賁門癌的診斷及外科治療

1、賁門癌的診斷及外科治療劉忠華(黑龍江省鐵力市人民醫(yī)院黑龍江鐵力152500)【中圖分類號(hào)】r730.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a 【文章編號(hào)】1672-5085(2010)10-0126-03【摘要】 目的 探討賁門癌的臨床診斷及外科治療的方法。方法 臨床資料 回顧法。結(jié)果醫(yī)患關(guān)系融洽，醫(yī)院事事重質(zhì)量、人人抓安全，醫(yī)療安全得 以實(shí)現(xiàn)。結(jié)論 建議僅在腫瘤累及胃體時(shí)作全胃切除。賁門癌由于就診時(shí)多數(shù) 己屬晚期，早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無助益的。對(duì)于局限于賁門部不超 過小彎長度的1/3的病變，施行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的 治療方法。【關(guān)鍵詞】賁門癌診斷治療外科臨床資料：自2007-200

2、9年木院共收治賁門癌患者31例，其中男性16 人，女性15人。其中晚期患者29人。由于賁門的解剖特點(diǎn)，猶如一條河流的人海處，食管就是河，而賁門遠(yuǎn) 方的胃腔即為海。賁門通道越走越寬，因此不似食管發(fā)牛癌后很容易產(chǎn)牛梗阻。 賁門區(qū)的癌初起時(shí)體積小，不易造成梗阻，如果出現(xiàn)吞咽困難，癌瘤必定已經(jīng)相 當(dāng)進(jìn)展，故早期賁門癌病人缺乏明確的特征性癥狀。賁門癌的癥狀包括上腹部不 適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與消化性潰瘍癥狀相混淆， 引不起病人的重視，一肓到吞咽困難加重，始促使病人就醫(yī)。賁門癌另一始發(fā)癥 狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或柏油便，出血嚴(yán)重者可伴有虛脫或休克，或表 現(xiàn)為重度貧血，此情況

3、的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏哽噎癥狀，病人易被 誤診為消化性潰瘍出血，并被腹部外科醫(yī)師進(jìn)行了手術(shù)。也正是因?yàn)槎鄶?shù)系急診 手術(shù)，各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都較高，療 效不良。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已 累及胰腺等腹膜后組織，是為手術(shù)禁忌證。早期賁門癌病人并無陽性體征，中晚期病人可見貧血貌、低蛋白血癥、 消瘦、脫水或低蛋白性水腫。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物(肛 門指診)，都不適合手術(shù)治療。脫落細(xì)胞學(xué)診斷賁門癌的陽性率比食管癌低這也是賁門的圓錐形解剖 特點(diǎn)造成球囊不易接觸腫瘤所致，改用較大球囊后診斷率有所提高。x線頓餐

4、造影是診斷賁門癌的主要手段。早期表現(xiàn)為細(xì)微的粘膜改變， 小的潰瘍龕影以及不太明顯而恒定存在的充盈缺損。在早期病例中，必須行內(nèi)鏡 檢查及涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理，始能確診。晚期病例x線所見明確，包括軟組織 影、粘膜破壞、潰瘍、龕影、充盈缺損。賁門通道扭曲狹窄，下段食管受侵，以 及胃底、大小彎胃體皆有浸潤，胃壁發(fā)僵，胃體積縮小等。賁門癌的鑒別診斷包括賁門失弛癥、食管下段慢性炎癥導(dǎo)致的狹窄，以 及賁門部消化性潰瘍等。賁門失弛癥病例的臨床特點(diǎn)是年輕、吞咽困難病史長， 但仍能保持中等的健康狀況。x線食管造影可見對(duì)稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄, 及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。下段食管炎常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有

5、長期燒心反酸史，體態(tài) 多矮胖，炎癥時(shí)間長引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。x線頓餐表現(xiàn)下段食管及賁 門狹窄，粘膜可以不整，食管鏡檢查可見炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察有時(shí)與癌不 易區(qū)分，反復(fù)多點(diǎn)活檢如一直為陰性結(jié)果，可以確診。筆者曾在手術(shù)治療一誤診為“賁門癌”的患者，其x線及大體病理均顯 示局部潰瘍，但病理診斷為單純潰瘍。我醫(yī)院外科的937例報(bào)告中，同期誤診8 例，x線所見有對(duì)稱性狹窄4例次，軟組織影3例次，充盈缺損3例次，龕影2 例次，粘膜破壞2例次。但無1例同吋具備粘膜破壞及軟組織影兩項(xiàng)者。2例行 脫落細(xì)胞學(xué)檢查，1例重度核異質(zhì)，1例可疑癌細(xì)胞。4例作內(nèi)鏡檢查，3例粘膜 糜爛，1例狹窄?；顧z2例增生，

