內(nèi)科病例分析

1、病例1患者，女，54歲。“突發(fā)意識(shí)障礙二小時(shí)”，3天前有感冒史。查體：T 36.8，P 98次/分，R 27次/分，BP 110/60mmHg?；杳裕魵庥袪€蘋果味，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率98次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。四肢肌張力正常，病理征陰性。入院后急查血?dú)夥治觥癙H 7.20，PO2 90mmHg，PCO2 25mmHg，HCO3-14mmol/L，K+ 4.0mmol/L，Na+ 130mmol/L，Cl 93mmol/L，Ca2+ 1.98mmol/L”，血糖30.1mmol/L，尿糖（+），尿酮體（+）

2、。1、 初步診斷和診斷依據(jù)糖尿病酮癥酸中毒 II型糖尿病 低Cl，低Ca2+，低Na+血癥。2、 治療原則1、積極補(bǔ)液 2、小劑量胰島素3、注意補(bǔ)K+ 4、慎重補(bǔ)堿 5、生命監(jiān)護(hù) 6、監(jiān)測(cè)血糖 血酮體、肝腎功能7、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥等3、鑒別診斷乳酸酸中毒（查乳酸）高血糖高滲狀態(tài)（高血Na+、酮體陰性、血糖更高） 腦血管意外（CT 病理征陽(yáng)性）病例2患者，男，35歲。近半年體重明顯減輕，伴有心悸、多汗，自覺情緒易怒。查體：T 36.9，P 108次/分，R 22次/分，BP 140/60mmHg。神清，雙眼突出，瞬目減少，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在。甲狀腺III°腫大，質(zhì)軟，未

3、觸及結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率108次/分，律齊。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。1、 初步診斷和診斷依據(jù)甲亢Graves病毒性彌漫性甲狀腺腫2、 需行哪些檢查以確診1、血清總甲狀腺素（TT4）2、血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）3、血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）4、促甲狀腺激素（TSH）5、131I攝取率 6、TSH受體抗體（TRAb）7、TSH受體刺激抗體（TSAb）8、CT和MRI 9、甲狀腺放射性核素掃描3、常規(guī)療法有哪些，藥物治療的適應(yīng)證是什么1、藥物治療 適應(yīng)癥病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡<20歲；孕

4、婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。2、手術(shù)治療3、放射性碘治療病例3患者，女，18歲。近半月出現(xiàn)顏面和雙下肢水腫，未訴心悸、呼吸困難、腹痛、腹脹等不適。查體：T 36.5，P 95次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清，面色蒼白，顏面及眼瞼明顯水腫，鞏膜未見黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率95次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后查血常規(guī)“WBC 5.5×109/L，中性粒67%，RBC 3.8×101

5、2/L，Hb 125g/L，PLT 225×109/L”，尿常規(guī)“尿蛋白（+），透明管型23/HP”1、 初步診斷和診斷依據(jù)腎病綜合征 2、 需行哪些檢查明確診斷24h尿蛋白定量 血清蛋白 血脂3、 治療方案（一）一般治療凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。（二）對(duì)癥治療1利尿消腫2減少尿蛋白 持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管一間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。（三）主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)1糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素） 2細(xì)胞毒藥物 這類藥物可用于“激素依賴型”或“

6、激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。3環(huán)孢素 4麥考酚嗎乙酯（四）中醫(yī)藥治療單純中醫(yī)、中藥治療NS療效出現(xiàn)較緩慢，一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。1辨證施治 2拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用 3雷公藤總苷1020rag，（五）并發(fā)癥防治NS的并發(fā)癥是影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素，應(yīng)積極防治。1感染 2血栓及栓塞并發(fā)癥 3急性腎衰竭 4蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 病例四患者，男，42歲。近一周解柏油樣大便，不伴有胃痛、腹痛、惡心、嘔吐。2小時(shí)前進(jìn)食油條后覺惡心，后嘔出暗紅色鮮血，約600ml。20年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），未規(guī)范診治。查體：T 35.8，P

