職工工傷醫(yī)療費(fèi)用支付制度

1、職工工傷醫(yī)療費(fèi)用支付制度一、工傷醫(yī)療費(fèi)支付范圍1、工傷職工在工傷定點(diǎn)醫(yī)院的診療費(fèi)、普通藥費(fèi)、住院費(fèi)；2、符合轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)（包括普通床位費(fèi)）；3、用人單位發(fā)生工傷事故后，因時(shí)間緊急需就近在非定點(diǎn)醫(yī)院搶救的醫(yī)療費(fèi)用（需有急診證明和用人單位書面報(bào)告）；4、職工因工發(fā)生輕傷，在工傷定點(diǎn)醫(yī)院和就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含本企業(yè)衛(wèi)生所）的緊急處置費(fèi)用；5、康復(fù)性治療費(fèi)用。二、工傷醫(yī)療費(fèi)不予支付的范圍1、工傷職工住院的陪護(hù)費(fèi)（含陪護(hù)人員的床位費(fèi)）、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)；2、與傷無關(guān)的檢查治療費(fèi)、藥品費(fèi)；3、工傷患者應(yīng)出院而拒不出院，自醫(yī)院通知次日起所發(fā)生的一切費(fèi)用；4、不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服

2、務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。三、工傷醫(yī)療費(fèi)的受理工傷職工的醫(yī)療費(fèi)先由用人單位墊付，工傷職工醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿經(jīng)勞動(dòng)鑒定，評(píng)定傷殘等級(jí)后，用人單位應(yīng)在接到鑒定結(jié)果后三十天內(nèi)到當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理待遇結(jié)算手續(xù)。四、工傷醫(yī)療費(fèi)用支付程序1、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工傷職工的工傷認(rèn)定結(jié)論書、參?；麅?，核對身份證和參?；厩闆r表。2、業(yè)務(wù)初審：對照工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對工傷醫(yī)藥費(fèi)審核并簽字。3、業(yè)務(wù)復(fù)核：由復(fù)核人員對初審后的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行復(fù)核并簽字。4、稽核復(fù)核：由稽核人員對業(yè)務(wù)復(fù)核后的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行再次復(fù)核并簽字。5、領(lǐng)導(dǎo)審批：由分管領(lǐng)導(dǎo)對審核后的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行審批并簽字。6、業(yè)務(wù)經(jīng)辦根據(jù)審批結(jié)果

3、開具工傷保險(xiǎn)待遇支付憑證。工傷醫(yī)療費(fèi)到底誰支付關(guān)于工傷醫(yī)療費(fèi)，到底由誰支付，關(guān)于這一問題，目前查遍我所擁有法律書籍，法規(guī)，均沒有明確規(guī)定，已經(jīng)失效的企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法又無法彌補(bǔ)，這不能不說是法律上的遺憾，不知道那為人兄有這方面詳細(xì)解讀或者是明確規(guī)定，關(guān)于這一點(diǎn)，不同方面的解釋：1、1953年頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例第十二條規(guī)定：工人與職員因工負(fù)傷，其全部診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳費(fèi)與就醫(yī)路費(fèi)，均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)。該條例作為我國第一部保險(xiǎn)條例，確立一個(gè)基本原則，就是職工不承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)。目前該條例并未明文宣告失效。2、1996年的勞動(dòng)部企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法第十七條 工傷職工治療

4、工傷或職業(yè)病所需的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)全額報(bào)銷。這個(gè)部門規(guī)章雖然已經(jīng)失效，但其規(guī)定精神與上述1953年的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例一致，仍然是職工不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。3、2004年的工傷保險(xiǎn)條例第二十九條規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。該條例只規(guī)定了所需要費(fèi)用符合目錄的，從工傷基金支付，但沒有規(guī)定不符合目錄的，由誰承擔(dān)。所以可以認(rèn)定這是工傷保險(xiǎn)條例的一個(gè)法律漏洞。但絕不能因?yàn)楣ｋU(xiǎn)條例沒有明文規(guī)定由用人單位承擔(dān)，所以認(rèn)定職工的請求沒有法律依據(jù)。畢竟1953年勞動(dòng)保險(xiǎn)條例尚未完全失效。4、工傷保險(xiǎn)條例的立法目的：條例第