6、2例有癌。最后診斷賁門失弛癥3例，瘢痕狹 窄，胃潰瘍、十二指腸潰瘍各1例，正常胃2例。為了避免發(fā)生誤診，診斷賁門 癌特別是病變較早時(shí)，x線指標(biāo)要求粘膜破壞及軟組織影兩項(xiàng)同吋存在，還必須 有細(xì)胞學(xué)或內(nèi)鏡活檢的明確結(jié)果(huang, 1981年)。（一）手術(shù)適應(yīng)證迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌首選治療。因?yàn)槠浣M織學(xué)為腺癌或 粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也其微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng) x線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診；超聲檢查、腹部ct掃描或腹腔鏡檢查除外淋巴結(jié)、 肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無腹水；一般情況中等以上，無重大心 肺或其他臟器并發(fā)癥。從解剖學(xué)上說，賁門與肝、脾、橫結(jié)腸、胰、腎、

7、腎上腺、小腸、膈肌、 后腹膜諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿胃大彎及小 彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤，其至達(dá)到全胃，因此-般的消化道造 影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程。應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對(duì)比造影，可以清楚顯示腫塊、 軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但x線改變常要比實(shí)際情況輕。 應(yīng)用腹部ct,可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的ct所見，賁門 癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，如ct懷疑有 胰尾浸潤而實(shí)際并無粘連；ct認(rèn)為與胰無關(guān)，但開腹發(fā)現(xiàn)腫瘤與胰浸潤粘連成 團(tuán)。ct有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確?？傊?，

8、在 術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床 到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會(huì)，腹部b超、ct以及食管 胃造影等檢查雖有陽性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭取 切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。（二）手術(shù)方法評(píng)價(jià)我們醫(yī)院外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口，經(jīng)第七肋床或肋間, 然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路,對(duì)賁門區(qū)顯露良好, 足以行次全胃切除、胃周及胃左血管旁的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍，行 全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨 弓、膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯

9、露上腹部。在心肺功能儲(chǔ)備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi) 翻拔脫部分胃切除、食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底 或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此吋頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部 位之下將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食 管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，人彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提 入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃側(cè)切緣不凈（有 殘余癌）。縱隔過去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時(shí)，會(huì)使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難， 拔不動(dòng)或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況吋需立即開胸修補(bǔ)，如事先已 經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時(shí)

10、，最好采用開胸切除的辦法。對(duì)心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹 正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達(dá) 食管裂孔，將心包向前提顯露后縱隔，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃 上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機(jī) 械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適用于賁門部腫瘤體積不大，沿 胃小彎侵延不超過其全長的1/3 u寸。手術(shù)具體操作如下：左后外第七肋床或肋間 開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌，探查腹部，無肝、腹 膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，沿胃大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜

11、動(dòng)脈和胃脾韌帶中 的胃短動(dòng)脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部分（包括下肺韌帶 內(nèi)）淋巴結(jié)。紗布?jí)|開膜體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋 巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管， 用胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時(shí)間，要求切緣距腫瘤邊不小于5cmo將胃管順時(shí)鐘轉(zhuǎn) 90°,然后與食管下段殘端對(duì)端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌 層向上套疊包繞吻合口約2cm,如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過長，外翻 覆蓋肌層邊緣影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時(shí)松弛的粘膜由于 遠(yuǎn)側(cè)肌層冋縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面

12、剪除多余之 粘膜，此時(shí)胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合吋視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對(duì) 合。腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時(shí)，需行全胃切除，需離斷全部5組胃的 血供。全胃切除后縫合十二指腸殘端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡單的是食管空腸 端側(cè)吻合，同時(shí)行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；或者是roux y食管空腸對(duì)端吻合，空 腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡，空腸血運(yùn)較后者保存更好。如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除的同吋行脾、胰 尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管痿。賁門癌手術(shù)治療的胃切除范圍一直是有爭議的問題。有主張一律行全胃 切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、

13、胰尾、網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)（孫克林，1989 年）。有人比較胃次全及全胃切除術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無差別，故建 議僅在腫瘤累及胃體吋作全胃切除（黃國俊，1980年）。還有的作者發(fā)現(xiàn)，在全胃 切除術(shù)時(shí)預(yù)防性脾切除對(duì)有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，并不有益于長期生存；而對(duì)無脾 門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，未作脾切除反而存活率高。脾切除組還存在術(shù)后感染率高, 復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象。我們醫(yī)院937例報(bào)告中，有10例行全胃切除術(shù)，其中9 例在1年內(nèi)死亡，1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。 術(shù)后死亡2例，有2例存活5年以上（1例6年，另1例8年）。作者同意一些人 的觀點(diǎn)，賁門癌由于就診吋多數(shù)已屬晚期，早已存

14、在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無 助益的。對(duì)于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變，施行胃次全切除術(shù) 加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的（三）外科治療近遠(yuǎn)期療效賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率為73. 7%82.1%, 切除死亡率1.7%2.4% o三大組的5年生產(chǎn)率19.0%24.0%, 10年生存率 8.6% 14.3%。影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤漿膜 以及切除性質(zhì)（根治或姑息）。賁門癌的國際tnm分期，由于綜合了前二個(gè)可變因 素，同樣是預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。937例組中切除698例，除去術(shù)后早期死 亡12例，剩下686例中有629例資料齊全,可以

