康健社區(qū)糖尿病階梯式防治管理效果分析

1、康健社區(qū)糖尿病階梯式防治管理效果分析關(guān)鍵詞糖尿病 階梯式管理社區(qū)中圖分類號：r587. 1文獻標(biāo)識碼：c文章編號： 1006-1533 (2012) 20-0041-04糖尿病是遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒 素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導(dǎo) 致胰島功能減退、胰島素抵抗等引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合癥。因其患病率高，并發(fā) 癥多，給患者及其家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成 為繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康和生命的第3位疾 病1。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會于2007-2008年，對我國部 分大城市220歲人群中調(diào)查顯示，糖尿病平均患病率為

2、 9. 70%,糖尿病前期狀態(tài)患病率為15.50%2?？到∩鐓^(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心從2007年起對轄區(qū)內(nèi)糖尿病開展了階梯式防治管 理，報告如下。1對象與方法1. 1對象2007-2011年康健街道社區(qū)居民為對象，其中社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心已經(jīng)管理的糖尿病高危人群466人為第二階梯對 象、糖調(diào)節(jié)異常(igr) 181人為第三階梯對象、已確診的2 型糖尿病患者1 693人為第四階梯對象，另外采取整群隨機 抽樣的方法抽取兩個居委會非糖尿病居民3588人為第一階 梯對象。1. 2方法1.2. 1組織架構(gòu)由區(qū)疾控中心督導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施，街道居委 協(xié)助。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居委會劃片，由8名公衛(wèi)醫(yī)生、12名 全科

3、醫(yī)生、1名上級醫(yī)院專家組成管理團隊。1.2.2階梯管理內(nèi)容自2007年開始，將糖尿病的防治與管理集于一體，根 據(jù)糖尿病發(fā)生、發(fā)展的階段，對不同對象進行連續(xù)、長期和 全面的階梯式管理（表1）。1. 3評估指標(biāo)建卡率二實際建卡的糖尿病病人數(shù)/應(yīng)建卡的糖尿病病 人數(shù) x100. 00%管理率二建卡管理人數(shù)/建卡糖尿病病人總?cè)藬?shù) x100. 00%規(guī)范管理率二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并接受規(guī)范管理人 數(shù)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡并就診的糖尿病病人人數(shù) x100. 00%控制率二（理想人數(shù)+般人數(shù)）/規(guī)范管理人數(shù)x100. 00%2結(jié)果2.1階梯式防治管理實施前后管理對象數(shù)量變化在糖尿病階梯式管理模式下，轄區(qū)管

4、理的糖尿病高危人 群數(shù)、糖調(diào)節(jié)異常（igr）人群數(shù)逐年增加，糖尿病患者管 理人數(shù)由385人上升到1 693人，建卡率由2007年的9. 00% 上升到2011年的32. 93% （表2）o2.2階梯式防治管理實施前后糖尿病患者血糖值變化轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的平均空腹血糖值從2007年的7. 03 mmol/l下降到2011年的6. 92 mmol/l,平均隨機血糖值從 9. 13 mmol/l 下降到 8. 58 mmol/l （表 3）。2.3階梯式防治管理前后各項評估指標(biāo)的變化2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理糖尿病患者385人，2011 年管理糖尿病患者1 693人。規(guī)范管理率從2007年的77

5、. 40% 增加到2011年的93. 92%,血糖控制率從2007年的63. 09% 增加到2011年的65. 03%03討論3. 1社區(qū)糖尿病階梯式防治管理實施的可行性分析開展社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理，可以近距離地了解 轄區(qū)內(nèi)居民及糖尿病患者的健康狀況，并及時進行干預(yù)，為 居民提供方便、有效、適宜的糖尿病防治知識與技術(shù)。3.1.1糖尿病疾病的性質(zhì)決定其社區(qū)防治的不可或缺 性糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與、相互作用所致 的一種慢性、全身性疾病。在糖尿病中90%的2型糖尿病是 可以預(yù)防的3 o wto已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性 非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險性下降 2

6、0. 00%50.00%4。目前，二、三級醫(yī)院單純的臨床治療 只能從藥物方面對糖尿病患者進行干預(yù)，而對于廣大的居民 和隱匿其中的糖尿病高危人群及糖耐量異常者的發(fā)現(xiàn)和干 預(yù)都顯得力不從心，不僅如此，回歸社區(qū)的糖尿病患者病情 的監(jiān)測也需要社區(qū)管理的參與。由此可見，社區(qū)糖尿病階梯 式防治與管理契合了糖尿病發(fā)生發(fā)展的各個層面，正是對糖 尿病防治工作的有力補充。3. 1. 2糖尿病患者的需求日益加大最新調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化 的糖尿病的患病人數(shù)達9 240萬，患病率為9. 70%；而糖尿 病前期的比例更高達15. 50%,相當(dāng)于每四個成年人中就有一 個高血糖狀態(tài)者。更為嚴(yán)重的是，我

7、國60. 70%的糖尿病患者 未被診斷而無法及早進行有效治療和教育。糖尿病的慢性血 管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患 者個人帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。上海市糖尿病患病率也呈逐年 上升的趨勢，如何引導(dǎo)居民識別并控制糖尿病的危險因素、 如何在糖尿病發(fā)生前進行及時有效地干預(yù)、如何減少糖耐量 異常者糖尿病的發(fā)生都是社區(qū)醫(yī)院慢性病防治工作的重點 內(nèi)容。3. 1.3滿足社區(qū)醫(yī)院"健康守門人”的職能要求我國正經(jīng)歷著從傳染性疾病猖獗向慢性非傳染性疾病 為主轉(zhuǎn)變的過程，但遺憾的是以控制傳染病為主（第一次衛(wèi) 生革命）的任務(wù)尚未完成，以控制慢性病為主的第二次衛(wèi)生 革命提前到來，故而所面臨的慢

8、性病防治工作是非常艱巨 的。同時，人口老齡化使得形勢更為嚴(yán)峻。不同于外國老齡 化是伴隨著經(jīng)濟的發(fā)展到來的，我國的老齡化速度快，而且 經(jīng)濟不發(fā)達，使我國疾病譜、死亡譜的變化更趨明顯。社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心直接面對廣大的居民，掌握著社區(qū)居民第一手 的健康資料，是糖尿病防治工作的重要堡壘，也符合其“健 康守門人”的職責(zé)要求。3.1.4全科醫(yī)生是糖尿病階梯式方防治管理的實施者隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，健康觀念也發(fā)生了相應(yīng)的改變， 由消極地治療疾病保持健康，到積極地預(yù)防疾病促進健康； 健康的范圍也由個體健康擴大到群體健康；健康的要求也由 生理健康發(fā)展到心理健康；健康的內(nèi)涵已經(jīng)逐步由生物健康 的領(lǐng)域擴展到社會健康的領(lǐng)域。who憲章中對健康下