非特異性間質肺炎

1、非特異性間質肺炎一 概述美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）于2002年聯合發(fā)表了間質性肺病分類共識報告，間質性肺病被統稱為彌漫性實質性肺病，其中原因不明者被稱為特發(fā)性間質性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia,IIP）。IIP又進一步分為7種臨床病理類型，按發(fā)病率高低依次是：特發(fā)性肺纖維化（IPF）、非特異性間質性肺炎（non-specificinterstitialpneumonia，NSIP）、隱原性機化性肺炎、急性間質性肺炎、呼吸性細支氣管炎相關間質性肺病、脫屑性間質性肺炎、淋巴細胞性間質性肺炎。非特異性間質性肺炎（NSIP）是特發(fā)性肺間質性肺

2、炎疾?。≒）的一種類型。過去歸納在特發(fā)性肺間質纖維化中，因其臨床、病理、影像學、肺功能等改變，尤其對糖皮質激素的治療反應和預后與IPF都有顯著的不同，故近年將其從IPF中分離出來，作為一種獨立的特發(fā)性肺間質疾病。因其臨床癥狀和病理特點相對缺乏特異性，臨床多被診斷為IPF實際上是兩種不同疾病。二 病因病因不明。三 臨床表現。NSIP發(fā)病以中老年為主，可發(fā)生于兒童，平均年齡49歲，女性稍多于男性，起病隱匿或呈亞急性經過。臨床主要表現為漸進性呼吸困難和咳嗽。與UIP相比，大部分NSIP患者對皮質激素有較好的反應和相對較好的預后，發(fā)病以中老年為主，平均年齡為46歲，女性稍多于男性，與吸煙無明顯關系起病

3、多呈亞急性少數為隱襲發(fā)病。其主要臨床癥狀與IPF相似但病程較短。出現運動性呼吸困難和咳嗽，約1/3病人有發(fā)熱，杵狀指少見約占13%。體檢可聞雙下肺爆裂啰音。部分病人有貧血，白細胞增高，大部分血沉增快，CRP反應陽性，少數ANA和ds-DNA陽性。當病變僅限于肺部找不到其他疾病為致病原因者，為特發(fā)性非特異性間質性肺炎（INSIP），其他可能與病因相關的因素如結締組織疾病、有機粉塵的吸入、某些藥物反應以及急性肺損傷的機化期引起者為NSIP。四 檢查（一）實驗室檢查支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查對NSIP沒有確診作用，但可以排除一些疾病，如感染、腫瘤、結節(jié)病及一些職業(yè)肺病。9例患者BALF的細胞分

4、類為：巨噬細胞39±27.9，中性粒細胞25.0±21.7，淋巴細胞32.3±29.2。通常CD4CD8比例倒置平均為0.63，肺泡炎癥為主的病人倒置更明顯，可達0.30.2BALF中以淋巴細胞增多為主者對糖皮質激素治療反應良好，預后理想。中性粒細胞增高時表示NSIP已進入肺纖維化期，預后較差。BALF檢查僅能幫助評估治療反應和預后。（二）其他輔助檢查1.常規(guī)胸片以中下肺野及胸膜下為主雙側肺有較均勻分布的間質浸潤陰影，可呈磨玻璃樣隨著病情發(fā)展出現線條狀及網狀或結節(jié)狀陰影，但很少出現蜂窩肺，偶出現亦為極少量。晚期肺體積可縮小。2.HRCT是診斷NSIP的重要手段，具

5、有特征性。（1）磨玻璃陰影為片狀模糊浸潤性陰影，內可見血管紋理主要分布在中下肺野與胸膜下，約80%病人出現此種陰影，但很少為惟一的陰影，多對稱。（2）實變陰影常表現為小片實變，可對稱分布，多見于兩中下肺及胸膜下。（3）網狀及線條狀陰影并可見細支氣管擴張，胸膜可增厚。（4）蜂窩狀改變發(fā)生的機會很少，以往報道的發(fā)生率為025.8%，即使發(fā)生所占總體病變的比例也很小。同時可見支氣管血管束增粗、牽引性支氣管擴張及肺組織結構扭曲，這些表現皆發(fā)生在纖維化期。從以上的影像學表現說明與IPF還是有明顯的區(qū)別，一個有經驗的醫(yī)生結合臨床肺部影像學、肺功能等對IPF的確診率可達約90%。不典型的IPF或疑為NSIP

6、時，需組織學證據方能診斷。3.肺功能NSIP早期肺功能可能無變化，隨著病情的發(fā)展，在不同階段有不同的變化。結果使肺彈性回縮力升高，肺順應性下降肺活量全肺容量減少。氣流速度不受阻，結果FEV1/FVC正常或偏高。氣體交換受障礙，因毛細血管的破壞致氣體交換面積減少，肺泡隔增厚，使彌散距離增加結果彌散功能下降。另外V/Q比例失衡也是重要的低氧血癥原因。NSIP病人動脈血氣顯示低氧血癥伴肺泡動脈氧分壓差（A-a）DO2增大和靜脈血混雜（生理分流）具有特征性。動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓正?；蚱?。肺功能的變化因肺細胞浸潤與肺纖維化之間的嚴重程度不同而有特異的相關性。 （三）病理表現相關檢查1.

