貴州建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表

1、附件 1貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：（蓋章）企業(yè)法定代表人：（簽名）地址：填報日期：貴州省建設(shè)廳制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證， 申請單位必須按本表內(nèi)容認真規(guī)范如實填寫。凡填報不規(guī)范、字跡潦草、印章不全的，省建設(shè)廳不予辦理。二、企業(yè)填寫本表時（簽名蓋章除外）必須用計算機打印。三、“企業(yè)名稱”填寫申請單位全稱，該名稱須與工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致，并加蓋公章。四、“主管部門”系指所申請單位的上級行政主管部門，按隸屬關(guān)系填寫。五、“填報日期”以企業(yè)法定代表人簽署時間為準。六、表上所有單位名稱必須填寫全稱。七、申請表中欄數(shù)（頁數(shù)）不夠

2、的可增加，但格式必須一致。八、所附資料必須裝訂成冊，并列出詳細目錄及頁碼范圍，所用紙張，應(yīng)與申請表（ A4 紙）大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請表大小一致，申請表應(yīng)與所附材料分開。九、企業(yè)申請時，需交驗證件、憑證原件（包括企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級證書以及個人資格、職稱、上崗證、操作證），并提供復(fù)印件1 份以及申請表電子版 WORD 文檔 1 份。十、本表可在貴州建設(shè)信息網(wǎng)下載后用 A4 紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填寫的 貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表 及所附材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實有效的， 無任何隱瞞和欺騙行為。

3、 此次貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可申請中，如有隱瞞、 欺騙行為或者其他違法行為， 本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門或其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）企業(yè)：（蓋章）年月日附行政許可法第七十八條：行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該行政許可。行政許可法第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的，行政機關(guān)應(yīng)當依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在三

4、年內(nèi)不得再次申請行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。企業(yè)基本情況表一企業(yè)名稱經(jīng)濟性質(zhì)主管部門成立時間資質(zhì)等級批準部門聯(lián)系電話聯(lián)系人郵政編碼主項資質(zhì)資質(zhì)等級及等級及范圍范圍增項資質(zhì)等級及范圍法定代表人姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話情況安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號分管安全負姓名年齡文化程度責(zé)人情況職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號企業(yè)近三年安全獎懲情況企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)情況1安全生產(chǎn)管理機構(gòu)名稱姓 名安全生產(chǎn)管年 齡理機構(gòu)負責(zé)人情況職 稱安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號表二現(xiàn)任職務(wù)聯(lián)系電話文化程度安安全生產(chǎn)性出生最高技術(shù)本崗位姓專業(yè)全名職務(wù)考核合格別年月

5、學(xué)歷職稱工作年限生證書編號產(chǎn)管理機構(gòu)工作人員情況項目經(jīng)理及專職安2全員情況表三性出生最高技術(shù)項目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核姓名年月學(xué)歷專業(yè)證書編號合格證書編號別職稱項目經(jīng)理情況專性出生最高技術(shù)所在項安全生產(chǎn)考核姓名別年月學(xué)歷專業(yè)目名稱合格證書編號職職稱安全員情況3職工安全培訓(xùn)教育情況人員培訓(xùn)培訓(xùn)培訓(xùn)總數(shù)受培訓(xùn)人員人數(shù)部門時間1 人法定代表人1 人分管安全負責(zé)人安全機構(gòu)1 人負責(zé)人項目經(jīng)理專職安全員其他管理人員特種作業(yè)人員職工表四主要培訓(xùn)內(nèi)容新進場工人從業(yè)工種持證人數(shù)發(fā)證部門發(fā)證率特種作業(yè)人員持證情況人數(shù)4企業(yè)安全生產(chǎn)評價情況表五安全生產(chǎn)條件單項評價安全生產(chǎn)業(yè)績單項評價序號評分分項實得分（滿分 100分）安全生產(chǎn)管理制度82資質(zhì)、機構(gòu)與人員管理100單項評價實得分安全技術(shù)管理84（滿分 100 分）設(shè)備與設(shè)施管理84單項評分實得分90.5 x0.3+ x0.2+ x0.3+ x0.20分項評分表中的實分項評分表中的實得分為零得分為零的評分的評分項目數(shù) (個)項目數(shù) (個)單項評價等級合格單項評價等級安全生產(chǎn)綜合能力評價等級合格評價意見 :安全生產(chǎn)制度基本健全， 安全生產(chǎn)管理機構(gòu)健全，并都持有資質(zhì)，安全技術(shù)、設(shè)備與設(shè)施管理基本到位， 并貫穿整個環(huán)保治理的每個工程之中， 并未出現(xiàn)任何差錯， 連續(xù)三年未出現(xiàn)安全生產(chǎn)事故