15、進(jìn)行分期。大約1/4是i期（24.1%）, 3/4是ii或iii期（759%）,其5年生存率i期為439%, ii期為128%, iii期 為¨. 9%。i期與ii、iii期之間的差別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組切除病例 中76。5 %（512/669）病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們醫(yī)院外科的臨床研究還發(fā)現(xiàn), 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)字多少與預(yù)后有關(guān)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之相對(duì)危險(xiǎn)度（rr）為1時(shí)，1 7個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)rr增加23倍，超過8個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移口寸rr增加上千倍。這 個(gè)情況與在食管癌手術(shù)后的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)情況相似?？梢娞岢鰧磾?shù)目 分級(jí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（n因素）與腫瘤浸潤深度仃因素）聚類，是反

16、映晚期賁門癌術(shù)后 遠(yuǎn)期療效的良好指標(biāo)（eortc, 1985年）。最新出版的tnm分期法已正式將胃癌的 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按數(shù)目分級(jí)，可謂與我院的研究結(jié)果不謀而合。當(dāng)腫瘤生長過于廣泛無法切除時(shí)，姑息治療如胃（空腸）造痿術(shù)或是轉(zhuǎn)流 手術(shù)皆無法延長病人壽命。胃造痿術(shù)的平均存活期比單純探查的還要短。食管胃 轉(zhuǎn)流手術(shù)可以緩解病人的吞咽困難癥狀，改善生活質(zhì)量，應(yīng)該在術(shù)中優(yōu)先考慮實(shí) 施，除非病人情況已不允許作轉(zhuǎn)流手術(shù)。能行轉(zhuǎn)流手術(shù)者最好不做造痿術(shù)。當(dāng)賁門及食管腫瘤侵延廣泛和轉(zhuǎn)移嚴(yán)重，在術(shù)前已判斷失去根治性切除 機(jī)會(huì)，或經(jīng)開胸探查證實(shí)腫瘤不能切凈，除上述轉(zhuǎn)流造痿等方法外，還有種緩 解吞咽困難的方法就是經(jīng)口行食管病變

17、段擴(kuò)張腔內(nèi)置管，或是術(shù)中胃或食管造口 置管，管是上口呈漏斗狀的塑料管?；蛴面団佊洃浐辖鹬Ъ堋．?dāng)然置管時(shí)操作必 須謹(jǐn)慎小心，以免發(fā)生穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。在晚期病變并發(fā)食管支氣管或 肺痿時(shí)，采用帶膜的支撐支架管置入，其減狀效果明顯，病人可以恢復(fù)從口進(jìn)食 而不再嗆咳。置管術(shù)一般不能延長病人壽命，只能起到短期改善生活質(zhì)量的作用。 有些病人在置管后可能輔以放療，但效果不佳。（四）殘胃賁門癌遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃發(fā)生癌的報(bào)告日益增多，其發(fā)生率為0. 55%& 9%。其中發(fā)生在賁門部的占全部的16. 4%585%,殘胃賁門 癌在賁門癌中的發(fā)生率為5%27%。殘胃癌的定義：首次胃次全切除是治療良性

18、疾病，如胃或十二指腸潰 瘍；距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年。般認(rèn)為殘胃癌多發(fā)生 于billroth ii式術(shù)后，但也有持相反意見的。首次胃切除術(shù)后胃酸分泌減少、十 二指腸液反流刺激、萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在，皆為可能的誘因。我們醫(yī) 院19811990年間共收治13例，占同期賁門癌手術(shù)的14%（13/932）o手術(shù)方 式：食管殘胃部分切除，食管殘胃弓下吻合術(shù)2例，此2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘胃之血運(yùn) 良好，分別來自胃網(wǎng)膜左及胃左血管之分支，全胃切除食管空腸roux-y吻合7 例，食管空腸端側(cè)吻合空腸空腸側(cè)側(cè)吻合1例，單純探查3例（肝轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn) 移、侵及胰腺各1例）。術(shù)后發(fā)生吻合口痿2例，皆死亡。存活的7例根治性切 除者，1例生存超過8年，1例存活超過2年6個(gè)月，1例術(shù)后2年8個(gè)月死亡， 4例均在1年內(nèi)死亡。單純探查組平均生存5個(gè)月。（五）術(shù)前放射治療加手術(shù)的綜合治療從有了食管癌術(shù)前放療加手術(shù)綜合治療能提高切除率、其至提高生存率 的結(jié)論之后，19771982年我們醫(yī)院對(duì)賁門癌117例進(jìn)行了隨機(jī)的前瞻性臨床 試驗(yàn)。兩組的切除率及生存率皆無顯著差異。參考文獻(xiàn)1 orlando r,welch jp.ca