XXX腦梗塞病例

1、病 歷 續(xù) 頁(yè)姓名 XXX 科別 外科 床號(hào) 住院號(hào) 入 院 記 錄姓 名XXX部別或單位XXXX性 別男職 業(yè)退休工人年 齡76歲入院時(shí)間2013-01-04 12：50婚 否已婚病史采取時(shí)間2013-01-04 01：00民 族漢族病史記錄時(shí)間2013-01-04 01：10籍 貫XXX臨時(shí)地址無(wú)病史陳述者及可靠程度患者及家屬可靠永久地址XXX主 訴：突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙4+小時(shí) 現(xiàn)病史: 緣于4+小時(shí)前患者在家無(wú)明顯原因及誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，肢體活動(dòng)障礙，稍感頭昏不適，未跌倒，伴失語(yǔ)，無(wú)抽搐及大小便失禁，無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸痛、腹瀉等癥，遂由家屬送往璧山縣人民醫(yī)院就診，做頭

2、顱CT示：腦萎縮。因照顧不便，未進(jìn)一步治療，后患者家屬將其送來(lái)我院診治，經(jīng)門診診斷為“腦梗塞”收入院治療?；颊呋疾∫詠?lái)精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。體重?zé)o變化。過(guò)去史: 平素體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏、中毒史，無(wú)毒物接觸史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家養(yǎng)老，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，務(wù)農(nóng)，無(wú)煙、酒等不良嗜好。已婚，育2子1女，愛(ài)人及子女體健。 家庭史：家族中無(wú)其他疾病及遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.4呼吸：20次/分脈博：98次/分血壓：161/98mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正立體型，急性面容，抬入病房，意識(shí)清楚，

3、查體合作。全身無(wú)水腫，無(wú)黃染、出血點(diǎn)及色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱大小正常，毛發(fā)分布均勻，眼裂正常大小，兩側(cè)對(duì)稱，眼瞼右側(cè)下垂，無(wú)水腫，眼球活動(dòng)自如，角膜透明，有少許白斑，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔兩側(cè)對(duì)稱，等大等圓，直徑約0.3cm，光反應(yīng)靈敏，直接、間接光反射存在，輻輳反射存在，視力粗測(cè)正常，眼底未查。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常，外觀無(wú)畸形，鼻見(jiàn)?？魄闆r?？谇徽衬o(wú)溢膿，咽部無(wú)充血，扁桃體不腫大，頸部活動(dòng)自如，無(wú)受限、頸強(qiáng)直、頸靜脈怒張及異常博動(dòng)，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音，胸廓兩側(cè)對(duì)稱，呼吸均勻，呼吸動(dòng)度一致，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲

4、張，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及胸膜摩擦音，未聞及干、濕鳴音，心前區(qū)未見(jiàn)異常搏動(dòng)及膨隆，心界不大，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫及心包摩擦感, 心濁音界正常，心率60次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，無(wú)胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈怒張腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋緣下未捫及，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢檢查詳見(jiàn)外科情況。脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)不受限，神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳見(jiàn)外科情況。?？茩z查：體溫：36.4，呼吸：20次/分，脈博：98次/分，血壓：161/98mmHg，神清，口齒清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓

5、，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性。化驗(yàn)及其它檢查：2013-01-04璧山縣人民醫(yī)院頭顱CT：腦萎縮。血常規(guī)：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常規(guī)：蛋白（+），余未見(jiàn)明顯異常。腎功能：正常。心電圖：心房纖顫。 診療計(jì)劃： 入院診斷：1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 1、腦梗塞 2、二

6、級(jí)護(hù)理 2、高血壓 3、臥床休息 4、低鹽低脂飲食，控制血壓5、積極抗腦水腫，減低顱壓6、抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥、支持等治療7、加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥 醫(yī)生簽名：何紹華 第 3 頁(yè) 醫(yī)生簽名： 病 程 記 錄2013-01-04 首次病程記錄 患者XXX，男，76歲，已婚，務(wù)農(nóng)。因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙4+小時(shí)”于2013-01-04入院。病史特點(diǎn)如下：1、 患者老年男性，起病急，病程短，無(wú)外傷史，既往體健。2、 主訴：突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙4+小時(shí)3、 緣于4+小時(shí)前患者在家無(wú)明顯原因及誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，肢體活動(dòng)障礙，稍感頭昏不適，未跌倒，伴失語(yǔ)，無(wú)抽搐及大小便失禁，無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、

7、嘔吐、胸痛、腹瀉等癥，遂由家屬送往璧山縣人民醫(yī)院就診，做頭顱CT示：腦萎縮。因照顧不便，未進(jìn)一步治療，后患者家屬將其送來(lái)我院診治，經(jīng)門診診斷為“腦梗塞”收入院治療。4、 入院查體：體溫：36.4，呼吸：20次/分，脈博：98次/分，血壓：161/98mmHg，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性。5、輔助檢查：2013-01-04

