急性胃腸炎病歷

1、住院號:病案號：發(fā)病季節(jié)：處暑后內(nèi)科：床姓名：年齡：52歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢家庭住址或單位：郵入院時間：/8/30 1Am病史陳述者：患者住院病案性別：女婚況： 已婚出生地：XX國籍：中國編：402260病史采集時間：/8/30 1Am可靠程度：可靠問診：主 訴：腹痛，解黃色稀水樣大便 30+分鐘?，F(xiàn)病史：患者于入院前 30十分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水 樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無陣發(fā)性加劇，無肩 背部疼痛、無轉(zhuǎn)移，無粘液膿血，無畏寒發(fā)熱、鼻塞、頭痛、肢體酸痛、反酸、曖氣，無里急后重、 肛門灼熱、口渴、煩躁、神昏澹語。患

2、者未作任何治療，上述癥狀無緩解?；颊邽榈玫皆\治，故來 我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常， 解黃色稀水樣大便 6次，非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無職業(yè)病史。 頭顱五官、呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧無重大 病史提供。過敏史：否認(rèn)藥物、食物、金屬等過敏。其他情況：生于本地，小學(xué)文化，農(nóng)民，未到過疫區(qū)，未接觸過疫水，不吸煙、飲酒。無其它，一 一， ，4628-30不良嗜好。23歲結(jié)婚，育一女一子，愛人及兒女均體健，

3、月經(jīng)史 14歲4 6 50歲,家族中無傳染病及遺傳病史。體格檢查T36.5 ocP86 次 /分 R26 次 /分BP 128/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自動體位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查體合作，對答切題。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。全身皮膚溫度、濕度正常，彈性可，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約 0.3cm,對光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無溢液，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，無鼻阻鼻扇，鼻腔通暢，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇紅潤，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟

4、，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動度一致，胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感， 語顫無增強(qiáng)及減弱，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1 厘米處，未捫及震顫，心率86 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動波，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音 10 14次 /分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病 理

5、征未引出。輔助檢查：隨機(jī)血糖： 7.3mmol/L ;血分析示： WBC13.6X 109/L , RBC 3.95X1012/L, Hb : 117g/L ,HCT:345L/L; PLT:323X109/L,L : 20.8%,M:4.9%,G:74.3%;大便常規(guī)+ 隱血示：黃色水樣便，鏡檢 WBC匕 2/HP,未找到蟲卵，隱血：陽性；電解質(zhì)： K 3.41mmol/L,CL-112mmol/L。入院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷：急性胃腸炎首次病程記錄年 8 月 30 日 10Am，女，52歲，農(nóng)民，因“腹痛，解黃色稀水樣大便30 +分鐘。”于年8月30日1Am入院。病史特點如下

6、：1、 、 老年女性，起病急，病程短，有進(jìn)食不潔飲食史；2、于入院前30 分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐， 糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無陣發(fā)性加劇，無肩背部疼痛、無轉(zhuǎn)移 , 無粘液膿血，無其它不適。患者為得到診治，故來我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6 次 , 非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2 次，量約120g/ 次。3、查體：T36.5oc, P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平，全腹軟，中上腹、臍周壓痛

7、，無反跳痛，腸鳴音10 14 次 /分。生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查：隨機(jī)血糖：7.3mmol/L ;血分析示： WBC13.6X 109/L , RBC 3.95 X1012/L, Hb ：117g/L ,HCT:345L/L ; PLT: 323X 109/L,L : 20.8%, M: 4.9%, G: 74.3%;大便常規(guī) + 隱血示： 黃色水樣便，鏡檢 WBC匕 2/HP,未找到蟲卵，隱血：陽性；電解質(zhì)： K 3.41mmol/L,CL-112mmol/L。綜上所述，入院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃診斷依據(jù)：因進(jìn)食不潔飲食而出現(xiàn)腹痛，惡心、 嘔吐， 不思飲食，大便稀溏，精