7、118次/分，R 24次/分，BP 85/60mmHg。神清，面色蒼白，皮膚濕冷，鞏膜未見黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在。頸前可見蜘蛛痣，雙肺呼吸音可，未聞及干濕啰音。心率118次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部飽滿，腹壁未見靜脈曲張，肝肋下未及。脾臟肋下3cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音活躍，雙下肢不腫。1、 初步診斷和診斷依據(jù)（6分）胃底食管靜脈曲張破裂出血，慢性乙肝肝硬化失代償期，失血性休克2、緊急治療措施（3分）三腔二囊管止血，藥物治療（垂體加壓素），內(nèi)鏡下治療（套扎注射硬化劑）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),急診外科手術(shù)3、為明確診斷需行哪些檢查（2分）胃鏡，X線鋇餐，肝功能檢

8、查（alt，ast，）透明質(zhì)酸，尿常規(guī)，血常規(guī)膽紅素，凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間4、預(yù)防再次出血的治療方案（1分）普萘洛爾，長(zhǎng)效硝基異山醇酯5、鑒別診斷鑒別：酒精性肝硬化，自身免疫性肝病，肝癌，消化性潰瘍，膽道出血，急性胃粘膜病變出血病例五患者，男，55歲，患者近幾日因天氣變化覺劍突下隱痛不適，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，未訴反酸、惡心、嘔吐、黑便，未予特殊診治。今日晚餐進(jìn)食油煎小包，1小時(shí)前覺惡心、頭昏、冷汗，后解出大量鮮血便，解完大便后覺四肢無力，伴有虛脫感。既往有消化性潰瘍病史，否認(rèn)高血壓病、慢性肝炎、冠心病、食物藥物過敏史，偶有吸煙飲酒史。查體：T 36.5，P 110次/分，BP 85/55mmH

9、g，R 20次/分。神志清楚，可平臥，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，HR 110次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下按壓不適，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫1、初步診斷和診斷依據(jù)（3分）消化性潰瘍并出血 失血性休克 2、為明確診斷需行哪些檢查（2分）（一）胃鏡檢查（二）X線鋇餐檢查（三）幽門螺桿菌檢測(cè)（四）胃液分析和血清胃泌素測(cè)定（五） 血常規(guī) 肝腎糖電解質(zhì) 3、治療措施（3分） 1、禁食 2、PPI+胃黏膜保護(hù)劑 3、根除幽門桿菌 4、臥床休息 5、心電圖 6、支持治療 7 內(nèi)科治療無效則外科治療病例六患者，男，79歲。近10余年天氣變化或受涼后易出現(xiàn)咳嗽、咳粘痰，

10、抗感染治療后可以緩解。5年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，并逐漸加重，行肺功能檢查提示“肺殘氣量增加，彌散功能輕度減低，F(xiàn)EV1/FVC70%，F(xiàn)EV145%”，但未規(guī)范治療。5天前受涼后咳嗽、咳痰反復(fù)，呼吸困難加重，動(dòng)則喘氣，但夜間可平臥。伴乏力、納差，未訴發(fā)熱。自服頭孢類抗生素治療，癥狀緩解不明顯。近2天患者情緒異常，有胡言亂語，今早家屬發(fā)現(xiàn)患者昏睡，呼之不應(yīng)。查體：T 36.5，P 97次/分，R 30次/分，BP 130/60 mmHg，昏睡狀，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音減低，雙下肺散在濕羅音，未聞及明顯干啰音，心率97次/分，律齊，P2A2，劍突下有