7、氨；2.淚液乳鐵蛋白；3.淋巴細胞；4.血清鐵。主要病理學特征為肺間質不同程度的炎癥和纖維化。根據其間質炎細胞的數量和纖維化的程度，Katzenstein和Fiori將NS1P分成3型：富于細胞型，約占50%，主要表現為間質的炎癥，很少或幾乎無纖維化，其特點為肺泡間隔內淋巴細胞和漿細胞的混合浸潤，其炎性細胞浸潤的程度較UIP和DIP等其他類型的間質性肺病更為突出。與LIP相比，此型肺泡結構沒有明顯的破壞，漿細胞的浸潤數量更為突出。間質炎癥常常伴有肺泡呼吸上皮的增生?；旌闲停s占40%，間質有大量的慢性炎細胞浸潤和明顯的膠原纖維沉著。此型與UIP不易鑒別，區(qū)別的要點是本病全肺的病變相對一致，無蜂

8、窩肺，部分可見纖維母細胞灶，但數量很少。纖維化型，約占10%，肺間質以致密的膠原纖維沉積為主，伴有輕微的炎癥反應或者缺乏炎癥。很少出現纖維母細胞灶，病變一致是不同于UIP的鑒別要點。NSIP在病理學上主要需與UIP相鑒別。NSIP的特點為：肺泡壁明顯增厚，含有不同程度的炎癥與纖維化表現。病灶可呈片狀分布，但最重要的特征是在病變時相上的一致性，即不同部位的病變似乎都是由發(fā)生在一個狹窄的時間段內的損傷引起的，并且共處于炎癥纖維化進程中的某一階段，在同一標本上見不到象UIP那樣的新老病灶共存的現象。然而在不同病例之間，炎癥與纖維化的程度和比例可能有很大差異，并可據此將病人分為3組。第1組只有細胞性炎

9、癥而幾乎沒有纖維化，第2組炎癥與纖維化并存，第3組有致密的間質膠原沉積，只有輕度炎癥并缺乏活動性纖維化表現。3組約各占50%、40%和10%?？偟膩碚fNSIP對肺泡結構的破壞較輕，即使是第3組病人也極少見到蜂窩樣改變。有的病人可有BOOP樣改變，但根據定義，NSIP標本中的BOOP樣病灶應占總體病變的10%以下。五 診斷僅根據臨床癥狀和X線影像學表現，作出正確診斷比較困難。較年輕病人其臨床癥狀和影像學表現均非典型IPF時應爭取肺活檢，獲得組織學證據。纖支鏡肺活檢不能獲得足夠提供診斷的材料時。如有條件應爭取局限性開胸肺活檢或經胸腔鏡肺活檢。兩種肺活檢都應選擇新鮮病變部位，即炎癥明顯的部位取活體組

10、織可保持原發(fā)病的特點。一般取材23塊，每塊約1cm直徑即可觀察組織全貌。如在病灶密集、纖維化明顯的地區(qū)取材，則從組織學上難以與IPF相鑒別。局限性開胸肺活檢（即小切口肺活檢）切口僅57cm，損傷很少，手術時間短，陽性率高。經胸腔鏡肺活檢無需開胸，損傷少但所需時間較長。六 鑒別診斷1.IPFIPF的臨床癥狀與影像學都有其特殊的表現，診斷不難。當臨床癥狀及影像學不典型時需作肺活檢。IPF具有重要的組織學特點，有新老病變并存、輕重不一，以及在纖維化和蜂窩病變區(qū)有平滑肌增生。可見“成纖維細胞灶”，特點為在黏液基質間有成束淡染的成纖維細胞，這些細胞沿肺泡間隔長軸平行排列。2.特發(fā)性呼吸性細支氣管炎伴間質

11、性肺病炎（RBILD）/脫屑性間質性肺炎（DIP）絕大多數為吸煙者，男性多于女性，多見于中老年人。起病隱襲或呈亞急性。進行性呼吸困難和干咳是主要的臨床癥狀，部分病人有杵狀指，疾病好轉后杵狀指可減輕。肺功能顯示輕度限制性通氣功能障礙。影像學DIP早期雙肺呈模糊陰影、磨玻璃樣改變，晚期出現線條狀、網狀或網結節(jié)陰影，一般無蜂窩肺，RBILD以網狀、網結節(jié)、磨玻璃陰影為主。DIP的病理特點為兩肺病變均勻一致，肺泡腔內有大量肺泡巨噬細胞聚集。間質炎癥輕微，膠原沉積不明顯，無典型成纖維細胞灶。RBILD的病理特點與DIP相仿，但病變分布呈斑片狀，局限在細支氣管周圍的肺泡內，不像DIP那樣呈彌漫均勻一致。末

