急性中毒中的應(yīng)用7-8

1、 血液凈化在急性中毒中的應(yīng)用血液凈化在急性中毒中的應(yīng)用廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科劉雙信一、一、概述概述l急性中毒 現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)中常見疾病l毒物分類 工業(yè)毒物：砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚。 農(nóng)用毒物：殺蟲劑、殺鼠劑、除草劑。 植物性毒物：毒蘑菇 動物性毒物：魚膽、河豚、蛇毒。 藥物過量：巴比妥類、水合氯醛。二、影響毒物作用的因素二、影響毒物作用的因素l毒物的毒性 毒物的理化性質(zhì)決定l毒物的吸收 消化道： 擴(kuò)散方式 呼吸道： 肺吸收快 皮 膚： 被動擴(kuò)散l毒物的分布 血漿蛋白結(jié)合力，組織親和力。l毒物的代謝 化學(xué)轉(zhuǎn)化l毒物的排泄 腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺。三、毒物動力學(xué)三、毒物動力學(xué)l毒物動力學(xué) 決定其

2、治療方案的重要因素l毒物血漿濃度 隨時間變化以對數(shù)方式下降，其清除率與濃度成正比。四、四、急性中毒的救治原則急性中毒的救治原則l穩(wěn)定生命體征。 l切斷毒源，除毒物，中止對機(jī)體的侵入。l使用特效解毒藥物。 l對癥和支持治療。 l特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）。 五、血液凈化治療急性中毒價值五、血液凈化治療急性中毒價值l從毒物動力學(xué)上看，即能顯著增加毒物的排出。l從臨床上看，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度。l與其它治療方法如對癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險。六、影響血液凈化治療的因素六、影響血液凈化治療的因素l蛋白結(jié)合率： 血漿蛋白結(jié)合率高，血液灌流

3、和血漿置換效果較好。l毒物分布容積：毒物的組織分布容積越小，血液凈化清除率高。l毒物體內(nèi)自分配：指毒物由組織液到血液的再分配。l內(nèi)源性清除率：機(jī)體對毒物的清除程度，即指毒物分解代謝和排泄。內(nèi)源性清除率通常大于血液凈化清除率。 七、影響血中毒物濃度的因素七、影響血中毒物濃度的因素l毒物物理化學(xué)特性 （毒物血中濃度、組織親和性、蛋白結(jié)合率等）l毒物代謝動力學(xué)參數(shù) （毒物的自發(fā)清除、組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動）l血液凈化技術(shù)有關(guān) （血流量、炭罐飽和、血液和血漿置換量等）八、血液凈化清除毒物的方法八、血液凈化清除毒物的方法（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液濾過（四）、血漿置換（一）、

4、血液透析（一）、血液透析l原理： 半透膜原理l血液透析適應(yīng)證： （1） 分子量500dal，水溶性為主，單室分布。 （2） 合并急性腎衰、心力衰竭。 （3） 中毒癥狀重，無特異解毒藥。l中毒3小時內(nèi)是血液凈化的最佳時機(jī)，12小時以后治療效果欠佳。血液透析清除的毒物血液透析清除的毒物l鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛。l抗組胺類藥：苯海拉明、異丙嗪。l醇類：甲醇、乙醇。l解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀。l抗心律失常藥：普魯卡因酰胺、奎尼丁。l抗生素：氨基甙類、異煙肼、利福平。l抗癌藥：環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤。l內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。l金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣。（二）、血液（二）、血液

5、灌流灌流l原理：吸附裝置吸附毒物 吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒l血液灌流的適應(yīng)證：A、帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，如撲熱息痛、非那西汀及有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的農(nóng)藥、殺蟲劑、毒鼠強(qiáng)等。B、對蛋白結(jié)合率高、單室分布、分布容積小于1L/Kg的物質(zhì)。血液灌流的灌流器血液灌流的灌流器l活性炭型：表面積大、吸附能力強(qiáng)、對水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。l樹脂類型：對親脂性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。血液灌流可清除的物質(zhì)血液灌流可清除的物質(zhì)l鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠而通。l解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、水楊酸類。l三環(huán)類抗抑郁

6、藥：丙咪嗪、阿米替林。l其他：洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、有機(jī)氯殺蟲劑。血液透析與灌流清除某些藥物比較血液透析與灌流清除某些藥物比較 藥物 血液透析 活性炭型 樹脂類型苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9異戊巴比妥 0.26 0.3 0.9百草枯 0.5 0.6 0.9地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8導(dǎo)眠能 0.16 0.6-0.7 0.8安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度血液灌流的注意事項(xiàng)血液灌流的注意事項(xiàng) l抗凝選擇：抗凝選擇： 炭灌 普通肝素首次劑量達(dá)11.5mg/kg， 每小時追加10mg。 樹脂灌 低分子肝素劑