8、璧山縣人民醫(yī)院頭顱CT：腦萎縮。血常規(guī)：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常規(guī)：蛋白（+），余未見(jiàn)明顯異常。腎功能：正常。心電圖：心房纖顫。據(jù)上述特點(diǎn)分析：（初步）診斷考慮：1、腦梗塞；2、高血??；處理：臥床休息，低鹽低脂飲食，控制血壓，積極抗腦水腫，減低顱壓，抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-05 08:40 肖紹全院長(zhǎng)查房記錄 患者入科后，肖紹全院長(zhǎng)查房后認(rèn)為，結(jié)合病史“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙4+小時(shí)”，及查體“體溫：36.4，呼

9、吸：20次/分，脈博：60次/分，血壓：180/95 mmHg，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性，輔助檢查：2013-01-04璧山縣人民醫(yī)院頭顱CT：腦萎縮。血常規(guī)：WBC5.6X109/L，N71.8%，L 17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常規(guī)：蛋白（+），余

10、未見(jiàn)明顯異常。腎功能：正常。心電圖：心房纖顫。同意入院診斷及目前治療方案。遵執(zhí) 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-06 09:00患者入院后第二天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感頭昏，未訴惡心、嘔吐等癥，能自行排尿，體溫：36.4，呼吸：18次/分，脈博：70次/分，血壓：154/86mmHg，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性。雙肺

11、呼吸清，未聞及干濕啰音及鼾音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。繼續(xù)臥床休息，控制血壓，積極抗腦水腫，減低顱壓，抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-07 08:40患者入院后第三天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感頭昏，咳嗽，未訴惡心、嘔吐等癥，能自行排尿，體溫：36.4，呼吸：18次/分，脈博：70次/分，血壓：154/86mmHg，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，

12、左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音及鼾音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。繼續(xù)臥床休息，于今日復(fù)查頭顱CT.繼續(xù)控制血壓，積極抗腦水腫，減低顱壓，抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-09 08:30患者入院后第五天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感頭昏，無(wú)明顯咳嗽，未訴惡心、嘔吐等癥，能自行排尿，復(fù)查頭顱CT示：腦白質(zhì)脫髓鞘改變。體溫：36.4，呼吸：18次/分，脈博：70次/分，血壓：135/86mmHg，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3

13、mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音及鼾音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。繼續(xù)臥床休息，繼續(xù)控制血壓，并予以地塞米松沖擊療法，抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-12 08:30患者入院后第八天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感頭昏，無(wú)明顯咳嗽，未訴惡心、嘔吐等癥，能自行排尿

14、，體溫：36.4，呼吸：18次/分，脈博：70次/分，血壓：135/86mmHg，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音及鼾音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。繼續(xù)臥床休息，復(fù)查心電圖：心房纖顫。繼續(xù)控制血壓，停地塞米松沖擊療法，余繼續(xù)予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、穩(wěn)心、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。密切觀察病

15、情變化。 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-15 08:30患者入院后第11天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感頭昏，無(wú)明顯咳嗽，未訴惡心、嘔吐等癥，能自行排尿，體溫：36.4，呼吸：18次/分，脈博：70次/分，血壓：135/86mmHg，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Kernig征陰性。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音及鼾音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。繼

16、續(xù)臥床休息，繼續(xù)控制血壓，余繼續(xù)予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、穩(wěn)心、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-17 08:40患者入院后第13天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感頭昏，無(wú)明顯咳嗽，未訴惡心、嘔吐等癥，能自行排尿，未訴惡心、嘔吐等癥，查體：生命體征平穩(wěn)，神清，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，等大同圓，對(duì)光反應(yīng)尚可，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，右側(cè)鼻唇溝明顯變淺，伸舌舌尖向右明顯偏斜，右上、下肢肌力級(jí)，右側(cè)上下肢肌力正常；右半身淺深感覺(jué)稍減退，左側(cè)正常。腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體病理征無(wú)反應(yīng)，右側(cè)肢體Hoffmann征陰性 ，Babinski征陰性， Ke

17、rnig征陰性。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音及鼾音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛?；颊呒覍僖蟪鲈函燄B(yǎng)，請(qǐng)示張煉主任后同意出院療養(yǎng)。并簽字為證。 醫(yī)生簽名：何紹華2013-01-17 出院記錄患者XXX，男，76歲，已婚，務(wù)農(nóng)。因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙4+小時(shí)”于2013-01-04入院。于2013年01月17日出院，共住院13天，住院號(hào)：1301000051。入院診斷：1、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；2、高血壓；3、心房纖顫住院診治經(jīng)過(guò)：病人因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙4+小時(shí)”入院，入院后予以臥床休息，高血壓飲食，控制血壓，積極抗腦水腫，減低顱壓，抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、穩(wěn)心、活血通絡(luò)、對(duì)癥、支持等治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥等治療。復(fù)查血糖：15.8mmol/L。目前患者精神、食欲、睡眠稍差，稍感頭昏，未訴惡心、嘔吐等癥，生命體征平穩(wěn)，神清，口齒欠清晰，兩側(cè)瞳孔直徑約3mm，