8、神差。舌紅， 苔膩，脈滑。辯證分析：患者飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳導(dǎo)失常，故腹痛；宿食不化，則濁氣上逆，胃失和降，故惡心嘔吐，本病波及于脾，脾之運化功能失職，故見不思飲食，精神差。舌苔、脈象為食滯 腸胃之征。鑒別診斷：痢疾：二者均表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，且病變部位均在腸間，但泄瀉以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至泄出如水樣為主癥。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液為主癥。泄瀉亦可有腹痛，但多與腸鳴腹脹同時出現(xiàn)，其痛便后即減；而痢疾之腹痛是與里急后重同時出現(xiàn)，其痛便后不減。二者不難分辨。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎 診斷依據(jù)：老年女性，病程短，起病急，有進(jìn)食不潔飲食史。有中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，

9、解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解的臨床表現(xiàn)。查體：中上腹、月周壓痛，無反跳痛，腸鳴音1014次/分。診療計劃：2、 、 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；3、 二級護(hù)理；4、 中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯，方用“保和丸”加減。山楂 15g神曲 15g木香 15g萊菔子15g陳皮 15g半夏 15g茯苓 15g連翹 12g雞內(nèi)金12g上方加水500 毫升，煎取300 毫升，每日一劑，分三次口服。5、 西醫(yī)以抗感染、抑酸及對癥治療。6、 辨證施護(hù)：易消化清潔飲食。年 8 月 31 日 9Am某某科主任查房記錄今日某某科主任查房：患者訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)，仍惡心，未訴嘔吐、畏寒、發(fā)熱、反酸、噯

10、氣，精神食欲可，解黃色稀大便3次/天，量約80g/次。小便正常。查體：T36.8oc, P86次/分，R21次/分，BP128/80mmHg舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴 音 4 6 次 / 分。某某科主任查房后指出：病史無補(bǔ)充，我科診斷明確，診斷依據(jù)同意主管醫(yī)生；患 者電解質(zhì)示氯偏高，囑患者低鹽飲食，少輸生理鹽水；急性胃腸炎多為沙門菌及志賀菌感染，我科治療有效，繼續(xù)目前治療。已遵照指示執(zhí)行。今日停生理鹽水改用糖水配甲氰咪呱，余治療不變。年 9 月 1 日 6Pm出院記錄，女，52歲，農(nóng)民，于年8月30日1Am入院，經(jīng)治療女子轉(zhuǎn),于年 9月1日4Pm出院，共

11、住院3天, 住院號： 。患者因“中上腹伴臍周痛 , 解黃色稀水樣大便1 天 , 加重半小時。 ”入院。患者于入院前30 分鐘因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無陣發(fā)性加劇，無肩背部疼痛、無轉(zhuǎn)移, 無粘液膿血，無其它不適?；颊邽榈玫皆\治，故來我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來，精神食欲差，未進(jìn)食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6 次 , 非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。查體：T36.5oc, P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異

12、常。腹平，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音10 14 次 /分。生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：隨機(jī)血糖：7.3mmol/L ;血分析示：WBC13.6X 109/L,RBC 3.95X101%,9Hb: 117g/L ,HCT:345L/L ; PLT: 323X1 0/L,L : 20.8%, M: 4.9%, G: 74.3%;大便常規(guī) + 隱血示：黃色水樣便，鏡本W(wǎng)BCO 2/HP,未找到蟲卵，隱血：陽性；電解質(zhì)：K+ 3.41mmol/L,CL -112mmol/Lo入院診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷：急性胃腸炎入院后中醫(yī)據(jù)四診，辨證為腹痛之食滯胃腸，中醫(yī)治以消食導(dǎo)滯，方用“保和丸”加減；西醫(yī)經(jīng)抗感染、抑酸及對癥治療。出院時患者訴惡心較入院時明顯好轉(zhuǎn)，未訴腹