11、吹風(fēng)樣III/6GSM，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)韌，未觸及結(jié)節(jié)，脾臟肋下未及，肝頸征（+），雙下肢中度凹陷性水腫。入院后急查血?dú)夥治觥癙H 7.25，PCO2 80mmHg，PO2 50mmHg，HCO324mmol/L”，血電解質(zhì)“K+ 5.4mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl 96mmol/L，Ca2+ 1.98mmol/L”，血常規(guī)“WBC 9.0×109/L，中性粒79.6%，RBC 3.5×1012/L，Hb 106g/L，PLT 210×109/L”，心電圖“竇性心律，肺型P波，電軸順鐘向轉(zhuǎn)位，V1-3導(dǎo)聯(lián)呈QS型”。1、 分析患者輔助檢查結(jié)

12、果輕度貧血，2型呼衰，低氯血癥，低鈣血癥，失代償性代謝性酸中毒2、 初步診斷和診斷依據(jù)慢性阻塞性肺病急性加重期，慢性肺心病急性加重期，肺性腦病，輕度貧血，2型呼衰，低氯血癥，低鈣血癥，失代償性代謝性酸中毒3、治療方案抗感染，機(jī)械輔助通氣加適當(dāng)氧療，低流量給氧，祛痰平喘，支氣管舒張藥，糖皮質(zhì)激素，支持治療（營(yíng)養(yǎng)支持）病例七患者，男，35歲。3天前淋雨受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39，伴有全身肌肉酸痛、食欲減退。自服感冒藥后出汗熱退，但數(shù)小時(shí)后又出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。昨天患者出現(xiàn)咳嗽，痰不多，少量黃白。既往病史無特殊。查體：T 38.8，P 105次/分，R 32次/分，BP 85/60 mmHg，神

13、清，急性病容，口唇未見發(fā)紺，肢端發(fā)涼，右下肺野觸覺語顫加強(qiáng)，叩濁，可聞及管狀呼吸音，未聞及明顯干濕羅音，心率105次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院后急查血常規(guī)“WBC 3.0×109/L，中性粒80.1%，RBC 4.6×1012/L，Hb 136g/L，PLT 192×109/L”，血?dú)夥治觥癙H 7.40，PCO2 20mmHg，PO2 110mmHg，HCO320mmol/L”1、 初步診斷和診斷依據(jù)右下肺重型肺炎（大葉性肺炎？）2、 需行哪些檢查明確診斷并協(xié)助治療胸片或CT，痰涂片革蘭染色，痰抗酸染色，痰培養(yǎng)加藥

14、敏試驗(yàn)3、治療方案抗感染治療（先依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇用藥，藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后選擇敏感藥物），營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥病例八患者，男，50歲。2周前有醉酒史，反復(fù)畏寒、發(fā)熱10天，痰逐漸增多，近2天出現(xiàn)膿臭痰。30年前診斷“肺結(jié)核”，抗結(jié)核治療半年。查體：T 39.2，P 110次/分，R 28次/分，BP 125/80 mmHg，神清，急性病容，口唇未見發(fā)紺，右肺上中叩濁，可聞及濕羅音，心率110次/分，律齊，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及。血常規(guī)“WBC 15.0×109/L，中性粒85.7%，RBC 4.5×1012/L，Hb 130g/L，PLT 128×109/L”胸片提示

15、“右上中肺野大片致密陰影，其中可見透亮區(qū)和液平面”。1、 初步診斷和診斷依據(jù)右上中吸入性肺膿腫2、 鑒別診斷空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染，肺囊蟲病繼發(fā)感染，空洞型肺癌并發(fā)感染，細(xì)菌性肺炎3、治療方案抗菌藥物治療，膿液引流（引流體位使膿腔處于最高位），對(duì)癥支持治療，內(nèi)科治療無效時(shí)考慮手術(shù)治療病例九患者，男，17歲。2小時(shí)前上體育課時(shí)突發(fā)呼吸困難，伴有右側(cè)胸痛胸悶感和乏力虛脫感。既往病史無特殊。查體：T 36.8，P 135次/分，R 40次/分，BP 140/80 mmHg，神清，口唇稍發(fā)紺，氣管向左側(cè)移位，右側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音減低。心率135次/分，律齊。急查胸片如圖 1、初步診斷和診斷依

