2022年護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

1、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。三、按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。護理風險防范措施一、對全體護

2、理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責任感。二、樹立 “ 以人為本，滿意服務(wù) ” 的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記。八、進行各項技術(shù)操作時，

3、要嚴格按操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí)行“ 三查七對 ” 制度。九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。十三、護理

4、用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。十四、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。各項護理操作前告知制度1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。2、操作前使患者了解該項操作的程

5、序及由此帶來的不適，取得患者配合。3、嚴格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。重要護理操作告知制度一、對高難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。三、必要時由患者家屬簽字。四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - -

6、 - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范一、術(shù)前 1 日，責任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。二、經(jīng)查對確認無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。四、夜班

7、護士認真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。六、手術(shù)病人確認程序：1、接病人時，當班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。 2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認無誤后簽字。使用監(jiān)護儀管理辦法一、所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每 3 個月設(shè)備科工程

8、師進行檢修一次。三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到警聲，但又不影響其他病人。四、報警音出現(xiàn) 5 秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“ 靜音/ 消音” 鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。五、交接班時， 要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。六、檢查指端擠壓情況，每4 小時將指端 saq2 傳感器更換到對側(cè)。使用輸液泵、注射泵的管理辦法一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - -

9、 - - - - - - - 第 3 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -標本采集核對制度一、護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。二、采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。三、標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。皮膚壓傷登記報告制度一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報

10、。二、24 小時內(nèi)通知護理部， 由質(zhì)控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。三、填寫皮膚壓傷觀察表1、在“ 壓傷來源 ” 欄中，注明發(fā)生科室。2、在“ 轉(zhuǎn)歸” 欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“ 預(yù)后” 欄中，認真填寫皮膚狀況。3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。皮膚壓傷評估標準一、褥瘡分期期：受壓處皮膚發(fā)紅。期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。期：表皮水泡破裂，真皮層外露。精品學(xué)

11、習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。二、院外皮膚壓傷病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認后給予加分，具體如下：期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加1 分期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加2 分期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加3 分期：褥瘡痊愈月

12、質(zhì)量總分加4 分未愈或治療護理1 周內(nèi)出院或死亡不加分。三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1 分。四、院內(nèi)皮膚壓傷入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：期：褥瘡月質(zhì)量總分減 1 分期：褥瘡月質(zhì)量總分減 2 分期：褥瘡月質(zhì)量總分減 3 分期：褥瘡月質(zhì)量總分減 4 分護理投訴管理制度一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)

13、因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -三、護理部設(shè)有護理投訴登記本，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。四、護理部接到投訴后， 及時反饋給護士長， 督促有關(guān)科室認真核對事

14、情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當事人相應(yīng)的處理。1、給予當事人批評教育。2、當事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。4、根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定處理。七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。護理病例討論制度一、凡病情危重， 危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進行護理病例討論。二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參加。三、討論時由責任護士匯報病史，介紹

15、病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護理并發(fā)癥。六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。危重病人報告制度精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 10 頁 - - - - -

16、- - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。二、需要報告的危重病人包括：1、需要特殊護理的病人。2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。三、報告程序及時間：1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。2、護士長接到報告后， 當日查看病人并填寫“ 危重病人上報登記表 ” ，然后立即報告護理部。3、護

17、理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理工作。危重病人護理質(zhì)量管理制度一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、

18、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其

19、使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。十二、患者發(fā)生緊急情況時， 護士應(yīng)沉著、 熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。糾紛病歷管理制度一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、

20、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。輸血查對制度一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告 , , 有, 無凝血。三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。五、血袋保留24

21、 小時，以備必要時送檢。難免褥瘡登記匯報制度精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 8 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 8 頁，共 10 頁 - - - - - - - - -難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（70 歲）、白蛋白小于30g/l 、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等 5 項中的一項或幾項可申報

22、難免褥瘡。一、凡發(fā)生階難免褥瘡， 無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。二、 24 小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“ 轉(zhuǎn)歸” 欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“ 預(yù)后欄 ” 中，要填寫清楚皮膚狀況。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。五、當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關(guān)指導(dǎo)。保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度患者具有隱私權(quán)， 隱私權(quán)必須得到保護。 保護患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的