尺骨鷹嘴骨折鋼絲環(huán)形加8字內(nèi)固定的實驗研究及其臨床應(yīng)用

1、尺骨鷹嘴骨折鋼絲環(huán)形加“8”字內(nèi)固定的實驗研究及其臨床應(yīng)用:李煒明，王武煉，翁繩健，李堅，陳國齡，陳曰齊 字與常用的4種內(nèi)固定的穩(wěn)定性，探討尺骨鷹嘴骨折不同內(nèi)固定的 生物力學(xué)效應(yīng)，旨在尋求尺骨鷹嘴骨折理想的內(nèi)固定方式，為臨床 選擇內(nèi)固定提供實驗依據(jù)，從而驗證和指導(dǎo)臨床 治療。方法 采用20只成年男性肘關(guān)節(jié)新鮮尸體標(biāo)本，建立橫形、斜形、粉碎形 三種不同模型尺骨鷹嘴骨折模型，分別采用鋼絲環(huán)形、鋼絲“8” 字、鋼絲環(huán)形加“8”字、克氏針張力帶及螺絲釘5種不同方法進(jìn)行 內(nèi)固定，使固定的肘關(guān)節(jié)標(biāo)本屈曲90° ,運(yùn)用高精度位移傳感器對 固定性能進(jìn)行測量。結(jié)果位移載荷關(guān)系表明，單環(huán)形鋼絲固定 強(qiáng)度

2、最小，鋼絲環(huán)形加“8”字比單“8”字鋼絲及螺絲釘強(qiáng)，統(tǒng)計 學(xué)上差異顯著(p<005)；在橫形、斜形骨折模型中，鋼絲環(huán)形加 “8”字組與克氏針張力帶組相差不顯著(p>0.05),但在粉碎性 骨折模型中，鋼絲環(huán)形加“8”字組與克氏針張力帶組有顯著性差異 (p<0.05)；臨床應(yīng)用26例中，全部愈合，平均隨訪12個月，優(yōu)良 率達(dá)92.30%。結(jié)論鋼絲環(huán)形加“站 字內(nèi)固定可用于治療橫、 斜形及粉碎性尺骨鷹嘴骨折，對粉碎性骨折效果優(yōu)佳，且創(chuàng)傷小、 操作簡便、固定牢靠，是一種安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用的內(nèi)固 定方法?！菊磕康哪菊n題通過比較尺骨鷹嘴骨折鋼絲環(huán)形加

3、“8”【關(guān)鍵詞】 鋼絲環(huán)形加“刖字；尺骨鷹嘴骨折；內(nèi)固定；生 物力學(xué)尺骨鷹嘴骨折為常見的肘部創(chuàng)傷，除小塊撕脫骨折外，大多涉及 關(guān)節(jié)面。不少學(xué)者13主張手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，以達(dá)到解剖 對位、牢固固定、早期功能鍛煉的目的。尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定和器 械多種多樣，zuelzer 1951年首次應(yīng)用鉤鋼板治療尺骨鷹嘴骨折取得 滿意療效并沿用至今；ikeda 4等倡導(dǎo)ao張力帶技術(shù)。1987年 3月以來，吸取了各種方法的優(yōu)點(diǎn)，采用鋼絲環(huán)形加“8”字內(nèi)固定 治療尺骨鷹嘴骨折，取得滿意療效，但有關(guān)該內(nèi)固定方法治療尺骨 鷹嘴骨折，尚缺乏實驗研究及相關(guān)量化指標(biāo)。為此，對該內(nèi)固定方 法與其它常用的四種內(nèi)固定：環(huán)形鋼絲

4、、“8”字鋼絲、克氏針張力 帶5及螺絲釘進(jìn)行了生物力學(xué)測試，同吋收集該術(shù)式臨床病例， 觀察其臨床療效，力爭尋找一種既方便、可靠，創(chuàng)傷又小的內(nèi)固定 方法。1實驗研究1.1材料和方法1.1.1建立模型選取20只（10具）成人男性新鮮尸體肘關(guān)節(jié)。上 臂及前臂各保留離肘關(guān)節(jié)面約20 cm,保留肱三頭肌腱及尺骨鷹嘴 的附著以及關(guān)節(jié)囊。用生理鹽水浸泡的紗布包裹，雙層塑料薄膜密 封，冰箱低溫冷藏，使用前常溫解凍。用電鋸（styker公司厚度1 mm）截骨，制成3種鷹嘴骨折模型：橫形（a線）、斜形（b線）和兩者 結(jié)合的粉碎性（a+b線）（圖1）。由于一個標(biāo)本經(jīng)過鋼絲環(huán)形結(jié)扎固定 測試后加上鋼絲“8”字固定即可