7、量0.2-0.6ml。l炭灌沖洗炭灌沖洗：沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在。l檢測血小板：檢測血小板：血液灌流血小板下降2040。l防止出血：防止出血：肝素過量，血小板減少。（三）、血液濾過（三）、血液濾過l原理：原理：模仿腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收。l方式方式：CAVH、CVVH、HDF、ON-line 。l適應(yīng)證：適應(yīng)證：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代謝及水電解質(zhì)紊亂。l局限性：局限性：防止污染導(dǎo)致敗血癥；丟失體內(nèi)有用的物質(zhì)，如激素、氨基酸甚至蛋白質(zhì)等。（四）、血漿置換在中毒中的救治（四）、血漿置換在中毒中的救治l原理：原理：分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)。l適應(yīng)證：適應(yīng)證：血漿蛋白

8、結(jié)合率高，對單室分布，分布容積小，如洋地黃、百草枯等。l局限性：局限性：費(fèi)用昂貴，有感染血源性疾病的危險。血漿置換治療地高辛中毒血漿置換治療地高辛中毒 置換前濃度nmol/l 置換后濃度 nmol/l 置換量 ml 第一天 5.8 4.3 2000 第二天 5.3 3.4 2000第三天 3.4 3.1 2000第五天 0.88 中國血液凈化 2002.12.19; 1(12): 51-52 （五）、血液置換（五）、血液置換l放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液作置換。l在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內(nèi)毒物及溶血產(chǎn)物、保護(hù)腎臟功能，防止再溶血。l此法簡單容易

9、操作，適用于廣大基層醫(yī)療單位。l多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應(yīng)用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。九、九、血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證l1病情危重，積極對癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。l2嚴(yán)重的中毒癥狀伴生命體征不穩(wěn)，且無特異性抗毒救治措施者。l3藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或中毒者伴有心肝腎等臟器功能障礙。l4服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者。l5已知可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒，早期即使無明顯癥狀，也應(yīng)及早救治。（一）、藥物中毒血液凈化治療（一）、藥物中毒血液凈化治療l常規(guī)洗

10、胃、利尿等治療，大部份病人好轉(zhuǎn)。l重癥中毒患者透析治療。l血液灌流 鎮(zhèn)靜催眠藥、神經(jīng)安定藥等藥物效果好。l血液透析 清除部分藥物，對于水溶性藥物中毒血透治療更適合。 藥物中毒血液凈化治療指征藥物中毒血液凈化治療指征l (1)服用藥物達(dá)致死量l (2)呼吸抑制及昏迷l (3)原有肝腎疾病、藥物代謝排泄障礙l (4)并發(fā)急性腎衰者l成分 氟乙酰胺及氟乙酸鈉。l機(jī)理 抑制三羧酸循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及心肌損害。l表現(xiàn) 消化道及神經(jīng)癥狀如抽搐、神志不清。l治療 洗胃、解毒藥乙酰胺，血液透析。 重癥者血液灌流+血液透析（二）、有機(jī)氟類鼠藥中毒血液凈化救治（二）、有機(jī)氟類鼠藥中毒血液凈化救治（三）、毒鼠強(qiáng)中

11、毒血液凈化救治（三）、毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治l成分： 四亞甲基二砜四胺l成人致死劑量5-12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。l表現(xiàn) 中樞系統(tǒng)興奮，意識喪失，驚厥。l治療 無特效藥，對癥處理。 l血液灌流+CRRT技術(shù)治療效果肯定。HP及及CVVH對毒鼠強(qiáng)的清除對毒鼠強(qiáng)的清除 HP CVVH2h CVVH12h (n=18) (n=16) (n=16)下降率 39.4 13.97 5.9 8.67 11.9 22.03 腎臟病與透析移植雜志 2003,12(2):106-111 （四）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治（四）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治l機(jī)理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激。l表現(xiàn)： 毒蕈堿樣 腺體分泌，平滑

12、肌收縮，擴(kuò)約肌松馳。 煙堿樣 交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮。 中樞系統(tǒng) l治療：洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑。 血液灌流與血液透析聯(lián)合治療。 優(yōu)點(diǎn)：1.治愈率高，2.意識轉(zhuǎn)清快， 3.阿托品用量明顯減少。（五）、毒蘑菇中毒的救治（五）、毒蘑菇中毒的救治l機(jī)理：損害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。l表現(xiàn)：腎功能損害，多為急性腎小管壞死。 肝功能衰竭l治療：急性腎功能衰竭，血液透析時間較延長。 肝功能衰竭，人工肝系統(tǒng)治療。（六）、甲醇及乙醇中毒救治（六）、甲醇及乙醇中毒救治l甲醇中毒甲醇中毒 致死量：30ml，15ml導(dǎo)致失明。 表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，視神經(jīng)及視網(wǎng)膜。 治療：激素，高壓氧，透析1224小時內(nèi)。l乙醇中毒乙醇中毒 血酒精濃度達(dá)致死量,300-600mg/g肌， 昏迷時間長 10小時， 呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。 治療：血液透析療效確切，灌流不佳。（七）、魚膽中毒（七）、魚膽中毒l魚膽成分： 膽鹽、氰化物和組胺l中毒機(jī)制：不明，腦、心、肝、腎臟器損害l急性肝功衰竭 人工肝l急性腎功能衰竭 血液透析（八）、鉈中毒救治（八）、鉈中毒救治l鉈成人最小致死量12/l表現(xiàn)：胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及脫發(fā)l治療： 1.解毒藥普魯士藍(lán)，置換鉈從糞便中排出。 2