12、梢及呼吸性細支氣管內有黏液栓，壁層有慢性炎癥。戒煙后可自愈或明顯好轉。糖皮質激素療效理想預后好。3.特發(fā)性閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ，BOOP）好發(fā)于5060歲。男女無差異，與吸煙關系不大。發(fā)病多呈亞急型，也可起病隱襲，有流感樣癥狀、運動性呼吸困難、干咳較多，較少見咳痰或咯血、胸痛、盜汗等，很少出現杵狀指，肺功能示輕至中等度限制性通氣功能障礙，影像學兩肺顯示多發(fā)性斑片狀浸潤陰影，磨玻璃陰影或實變陰影，實變影內可見支氣管充氣征，以上是肺泡炎的表現。病變有游走性是其特點。此外可見間質炎變化，表現為網狀、

13、網結節(jié)狀、結節(jié)狀陰影，但無蜂窩肺出現偶可見孤立局灶性陰影，邊緣清楚，內可有空洞，數月或數年不變。如診斷困難可行纖支鏡肺活檢如在細支氣管以下的氣道內有肉芽組織形成和機化肺炎改變，診斷基本成立。肉芽組織由松散的膠原纖維和肌纖維組成。間質炎癥較輕必要時行局限性開胸肺活檢或經胸腔鏡肺活檢，可獲較大組織，BOOP的治療方法首選糖皮質激素，療效非常理想，可在2448h內明顯好轉，肺部陰影消失常需數周。部分病人肺部遺留病變不能完全吸收。 七 治療主要采取糖皮質激素治療潑尼松，療程根據病情決定，直至疾病痊愈。進一步達穩(wěn)定狀態(tài)，才能逐漸減量并停藥，療程至少1年。 大多數病人治療后臨床癥狀、影像學和肺功能均有明顯

14、改善，部分病人肺上陰影吸收部分病人病情穩(wěn)定不變，少數病情繼續(xù)惡化。治療效果與病期有密切關系，細胞型處于疾病早期，療效理想?；旌闲童熜Т沃＠w維化型已進入晚期，主為膠原纖維對治療已無反應，療效差，到纖維化期是否應加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺硫唑嘌 呤等，療效如何尚無定論。八 預后NSIP預后較好優(yōu)于IPF，平均死亡率為16%（029%）。5年存活率76.290%，10年存活率35%，而IPF則相應為43.8%，15%。尤其使用糖皮質激素治療后,除對嚴重纖維化型外，其余皆能使病情好轉或穩(wěn)定。（一）非特異性間質肺炎注意事項1.要保證有足夠的休息還要注意保暖，避免受寒，預防各種感染。注意氣候變化，特別是

15、冬春季節(jié)，氣溫變化劇烈，及時增減衣物，避免受寒后加重病情。2.要有舒適的居住環(huán)境房間要安靜，保持清潔衛(wèi)生，空氣要清新、濕潤、流通，避免煙霧、香水、空氣清新劑等帶有濃烈氣味的刺激因素，也要避免吸入過冷、過干、過濕的空氣。3.飲食方面飲食上要清淡、易消化，以流質或半流質為主，多吃瓜果蔬菜，多飲水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、魚、蝦等易誘發(fā)哮喘的食物。不要吃刺激性的食物?？偟恼f來飲食特點應是：飲食必須做到多樣化，合理搭配、富有營養(yǎng)、比例適宜，并且宜于消化吸收。4.精神上應保持愉快樂觀的情緒防止精神刺激和精神過度緊張。這就要求你要有一個豁達開朗的生活態(tài)度，也就是說要保持精神愉快，就要培養(yǎng)“

16、知足常樂”的思想，不過分追求名利和享受要體會“比上不足，比下有余”的道理，這樣可以感到生活和心理上的滿足。保持精神愉快，還要把日常生活安排得豐富多彩。5.遠離外源性過敏原諸 如：一些花草（尤其對花粉過敏者）、用羽毛或陳舊棉絮等易引起過敏的物品填充的被褥、枕頭、鳥類、動物（寵物或實驗飼養(yǎng)者）、木材（紅杉塵、軟木加工）、蔗糖加工、蘑菇養(yǎng)殖、奶酪、釀酒加工、發(fā)霉稻草暴露、水源（熱水管道、空調，濕化器，桑那?。┮约稗r業(yè)殺蟲劑或除莠劑等。（二）非特異性間質肺炎吃什么對身體好1.飲食要清淡，易消化，以流質或半流質為主；2.多吃瓜果蔬菜；3.多飲水。（三）非特異性間質肺炎最好別吃什么食物1.避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、魚、蝦等易誘發(fā)哮喘的食物；2.不要吃刺激性的食物；3.忌食過咸的食物，如咸菜、泡菜等。書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