腦梗死護理計劃

1、護理計劃單姓名： 科別：神經(jīng)內(nèi)科 病區(qū)：19 床號： 58 住院號：患者 ，男，53 歲，因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無力 7 小時”以腦梗死于 2016-08-19由急 診收入我科，入院時患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約，對光反應(yīng)靈敏，T °C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg，洼田飲水試驗級，左側(cè)肢體肌力正常， 右側(cè)肢體肌力 3級， 帶入右手背部留置針在位通暢， 壓瘡評分 18分，墜床/跌倒評分 8 分，自理能力 33 分重度依賴。 遵醫(yī)囑予一級護理，病重，心電監(jiān)護，吸氧，囑 24 小時陪人陪護。 患者住院期間血壓不穩(wěn)定維 持在血壓在 144-182

2、/98-122mmhg，予尼群地平藥物應(yīng)用，對癥治療后，患者血壓目前血壓平穩(wěn)。 治療：給予監(jiān)護生命體征，吸氧，腸溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣降脂、穩(wěn)定板塊， 疏血通、銀杏達莫活血化瘀，尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)，曲克蘆丁腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞，泮托 拉唑抑酸、保護胃黏膜，甘露醇脫水降顱壓及對癥支持治療。日期護理診斷護理目標(biāo)，措施評價簽名2016-08-19一、有發(fā)生腦疝的危 險與顱內(nèi)壓增高， 腦水腫有關(guān)護理目標(biāo)：腦疝發(fā)生時能及時發(fā) 現(xiàn)和處理護理措施：1、 嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔， 神志，肢體活動，進食及大小便 情況 。2、 急性期病人臥床休息，頭偏 向一側(cè)，保持呼吸道通暢3 、觀察腦疝的前驅(qū)

3、癥狀：劇烈 頭痛，噴射性嘔吐，進行性血壓 升高，煩躁不安，及時通知醫(yī)生 4、 遵醫(yī)囑使用脫水劑，使用脫 水劑時絕對快速滴入，以達到脫 水降顱內(nèi)壓的作用5、 備齊急救藥品和器材，做好 隨時搶救的準備至 08 月 26 號 患者未發(fā)生腦 疝2016-08-19二、有受傷的危險 跌倒/墜床評分 8 分護理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā) 生跌倒、墜床意外 護理措施： 1、向患者進行入院環(huán)境介紹， 使 其熟悉病區(qū)環(huán)境，給予跌倒、墜 床風(fēng)險評估。2、發(fā)病初期，肌力有進一步下降的可能，需密切監(jiān)測肌力變化， 告知患者目前肌力狀況不能下床 活動。至 08 月 26 號 患者未發(fā)生墜 床、跌倒等意 外3、給予患者加用床

4、檔， 防止患者 床上活動時發(fā)生墜床。 保持病室整潔，物品固定放置， 熱水瓶放于遠離患者位置，防止 燙傷。4、下床活動時應(yīng)循序漸進， 先床 邊站立，避免跌倒，后進行床旁 5、活動，逐漸擴大活動范圍。 下床活動時應(yīng)穿防滑鞋，衣褲合 身，避免過長，在樓道中活動時 應(yīng)扶穩(wěn)扶手，保持地面清潔無水。 輔助患者行走時，照顧者應(yīng)站在 患者患側(cè)稍后 15cm 處，以便發(fā) 生危險及時協(xié)助。2016-08-19三、有出血的危險 與使用抗凝、 抗血小 板藥物治療有關(guān)護理目標(biāo)：做好護理及監(jiān)測，防 止出血的發(fā)生 護理措施： 1、患者突然出現(xiàn)意識障礙或頭 痛、肢體肌力下降、 昏迷等癥狀， 立即通知醫(yī)生，警惕顱內(nèi)出血發(fā) 生。