5、成為環(huán)形加“8”字實驗組，故一 個標(biāo)本可以多次重復(fù)利用。1.1.2加載與測量 將標(biāo)本隨機(jī)分成2組即橫形骨折與斜形骨折 模型，每組各5個標(biāo)本。每組分別先簡后繁（先環(huán)形后“8”字）重復(fù) 進(jìn)行測試5種不同內(nèi)固定（圖26）；然后將所有標(biāo)本均制成粉碎性 骨折模型，簡單隨機(jī)抽取5個標(biāo)本進(jìn)行5種不同內(nèi)固定測試。將肱 骨近端垂直固定于m時拉力值。最后取粉碎性骨折每種內(nèi)固定2個 標(biāo)本行毀壞性加載，記錄各項數(shù)據(jù)。圖1尺骨鷹嘴骨折模型（略）圖2鋼絲環(huán)形內(nèi)固定示意圖（略）圖3鋼絲環(huán)形加“8”字內(nèi)固定示意圖（略）圖4鋼絲“8”字內(nèi)固定示意圖（略）圖5螺絲釘內(nèi)固定示意圖（略）圖6克氏針張力帶內(nèi)i古i定示意圖（略）1.1.

6、3統(tǒng)計學(xué)處理 繪制三種不同骨折模型的載荷一位移曲線， 最后取每種內(nèi)固定標(biāo)本行毀壞性加載，記錄極限載荷。用spss 12.0 for m吋,所需壓拉力均值見表1。表1骨折端分離2 mm時所需拉力值（略）注：表示與環(huán)形鋼絲比較，p<0.05, “*”表示與環(huán) 形鋼絲比較，p<0.01；“表示與“8”字鋼絲或螺絲釘比較，p<0.05,“”表示與克氏針張力帶比較，p<0.05o從表1、圖79可以看出，在屈肘90。時，5種固定方法的載 荷一應(yīng)變關(guān)系基本成正比。環(huán)形鋼絲i古i定強(qiáng)度最小，“8”字鋼絲與 螺絲釘固定強(qiáng)度相近，相差不顯著（p&gt

7、;0.05）,鋼絲環(huán)形加“刖字 比環(huán)形鋼絲、“8”字鋼絲及螺絲釘強(qiáng)，統(tǒng)計學(xué)上差異顯著 （p<0.05）o在橫形、斜形骨折模型中，鋼絲環(huán)形加“8”字與克氏 針張力帶相差不顯著（p>0.05）；但在粉碎性骨折中，其強(qiáng)度明顯 大于克氏針張力帶，有顯著性差異（p<0.05）o圖7橫形骨折拉力與位移曲線（略）圖8斜形骨折拉力與位移曲線（略）圖9粉碎性骨折拉力與位移曲線（略）1.2.2極限載荷 標(biāo)本達(dá)到破壞時，5種內(nèi)固定所需拉力值見表 2o表25種內(nèi)|古i定方式極限載荷值（略）注：表示與環(huán)形鋼絲比較，p<0.05, “*”表示與 環(huán)形鋼絲比較,p&a

8、mp;lt;0.01o“”表示與“8”字鋼絲或螺絲釘比較，p<0.05 o從2003年9月2004年12月，采用鋼絲環(huán)形加“8”字內(nèi)固 定治療 尺骨鷹嘴骨折26例。經(jīng)過平均隨訪12個月，詳見表3。2.2手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶充氣止血，患肢置于胸前 位。取肘后正中縱行切口，以骨折處為中心，上下各延長34 cm,逐層顯露，保護(hù)好尺神經(jīng)，沿骨晴切開骨膜并向兩側(cè)稍加剝 離，暴露骨折端及關(guān)節(jié)腔后，清除血腫或疤痕組織，將骨折兩端靠 攏復(fù)位并用巾鉗固定。對于陳舊性骨折，可適當(dāng)分離肱三頭肌腱， 以減少張力使骨折易于復(fù)位；對于開放性骨折，應(yīng)行徹底清創(chuàng)后再 行內(nèi)固定手術(shù)。然后，在骨

