有活 動(dòng)性出血”則給與止血?jiǎng)┲委?，血止后，宮腔內(nèi)給與0.5%甲硝畔灌洗，術(shù)后不用 再作特殊處理。操作

5、時(shí)間長(zhǎng)及發(fā)熱病人應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后常規(guī)觀察2 小時(shí)，如無異常情況，給與院外隨訪。二、結(jié)果58例iud嵌頓患者經(jīng)宮腔鏡及b超引導(dǎo)下取環(huán)，中輕度嵌頓23例（占39.7%）, 中度嵌頓26例（占44.8%）,重度嵌頓9例（占15.5%）, iud斷裂15例（占25.9%）, 取器時(shí)長(zhǎng)10-90分鐘（平均29±3.37）,以iud斷裂及重度嵌頓取器難度 最大，其中一例t型iud從院外轉(zhuǎn)入?yún)迹袑m腔鏡及b超發(fā)現(xiàn)環(huán)嵌頓于宮頸內(nèi)口 處約0.2-0.3cm長(zhǎng)，宮腔鏡直視下可見殘端位置及少許宮內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)，蟹抓鉗于宮 頸管內(nèi)張不開，用各種止血鉗亦無法取出而終止手術(shù)，術(shù)后經(jīng)觀察患者無任何不

6、 適，建議患者隨診，無1例行開腹或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)成功率為98.3%,術(shù)后觀 察有無腹痛及陰道流血等情況,發(fā)現(xiàn)輕微腹痛25例，腹痛劇烈1例,出血≥50ml 者1例，給與對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。三、討論（）婦女iud嵌頓的原因：1與放置iud術(shù)者的技術(shù)水平有關(guān)：放置iud術(shù)者為新手或技術(shù)不熟練， 對(duì)子宮的大小、形態(tài)不了解，選擇iud的型號(hào)不相符，放置時(shí)用力不均勻，都有 可能導(dǎo)致iud嵌頓，本組病例中有一個(gè)患者，順產(chǎn)生育一小孩5歲余，以前從未 放置過iud,放置愛母環(huán)一月b超發(fā)現(xiàn)iud以達(dá)子宮漿膜層，經(jīng)宮腔鏡發(fā)現(xiàn)iud 一側(cè)臂嵌頓于子宮肌層達(dá)2/3以上匕環(huán)為一新手放置，對(duì)宮腔形狀不熟，用力

7、不均勻所致。2、與iud放置時(shí)間有關(guān):放置時(shí)間越長(zhǎng)，子宮肌組織的順應(yīng)性及宮腔形態(tài), 大小等多方面的變化越大，發(fā)生炎癥等疾病的機(jī)會(huì)越多，這些因素均可使iud宮 壁的壓力加大，宮壁韌性降低，導(dǎo)致iud嵌頓。本組病歷中有33人放置iud吋 間超過15年。3、與哺乳期或人流術(shù)中放置iud有關(guān)：哺乳期或人流術(shù)中均因妊娠子宮增 大,宮腔容量增大，iud的型號(hào)與子宮大小不相符，當(dāng)子宮恢復(fù)變小nt, iud可 因子宮四周的擠壓通過損傷后的薄弱部位穿入子宮肌層，形成嵌頓,本組病例中, 哺乳期（產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)）放置iud3例，人流術(shù)中放置iud11例。4、與iud的種類、型號(hào)、質(zhì)量有關(guān)：目前許多報(bào)道中以金屬圓形環(huán)嵌

8、頓率 最高，金屬宮形環(huán)嵌頓率明顯低于圓形環(huán)，硅膠類最低，但硅膠類iud在取器過 程中容易發(fā)生斷裂，本組中有3例，其斷裂率為15.8%,在斷裂iud中占42.9%o5、與婦女卵巢功能有關(guān)：如圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，雌激素水平低落， 子宮萎縮，致iud相對(duì)過大，而嵌頓于子宮壁層，因此，建議婦女在圍絕經(jīng)期1 年內(nèi)取器。6、其它:還與多次人流術(shù)，手術(shù)過程中精神過度緊張等有關(guān)。（二）宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取器不足之處：沒有開腹或腹腔鏡手術(shù)直觀，不能用于iud嵌頓、異位于子宮壁以外者，且 宮腔鏡的并發(fā)癥讓術(shù)者畏懼。宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥有：1、灌流液過量吸收綜合征，也稱水中毒，因?qū)m腔鏡手術(shù)中使用非電解質(zhì)介 質(zhì)及

9、膨?qū)m壓力的升高，可使宮腔內(nèi)液體進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過人體吸收閾值時(shí), 可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，從而引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改 變，出現(xiàn)血壓升高或降低、惡心，嘔吐、頭痛、視物模糊、煩躁不安、精神絮 亂和昏睡等臨床表現(xiàn)，如診治不及吋，將岀現(xiàn)抽蓄、心肺功能衰竭而死亡。2、氣體栓塞：手術(shù)中室內(nèi)空氣或瓶?jī)?nèi)空氣經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進(jìn)入靜 脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞，氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末pc02 下降，心動(dòng)過緩，p02下降，心前區(qū)聞及犬小啰咅，肺阻力增大，心輸出量減少， 繼之出現(xiàn)紫纟甘，低血壓，呼吸急促，心肺功能衰竭死亡。3、感染:反復(fù)宮腔操作，手術(shù)吋間延長(zhǎng)，原有生殖道炎癥，

10、急癥手術(shù)，均可 引起術(shù)中術(shù)后感染。4、岀血:因iud嵌頓于子宮壁，破壞了子宮內(nèi)膜及肌層，而引起出血。5、治療失?。簩m腔鏡手術(shù)因要求技術(shù)熟練，且宮內(nèi)操作較困難，iud嵌頓的 程度越重，致取iud失敗的可能性越大。（三）改進(jìn)之處：1、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)了解病史、婦科檢查及b超檢查，必要吋行子宮輸 卵管碘油造影或雙重造影進(jìn)一步了解iud的位置，術(shù)前應(yīng)充分履行知情同意告知 義務(wù)，必要吋行二次宮腔鏡手術(shù)1。2、靜脈麻醉:應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉效果好，可以緩解患者對(duì)手術(shù)的緊張、恐 懼感，術(shù)前開通靜脈及心電監(jiān)測(cè)，當(dāng)有并發(fā)癥發(fā)生吋，可以及吋搶救。3、宮腔壓力≤100mmhg,控制灌流量在1000-2

11、000ml之間，可保持宮腔界 面清起，便于確定iud的位置及宮腔鏡下取環(huán)時(shí)有足夠的操作空間。4、培養(yǎng)宮腔鏡技術(shù)人員，讓每一個(gè)術(shù)者在取iud吋操作熟練，減少并發(fā)癥 的發(fā)生，保證患者安全。（四）宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取器的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)前iud準(zhǔn)確定位是取器成功的關(guān)鍵2,宮腔鏡可直接觀察iud在宮腔內(nèi) 的形態(tài)、嵌頓部位，b超可判斷iud嵌入深度，可避免單憑感覺取器的盲目性, 避免取器不必要的組織損傷，且在b超引導(dǎo)下掌握取器的力度及方向，避免在阻 力較大的情況下發(fā)生扭曲、斷裂，較單用宮腔鏡取器效果更優(yōu)。尤其適用于iud 斷裂嵌頓于子宮前壁者。因此，婦女iud嵌頓應(yīng)用宮腔鏡和b超引導(dǎo)下取器是一 種非常安全有效的方法，對(duì)經(jīng)常規(guī)取器方法取