5、一條為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例。也就是說，制定條例首要目的是為了保障職工獲得救治，而已存在的1953年勞動(dòng)保險(xiǎn)條例確定的是職工不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，那么如果工傷保險(xiǎn)條例沒有規(guī)定，就可適用與之相同的立法目的的1953年的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例來作為判案的根據(jù)。否則，就會(huì)出現(xiàn)與其立法目的相反的結(jié)果。換句話說，沒有工傷保險(xiǎn)條例，職工可以不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，有了以保障職工救治為目的的條例，反而職工還需要承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)，這是很滑稽的。5、按現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)條例第三十一條，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的

6、，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。也就是說，停止工作進(jìn)行治療期間的工資都不變的發(fā)給職工，難道醫(yī)療費(fèi)還得職工承擔(dān)?因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)是職工受傷所造成的直接損失，而工資是間接損失，豈有只賠償間接損失不賠償直接損失之理?類似的還有其他工傷待遇，道理基本相同。學(xué)理上稱之謂舉重以明輕。6、如果單位不投保，或者說職工從各種原因考慮，不要求單位投保，那么一旦發(fā)生工傷事故，我們現(xiàn)在的判例是單位就得承擔(dān)職工所有的醫(yī)療費(fèi)。這就出現(xiàn)了一個(gè)問題：就是單位和職工不投保，職工反而受到更大的保障，而如果按工傷保險(xiǎn)條例投保了，職工受保障的程度還降低了，這無異于鼓勵(lì)職工不按照規(guī)定投保，這對于社會(huì)保障基金的正常運(yùn)

7、轉(zhuǎn)來說，是一個(gè)不小的問題。7、換個(gè)角度分析：假設(shè)雙方不構(gòu)成勞動(dòng)關(guān)系而只是雇傭關(guān)系。按照現(xiàn)行的最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十一條、雇員在從事雇傭活動(dòng)中遭受人身損害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但所有的法律及相關(guān)規(guī)定都沒有限制什么治療費(fèi)的報(bào)銷范圍。這又出現(xiàn)了矛盾：沒有工傷保險(xiǎn)條例保障的雇員不需要擔(dān)心承擔(dān)因工負(fù)傷的治療費(fèi)，而受到工傷保險(xiǎn)條例保障的職工反而要承擔(dān)一定的治療費(fèi)用，這也是不合理的。8、那么，單位已經(jīng)投保了，為什么還要承擔(dān)部分責(zé)任呢?還得從立法目的的另一方面考慮。條例第一條為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分

8、散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例?？梢钥闯觯贫l例只是分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，而不是說免除風(fēng)險(xiǎn)。法律沒有規(guī)定用人單位只要投保就可以不需要承擔(dān)工傷引起的責(zé)任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一個(gè)很好的反證。盡管單位投了工傷保險(xiǎn)，但原工資福利待遇還得由所在單位按月支付。所以說，用人單位投保只是在一定程度下減少風(fēng)險(xiǎn)而非免除責(zé)任。9、那么工傷保險(xiǎn)條例為什么要規(guī)定這個(gè)限制呢?(1)雖然工傷保險(xiǎn)條例沒有說明，但作為保險(xiǎn)業(yè)來說，要保證保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，必然要求保險(xiǎn)部門承擔(dān)有限的責(zé)任。(2)工傷保險(xiǎn)條例的立法目的的另一方面是：條例第一條為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例。也就是說促進(jìn)工傷預(yù)防也是工傷保險(xiǎn)條例的一個(gè)目的。而預(yù)防的主體首要是用人單位。這個(gè)道理很明顯，用人單位負(fù)有職工培訓(xùn)義務(wù)，負(fù)有提供安全生產(chǎn)條件義務(wù)勞動(dòng)法第五十二條、用人單位必須建立、健全勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，對勞動(dòng)者進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育，防止勞動(dòng)過程中的事故，減少職業(yè)危害。所以，適當(dāng)?shù)亟o用人單位以經(jīng)濟(jì)上的壓力，以引起用人單位對安全生產(chǎn)的重視，符合立法目的。綜上所述，從我國勞動(dòng)保險(xiǎn)立法的歷史來看，從來都是職工不需要承擔(dān)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用的;從現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)條例的立法目的來看，保障職工