9、折線遠(yuǎn)側(cè)1.5-2.0 cm處，相當(dāng)于鷹嘴厚 度的1 / 2,橫向鉆一孔道。將2根直徑0.8或1.0 mm鋼絲穿過孔 道，1根鋼絲的尺側(cè)端在骨錐引導(dǎo)下緊貼尺骨鷹嘴，從尺側(cè)穿過肱 三頭肌腱膜到樓側(cè)，呈環(huán)形；另1根鋼絲尺側(cè)端從骨折后而斜向橈 側(cè)，同樣緊貼尺骨鷹嘴穿過肱三頭肌腱膜再經(jīng)骨折后面斜向橈側(cè)， 呈“8”字形，將骨折復(fù)位后，先行鋼絲環(huán)形固定，然后在骨折后側(cè) 行鋼絲“8”字固定，兩鋼絲殘端均置于骨折遠(yuǎn)端的樓側(cè)，埋藏于筋 膜下，活動患肘，檢查功能及關(guān)節(jié)面情況，沖洗傷口，逐層縫合切 口，放置橡皮片1根引流，笫2 d拔除。術(shù)后不用石膏外固定，2 3 d后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。表3尺骨鷹嘴骨折臨床資料概況

10、（略）注：*表示其中1例為陳舊性骨折2.3臨床療效評價本組26例術(shù)后切口愈合均良好，無鋼絲松動或斷裂。x線片復(fù) 查，鋼絲位置良好，骨折基本達(dá)到解剖復(fù)位（圖1013）。并對該26 例進(jìn)行隨訪，平均隨訪12個月（916個月），骨折全部愈合，平均 愈合時間為8周（79周）。遠(yuǎn)期療效觀察，根據(jù)broberg的療效評 分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：19例（73.08 % ）；良6例（23.07 % ）； 一般：1例(3.85%)o圖10術(shù)前x線正位片(略)圖11術(shù)前x線側(cè)位片(略)圖12術(shù)后x線正位片(略)圖13術(shù)后x線側(cè)位片(略)3討論尺骨鷹嘴是肱三頭肌的止點(diǎn)，肱三頭肌腱附著于鷹嘴后上部。 骨折后近端主要受肱三頭肌的牽

11、拉及肱骨滑車的反作用，在尺骨鷹 嘴前部產(chǎn)生壓力，在其后部產(chǎn)生張力。為此，設(shè)計了骨折端位移作 為測試指標(biāo)，并參考 張朝春等6的做法，設(shè)計加載到骨折端分 離2 mm,即認(rèn)為內(nèi)固定效果不佳。根據(jù)臨床術(shù)后固定的實際位置將 標(biāo)本固定在屈肘90。位進(jìn)行加載測量。從表1、2,圖1、2、3可以看出，環(huán)形鋼絲固定強(qiáng)度最小， “8”字鋼絲與螺絲釘固定強(qiáng)度相近，相差不顯著(p>0.05),鋼絲 環(huán)形加“8”字比環(huán)形鋼絲、“8”字鋼絲及螺絲釘強(qiáng)，統(tǒng)計學(xué)上差 異顯著(p<0.05)o在橫形、斜形骨折模型中，鋼絲環(huán)形加“8”字 與克氏針張力帶相差不顯著(p>0.05)；但在粉碎性

12、骨折中，其強(qiáng) 度明顯大于克氏針張力帶，有顯著性差#(p<0.05)o從骨折類型分 析，對于同種固定方式，橫形與斜形骨折相羌均不顯著 (p>0.05),但兩者與粉碎性骨折比較，均有顯著性差異 (p<005),說明橫形、斜形骨折穩(wěn)定性相差不顯著，粉碎性骨折最 不穩(wěn)定。從曲線分布形態(tài)分析，環(huán)形鋼絲的加載曲線在3種骨折模 型中均較平坦，幾乎沒有明顯拐點(diǎn)。加載與位移呈線性關(guān)系，說明 該固定方式極不穩(wěn)定。螺絲釘及“8”字鋼絲在橫、斜形骨折模型中 其曲線均有一明顯的拐點(diǎn)(s二0.25 mm),其拐點(diǎn)約為18 n?？耸厢槒?力帶、鋼絲環(huán)形加“8”字在橫、斜形骨折模型中

