慢性支氣管炎護(hù)理查房42154

1、護(hù)理查房 :慢性支氣管炎急性發(fā)作 r 、>.時間：地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主查人： 趙丹 參加人員： 干內(nèi)科全體護(hù)士 病史匯報： 患者 22 床 ， 呂運(yùn)蘭 ， 男，95歲，因“反復(fù)咳嗽、 咳痰 10 年，加重伴發(fā)熱 3 天”于 2018-8-15 平車 入病房。入院診斷： 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 2. 肺占位性病變 3.胸腔積液 4.腦梗塞 5. 非胰島素依賴 II 型糖尿病 現(xiàn)病史：患者 10 余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、 咳痰，每年發(fā)作超過三個月， 多在感冒、 受涼后出現(xiàn)，發(fā)作時感胸悶、喘憋，活 動可加重，痰為白色膿痰，平素用氨茶 堿、抗炎藥物治療，病情時有反復(fù)。三 天前患者因空調(diào)受涼后再發(fā)上述

2、癥狀， 咳嗽、咳痰明顯，體溫 38 °C,在家用 藥物治療，癥狀無緩解，為進(jìn)一步診治 入院。入院情況： 患者神清,精神一般,食欲 較差,小便量少,偶有便秘。2018-8-16 患者因小便失禁擬行留置導(dǎo)尿術(shù), 但因 患者尿道口狹窄,導(dǎo)尿管進(jìn)入困難,與 家屬溝通后暫予接尿器外用。 2018-8-25 患者因排尿困難, 請泌尿外 科行留置導(dǎo)尿術(shù),操作順利,引流出澄 清、淡黃色尿液。 2018-8-29 17:55 患 者導(dǎo)尿管內(nèi)見肉眼血尿，遵醫(yī)囑給予 0.9%NS 500ml 持續(xù)膀胱沖洗。 22:00 引流出淡黃色尿液。 8-30 7:00 患者導(dǎo) 尿管內(nèi)又見肉眼血尿，遵醫(yī)囑給予 0.9

3、%NS 500ml 持續(xù)膀胱沖洗。 患者于 8-19 自解大便一次約 20g ，8-25 給予 開塞露 20ml 納肛，患者解出黃色干燥 大便約 50g 。既往史：糖尿病 2 型 20 余年，口服“消 渴丸”，腦供血不足史 5 年，腦梗塞 10 年。無藥物過敏史、手術(shù)史、輸血史。 配偶已故，子女健在，家屬關(guān)心。入院查體：測T: 38.0 °C, P： 96次/ 分， R： 18 次/ 分， Bp： 140/80mmHg 。 雙下肢萎縮，膝關(guān)節(jié)畸形。測隨機(jī)血糖： 4.9mmol/L 。自理能力評分： 10 分， 壓瘡風(fēng)險評分： 11 分，跌倒墜床評分： 55 分，管道滑脫評分：分， M

4、EWS 評 分： 1 分， Caprini 深靜脈血栓評分： 3 分。 入院后醫(yī)囑予病重，心電監(jiān)護(hù)，治療上 予抗炎、化痰、降糖、活血化瘀、改善 循環(huán)、抑制前列腺增生等對癥處理。 護(hù)理上予咳嗽、咳痰護(hù)理，監(jiān)測生命體 征，氧療護(hù)理，排泄護(hù)理，管道護(hù)理， 用藥指導(dǎo)，安全護(hù)理。相關(guān)檢查結(jié)果：2018.8.15 血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞百分 比：83.2 ;白細(xì)胞：9.3 X 10*9/L ;紅 細(xì)胞3.3 X10*9/L ;血紅蛋白122g/L ; 紅細(xì)胞壓積 33血生化示：氯： 96.1mmol/L, 鈉： 134mmol/L ，肌酐 127umol/L 降鈣素原： 0.16ng/ml腦利鈉肽前體： 4

5、35pg/ml2018.8.15 頭顱 + 肺部 CT 示： 1. 考慮雙 側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性鬧梗死 灶，部分軟化灶形成 2. 左側(cè)枕葉低密度 灶，建議 MR 檢查 3. 考慮兩肺上葉占位 性病變，性質(zhì)待定？建議 CT 導(dǎo)引下穿 刺活檢 4.左側(cè)少量胸腔積液 5.肝臟多 發(fā)低密度灶，建議進(jìn)一步檢查2018.8.16 床邊腹部超聲提示： 肝囊腫， 前列腺鈣化灶 用藥指導(dǎo)： 抗炎：頭孢孟多酯 止咳、化痰：鹽酸氨溴索 營養(yǎng)腦細(xì)胞：小牛血清去蛋白 降糖：消渴丸 護(hù)理診斷及措施一、體溫過高 與慢性支氣管炎并發(fā)感 染有關(guān)1）協(xié)助適當(dāng)飲水，2）予以溫水擦浴，3）必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥。二、清理呼吸