5、2、監(jiān)測有無消化道、 口腔、牙齦、 皮下黏膜等部位的出血。3、定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能， 出現(xiàn)異常通知醫(yī)生，必要時停止 使用抗凝劑。4、給予患者翻身、 口腔護理及皮 膚穿刺時需要動作輕柔，防止皮 下出血導(dǎo)致瘀斑發(fā)生。穿刺后按 壓較長時間，避免出血。一旦發(fā)生血尿，立即停止使用抗 血小板聚集藥物至 08 月 26 號 患者住院期間 未發(fā)生出血2016-08-19四、氣體交換受損 與氣體流速受限、 氣 道阻力增加有關(guān)、 意 識障礙護理目標(biāo)：患者呼吸順暢、無胸 悶、氣促護理措施：1、密切觀察血壓、脈搏、呼吸、 神志、紫紺等情況。針對哮喘患 者凌晨發(fā)作和加重特點，要加強 后半夜床旁巡視。2、了解患者復(fù)發(fā)

6、哮喘的病因和過 敏源，避免誘發(fā)因素。將患者安至 08 月 26 號 患者住院期間 呼吸順暢、無 胸悶、氣促置在潔凈、溫暖、光線充足、通 風(fēng)良好的病房，病室內(nèi)沒有刺激 性氣味，不鋪地毯，不放花草， 采用濕式清掃，避免掃地和整理 床鋪時塵土飛揚，病室物體表面 定期消毒，避免用刺激性氣味強 的消毒液。3、發(fā)作時要取合適體位， 半臥位 或坐位，衣著寬松、溫暖。 4、按醫(yī)囑給與低流量吸氧。5、予清淡、易消化、 高營養(yǎng)的食 物，勸其少食多餐，避免過飽、 太甜、太咸，過于油膩的食物攝 入。對有某食物過敏者勸其忌食。 6、指導(dǎo)患者進行腹式呼吸法、 縮 唇呼吸法等呼吸功能鍛煉，以改 善肺通氣。7、按醫(yī)囑定時給藥

7、， 并注意評估 其效果及不良反應(yīng)。2016-08-19五、應(yīng)激性潰瘍 -腦 梗死并發(fā)癥護理目標(biāo)：有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的 可能護理措施：1、嚴密觀察病情變化， 采取相應(yīng) 的保護預(yù)防措施。2、合理的營養(yǎng)支持， 飲食避免過 冷過熱。3、保護胃黏膜，遵醫(yī)囑使用胃黏 膜保護劑及預(yù)防性應(yīng)用抗生素 抗感染。4、注意監(jiān)測胃液或糞便潛血試 驗。08 月 26 號患 者住院期間未 發(fā)生應(yīng)激性潰 瘍2016-08-19六、皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：保持皮膚完整不發(fā)生 壓瘡護理措施 :1、保持床單位的清潔、干燥， 及時更換汗?jié)竦谋环?，有條件者 可使用氣墊床2、每 2h 翻身一次，翻身時注意 避免推拉拖等動作，

8、骨隆突處墊 軟枕3、病人衣物應(yīng)寬松， 為棉織品、至 08 月 26 號 患者住院期間 皮膚完整無破 損勤更換4、合理飲食，加強營養(yǎng)，增強 機體抵抗力5、每班各檢查 1 次，以確定有 無膚色改變，以便早期處理2016-08-19七、有下肢靜脈血栓 形成的危險 與長期臥床護理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生 深靜脈血栓護理措施： 1、觀察下肢肢體的血液循環(huán)及皮 膚顏色，溫度，足背動脈搏動有 無腫脹，疼痛等 2、抬高患肢，每日進行患的被動 活動、踝泵運動。3、禁止在下肢靜脈穿刺，輸液。至 08 月 26 號 患者住院期間 未出現(xiàn)下肢靜 脈血栓2016-08-19八、排便異常（尿潴 留）與頂葉病變、 排便習(xí)慣