16、據(jù)右肺自發(fā)性張力性氣胸2、緊急治療措施胸腔閉式引流，無效者可手術(shù)病例十 患者，男，22歲，近2周低熱、盜汗，伴有乏力、食欲減退，偶有咳嗽、咳白粘痰，痰中帶血絲。查體：T 36.5，P 82次/分，R 21次/分，BP 130/70 mmHg，神清，口唇未見發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音可，未聞及明顯干濕羅音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。入院后查血常規(guī)“WBC 7.3×109/L，中性粒70.1%，RBC 3.6×1012/L，Hb 116g/L，PLT 185×109/L”，胸片“左上肺可見淡片狀高密度影”。

17、1、初步診斷和診斷依據(jù)左上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，依據(jù)：X線，痰培養(yǎng)，痰抗酸染色，結(jié)核菌素試驗(yàn)2、鑒別診斷肺炎COPD支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱膈和肺門疾病其他疾病3、該疾病的治療原則早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程。整個(gè)治療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。病例十一患者，男，45歲。近一月患者活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后悶脹痛，向左肩放射，休息3-5分鐘后可以緩解。既往有高血壓病史5年，血壓最高180/100mmHg，未規(guī)范治療。吸煙史20余年，否認(rèn)飲酒史。查體：T 36.3，P 60次/分，BP 155/95mmHg，R 19次/分。神志清楚，精神好，皮膚黏膜未見發(fā)紺黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍大，HR 60

18、次/分，律齊，心尖部吹風(fēng)樣III/6GSM。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。胸片“主動(dòng)脈型心臟”，心電圖“竇性心律，心電軸左偏，左室肥厚勞損”。1、 初步診斷、診斷依據(jù)（3分）初發(fā)性勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高危；高血壓性心臟?。ㄗ笮氖以龃螅冶诜屎癜閯趽p）2、需行哪些檢查明確診斷（2分）胸片心電圖冠脈造影心臟彩超3、治療方案（5分）治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)作期：1、休息。2、藥物，硝酸酯類緩解期：藥物治療，阿司匹林、降血脂類藥，鈣離子阻滯劑，ACEI一般治療：生活方式調(diào)整，飲食，戒煙。病例十二中年男性患者，“突發(fā)胸痛二小時(shí)”入院。有吸煙

19、史20余年，否認(rèn)高血壓病和糖尿病病史。查體：T 36.5，P 75次/分，BP 140/85mmHg，R 20次/分。神志清楚，可平臥，頸靜脈未見怒張，雙肺呼吸音清，無明顯干濕羅音。心界不大，HR 75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查結(jié)果：入院后急診心電圖一份。1、 分析心電圖，需要完善哪些相關(guān)檢查（3分）急性廣泛前壁心梗。需檢查肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB2、 初步診斷和診斷依據(jù)（3分）冠心病，急性廣泛前壁心梗，killip分級(jí)1級(jí)3、下一步治療（4分）監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛和鎮(zhèn)靜再灌注心?。ń槿搿⑷芩ǎ〢CEI，后期盡早用受體阻滯劑額防治并

20、發(fā)癥病例十三患者，女，35歲，活動(dòng)后心悸、氣促5年余，近一年癥狀加重，活動(dòng)耐量明顯下降。夜間偶有干咳，無明顯咳痰。2小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)喘息，無法平臥，咯粉紅色泡沫痰。查體：T 36.3，P 95次/分，BP 110/65mmHg，R 30次/分。神志清楚，端坐呼吸，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈未見怒張，喉頭有哮鳴音，雙肺呼吸音可，雙下肺可聞及濕羅音。心界不大，HR 130次/分，律不齊，S1強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。1、初步診斷和診斷依據(jù)（2分）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，房顫，急性肺水腫。2、分析患者病情突然變化的原因（2分）二尖