6、道無效 與呼吸道分泌物 增多、黏稠有關(guān)1 ）保持病室空氣清新，溫度保持在 1822 °C,濕度保持在50%70% ,定 時開窗通風(fēng)，減少探視。2 ）定時翻身拍背， 鼓勵病人咳出痰液， 保持呼吸道通暢。必要時予以負(fù)壓吸 痰。三、氣體交換受損 與肺組織功能下降 有關(guān)1 ）給予舒適體位，如：抬高床頭半臥 位、側(cè)臥位。2 ）痰液粘稠時遵醫(yī)囑予以霧化吸入3）指導(dǎo)病人有效的咳痰必要時吸痰。四、活動無耐力 與臥床、自理能力低 有關(guān)1）給予基礎(chǔ)護(hù)理，滿足生活需要。2 ）加強(qiáng)巡視，觀察病人活動耐力是否 增加，并隨時為病人解決生活需要。 3）協(xié)助肢體功能鍛煉。五、管道滑脫的危險1）置管后，在體外用管道標(biāo)

7、識貼做好標(biāo) 識，字跡清楚。床頭懸掛防滑脫標(biāo)識。2）對患者安置的各種管道應(yīng)妥善固定。3）嚴(yán)格交接班，觀察管路的長度，判斷 有誤脫出，臥位改變時，保護(hù)管道。4）加強(qiáng)宣傳和心理護(hù)理， 告知患者及家 屬置管的目的及注意事項。5）患者躁動時，專人看護(hù)或予適當(dāng)約 束，注意約束部位的皮膚色澤。六、有受傷的危險：1）專人看護(hù)，正確使用床攔，防止墜床。2）做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活需要。3）正確使用約束帶， 注意約束部位的皮 膚色澤。4）保持全身皮膚及床單元清潔干燥， 預(yù) 防壓瘡。5）加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防低血糖。6）避免使用電毯、熱水袋取暖。七、有感染的危險 與留置尿管、長期 臥床有關(guān)。1）定時協(xié)助翻身拍背2）協(xié)助患

8、者適當(dāng)飲水， 注意保持尿道口 清潔。必要時遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗。八、有壓瘡的風(fēng)險：與長期臥床，營養(yǎng) 不足有關(guān)1）定時協(xié)助翻身拍背， 避免局部長期受 壓，使用氣墊床2）保持全身皮膚清潔干燥、 床單元清潔 干燥。3）加強(qiáng)營養(yǎng)。九、有低血糖發(fā)生的風(fēng)險：1）嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化。2）飲食指導(dǎo)：進(jìn)食應(yīng)定時、定量。3）觀察有無出汗、頭暈、乏力等不適癥 狀。一旦發(fā)生低血糖立即協(xié)助患者進(jìn) 食，遵醫(yī)囑予以靜脈輸入葡萄糖液體， 嚴(yán)格監(jiān)測血糖變化。十、便秘：與長期臥床活動少有關(guān)1）多吃新鮮蔬菜、 水果及含粗纖維的食 物2）鼓勵每天至少喝 15002000ml 的 液體（水、湯、飲料）3）指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行環(huán)形按摩腹部促 進(jìn)

9、腸蠕動。必要時，及遵醫(yī)囑予以開塞 露納肛。1. 潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣 管擴(kuò)張癥七 護(hù)理措施（1）監(jiān)測血壓變化。（2）飲食指導(dǎo)。低鹽、低脂、低膽固 醇的飲食，少量多餐，多食蔬菜水果和 高纖維食物，保證充足的鉀、鈣攝入， 控制總熱量。保持排便通暢。（3）予安全護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床。（4）疾病知識宣教。向病人家屬解釋 引起原發(fā)性高血壓的各種原因， 以及高 血壓對健康的危害， 引起病人足夠的重 視明確堅持治療的重要性。（5）皮膚護(hù)理。1）壓瘡風(fēng)險評估，建立風(fēng)險評估單每 天評估。2）使用氣墊床3）嚴(yán)密觀察皮膚情況， 定時更換臥位， 避免拖、拉4）保持衣物、床單元平整、干燥，如有 潮濕及時更換5）營養(yǎng)支持（6）保持環(huán)境安靜舒適，