9、改變有關(guān)護理目標(biāo)：患者能自行排便護理措施1、安慰病人，讓其情緒安定下 來，以免因焦急緊張情緒而加重 尿道括約肌痙攣，使排尿更加困 難。體貼鼓勵病人，并幫助創(chuàng)造 良好 的環(huán)境。2、在不影響病情的前提下，扶 助病人坐位排尿。 3、腹部熱敷，刺激膀胱收縮以促 其排尿。4、給患者聽流水聲進行暗示， 誘 導(dǎo)排尿。5、輕輕按壓恥骨上膀胱區(qū)， 幫助 排尿。至 08 月 21 號 患者小便自解2016-08-19十、語言溝通障礙 - 與語言中樞損害有關(guān)護理目標(biāo)：基本語言溝通 護理措施： 1、關(guān)心體貼病人，鼓勵其說話。 2、溝通方法指導(dǎo)：借助符號，描畫、 圖片、表情、手勢、交流板等不同的 方式表達。3、語言康復(fù)

10、訓(xùn)練： 肌群運動訓(xùn)練、 發(fā) 音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激 法訓(xùn)練等。08月 26號 患者住院 期間能開 口交流2016-08-19十一、焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo)： 患者焦慮減輕 ，情緒穩(wěn)定 護理措施：1、做相關(guān)疾病知識的健康宣教， 配合 治療及護理的必要性等。2、囑家屬多與患者物質(zhì)和精神上的鼓 勵和交流，尤其是情緒不穩(wěn)定時，要 多陪伴病人。3、與病人說話速度要慢， 語調(diào)要平和， 盡量解答病人提出的問題。4、主動提供病人有關(guān)醫(yī)院的治療， 護 理方面的信息，增強病人的自信心?；颊咦≡?期間焦慮 減輕，積極 配合治療 及護理2016-08-19九、生活自理能力缺 陷與意識障礙、臥床、軀體活動障

11、礙 有關(guān)護理目標(biāo)：患者在允許范圍內(nèi)保 持最佳活動能力。護理措施： 1、生活上給予幫助與關(guān)照， 協(xié)助 病人洗漱， 進食，大小便及 個人 衛(wèi)生翻身拍背 2 小時 1 次，保持床單 被服、病員服清潔 保持口腔清潔，做好口腔護 4、 協(xié)助病人修剪指甲，溫水擦浴， 保持皮膚清潔5 、及時巡視病房解決生活所需 6、肢體舒適正確功能位置 做好生活護理，及時滿足病人需 要。8、保持安靜的環(huán)境， 光線柔和， 減少噪音，改變體位時要緩慢至 08 月 26 號 患者住院期 間的基本需 要得到滿足2016-08-19十二、知識缺乏 - 與 缺乏疾病相關(guān)知識有 關(guān)護理目標(biāo)：患者和家屬能說出腦梗死 主要的治療和護理的方法

12、。 護理措施： 1、了解患者及家屬文化水平、 理解能 力及對知識需求程度。2、向病人及家屬解釋疾病的發(fā)生發(fā) 展，轉(zhuǎn)歸及治療護理各種用藥指導(dǎo)。 3、講解所用藥物的作用及相關(guān)知識。 4、提供適合病人及家屬所需的資料， 放在床尾健康教育袋。08月 26號 患者和家 屬能說出 腦梗死主 要治療和 護理的方 法2016-08-27出院小結(jié)經(jīng)過精心治療及護理，患者病情逐漸 好轉(zhuǎn)，病人于今日出院向病人及其家 2016 08 27 對 患 者 進 行 查 體 患者 P80 次/ 分R20次/ 分 BP140/90mmHg 神志清 楚，精神好，洼田飲水試驗級，左 側(cè)肢體肌力正常，右上肢肌力 4 級， 右下肢肌力 2 級，右足水腫，壓瘡評 分 18 分，墜床 /跌倒評分 7 分，自理 能力 33 分重度依賴，向病人及其家 屬交待出院注意事項：囑其降壓藥必 須按時服用，不能自行停藥，按時測 量血壓；氣候變化時注意保暖，防止 感冒；進食高蛋白、低鈉、低脂肪、 低