13、其曲線均有一明顯 的拐點(diǎn)(s=05 mm),其拐點(diǎn)值約為36 n,爾后加載與位移呈線性關(guān) 系，說明上述4種內(nèi)固定方式對橫、斜形骨折分別在加載到18、36 n之前，骨折線幾乎沒有分離(s<0.25或0.5 mm),固定強(qiáng)度相 近。在粉碎性骨折模型中，僅克氏針張力帶與鋼絲環(huán)形加“8”字有 明顯拐點(diǎn)，兩者在位移<0.5 mm之前相差不明顯。隨著加載值增 大，鋼絲環(huán)形加“8”字抗張力強(qiáng)度明顯高于克氏針張力帶 (p<0.05)o從實驗方法分析，考慮到：(1)三維有限元模型難真實反映骨折 的不連續(xù)性及內(nèi)固定的加載；(2)單憑實驗?zāi)Ｐ碗y以模擬骨折模型及 其內(nèi)固定的加

14、載；(3)電阻片測量難以固定，不適合用于骨折斷端位 移量的測量。因此本實驗采用高精度位移傳感器對3種不同類型尺 骨鷹嘴骨折的載荷與應(yīng)力關(guān)系進(jìn)行實驗研究，同時運(yùn)用機(jī)械測量法 進(jìn)行宏觀的毀壞加載，并與常用的4種內(nèi)固定叩環(huán)形鋼絲、“8”字 鋼絲、克氏針張力帶及螺絲釘進(jìn)行對比，旨在真正模擬臨床的實際 模型，為臨床選擇內(nèi)固定提供實驗依據(jù)。從的長期臨床觀察，也說明了采用鋼絲環(huán)形加“8”字內(nèi)固定治 療尺骨鷹嘴骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)該術(shù)式符合張力帶原則，克服了 螺絲釘內(nèi)固定承受力小、后側(cè)易張開分離的缺點(diǎn)；(2)由于增加了 1 根環(huán)形固定的鋼絲，形成了類半球形固定結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性和抗張力效 應(yīng)較單純鋼絲“8”字固

15、定大大提高；(3)該術(shù)式操作簡便，克服了 克氏針張力帶內(nèi)固定不適合粉碎骨折和術(shù)中固定后不易調(diào)整的缺 點(diǎn)，同吋也避免了后期克氏針針尾觸痛問題7 ； (4)該術(shù)式剝離 小、出血少、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、手術(shù)創(chuàng)傷小、吋間短、費(fèi)用少，與 鉤鋼板內(nèi)固定相比，簡化了內(nèi)固定程序，大大減少了病人痛苦和 經(jīng) 濟(jì) 負(fù)擔(dān)；(5)取出時只須局麻切一小口將鋼絲結(jié)松開抽出，簡便易 行；(6)該術(shù)式利用肱三頭肌腱的持續(xù)作用力，符合彈性固定準(zhǔn)則， 且無須在骨折近端鉆孔，方便粉碎性骨折的手術(shù)操作。當(dāng)然，對于 嚴(yán)重粉碎性骨折，可考慮臨床一期植骨等措施。總之，環(huán)形加“8” 字鋼絲內(nèi)固定可用于治療橫、斜形及粉碎性尺骨鷹嘴骨折，對粉碎 性骨

16、折效果尤佳，且創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢靠，是一種安全可 靠、值得臨床推廣應(yīng)用的內(nèi)固定方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 hutchinson dt, hor),2003,85-a(5): 831-837.2 hak dj, golladay gj.olecranon fractures: treatment options j .j am acad orthop surg,2000, 8(4): 266-275.3 nork se,jone cb,henley mb. surgical treatment of olecranon fracture j am j orthop,2001,30(7) : 557-586.4 ikeda m,fukushima y,kobayashi y,et al.minuted fractures of the olecranon.ma