21、瓣狹窄使左心房壓力升高，嚴(yán)重狹窄時(shí)左房壓需高達(dá)20-25mmHg才能使血液流入左心室。左房壓升高使肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高，從而導(dǎo)致肺毛細(xì)血管擴(kuò)張和淤血，產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫。心率增快時(shí)，如房顫、感染，心臟舒張期縮短，左心房壓更高，進(jìn)一步增加肺毛細(xì)血管壓力，超過4.0kPa（30mmHg）時(shí)導(dǎo)致肺水腫，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等表現(xiàn)。3、緊急治療措施有哪些（4分）推西地蘭吸氧，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，監(jiān)護(hù)，雙下肢下垂，減少回心血流可用硝酸甘油，避免使用硝普鈉（防止血壓過低），慎重選用利尿劑和擴(kuò)管劑4、患者病情緩解后需行哪些檢查評(píng)估病情，遠(yuǎn)期治療方案如何（2分）心臟彩超，胸片，心電圖，冠脈造影遠(yuǎn)期治療：預(yù)防風(fēng)心

22、熱；手術(shù)治療二尖瓣狹窄，防治栓塞等并發(fā)癥病例十四患者，男，51歲，診斷風(fēng)心二狹并二閉十余年，近五年反復(fù)發(fā)作心悸、氣促不適，多次住院治療，一周前受涼后咳嗽、咳白膿痰，近三天呼吸困難加重，動(dòng)則喘息。查體：T 36.3，P 105次/分，BP 120/70mmHg，R 30次/分。神志清楚，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，右肺8肋以下叩濁，呼吸音消失，左下肺可聞及濕羅音，雙肺散在哮鳴音。心界擴(kuò)大，HR 145次/分，律不齊，S1強(qiáng)弱不等，可聞及奔馬律，心尖部可聞及雙期雜音，胸骨左緣第三肋間可聞及舒張期嘆氣樣雜音。腹膨隆，肝右肋下2cm，質(zhì)韌，有觸痛。脾肋下未及，肝頸征（+），移動(dòng)性濁音（+），雙下

23、肢中度水腫。胸片“右側(cè)胸腔積液”1、初步診斷，診斷依據(jù)（3分）全心衰，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全2、治療措施（4分）基本病因的治療，消除誘因，一般治療：休息，控制鈉鹽攝入，利尿劑的應(yīng)用，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，受體阻滯劑的應(yīng)用，正性肌力藥，肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯3、慢性心力衰竭加重的誘因有哪些，最常見的是哪一項(xiàng)（3分）感染，心律失常，血容量增加，過度體力勞累或情緒激動(dòng)，治療不當(dāng)，原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。感染最常見病例十五患者，男，66歲。近二年出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，逐漸加重，伴有腹脹、納差、下肢水腫，否認(rèn)低熱、盜汗、咳嗽、咳痰，亦無心悸、胸悶、胸痛。60年前曾診斷“肺結(jié)

24、核”，有無治療不詳。查體：T 36.7，P 90次/分，BP 110/60mmHg，R 24次/分。神志清楚，可平臥，口唇無明顯發(fā)紺，前胸可見蜘蛛痣。頸靜脈怒張，深吸氣末更明顯。雙下肺呼吸音減低，叩濁，余肺野無明顯干濕羅音。心界不大，HR 90次/分，律齊，心音減低，未聞及雜音。腹膨隆，肝右肋下3cm，質(zhì)韌，有觸痛。脾肋下未及，肝頸征（+），移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度水腫。1、初步診斷，診斷依據(jù)（3分）】縮窄性心包炎右心衰并左心功能不全，慢性肝功能不全2、需行哪些檢查以確診，鑒別診斷有哪些（5分）超聲心動(dòng)圖，胸片，心電圖，與肝硬化，充血性心衰，結(jié)核性腹膜炎，限制性心肌病鑒別3、治療方案（2分）早期施行心包切除術(shù)以避免發(fā)展到心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)