糖尿病口服藥

1、糖尿病口服降糖藥治療糖尿病口服降糖藥治療主講：何治軍主講：何治軍( (主治醫(yī)師主治醫(yī)師) )重慶市第五人民醫(yī)院內(nèi)一科重慶市第五人民醫(yī)院內(nèi)一科2糖尿病口服降糖藥治療糖尿病口服降糖藥治療 口服降糖藥口服降糖藥 分類分類 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 服用時(shí)間服用時(shí)間 調(diào)整調(diào)整 諾和龍諾和龍 磺脲類藥物磺脲類藥物 雙胍類藥物雙胍類藥物 胰島素增敏劑胰島素增敏劑 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑3口服降糖藥分類口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 磺脲類藥物：如優(yōu)降糖磺脲類藥物：如優(yōu)降糖 非磺脲類藥物：如諾和龍非磺脲類藥物：如諾和龍 胰島素增敏劑類藥物胰島素增敏劑類藥物 雙胍類藥物：如二甲雙胍雙胍類藥物：如二

2、甲雙胍 胰島素增敏劑：如吡格列酮胰島素增敏劑：如吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑類藥物葡萄糖苷酶抑制劑類藥物 如阿卡波糖、伏格列波糖如阿卡波糖、伏格列波糖4口服降糖藥適應(yīng)癥口服降糖藥適應(yīng)癥 用于治療用于治療2型糖尿病型糖尿病 經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者 2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療5 第第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。 雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物

3、吸收。服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 （胰島素增敏劑）：空腹服用，每（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。日一次。 諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。口服降糖藥服用時(shí)間口服降糖藥服用時(shí)間6 調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平血紅蛋白水平 調(diào)整的時(shí)間：調(diào)整的時(shí)間：1月月2月月口服降糖藥物的調(diào)整口服降糖藥物的調(diào)整諾和龍諾和龍8諾和龍諾和龍 的藥代動(dòng)力學(xué)的藥代動(dòng)力學(xué)92 2型糖尿病患者的胰島素分泌模式型糖尿病患者的胰島素分泌

4、模式10諾和龍諾和龍 模擬自然模擬自然 恢復(fù)生理性胰島素分泌恢復(fù)生理性胰島素分泌11諾和龍諾和龍有效降糖有效降糖 諾和龍諾和龍 降低餐后血糖降低餐后血糖5.7mmol/L 諾和龍諾和龍 降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmol/L 諾和龍諾和龍 降低降低 HbA1c 1.8%12諾和龍諾和龍的安全性的安全性 在輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用在輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用 歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)去除了歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)去除了諾和龍諾和龍 “腎功能不全腎功能不全”的藥物禁的藥物禁忌癥，使忌癥，使諾和龍諾和龍成為成為“腎功能不全腎功能不全”的的2 2型糖尿病患者的首型糖尿病患者的首選用藥選用藥

5、與其他磺脲類藥物相比，很少發(fā)生嚴(yán)重低血糖與其他磺脲類藥物相比，很少發(fā)生嚴(yán)重低血糖 不影響心肌細(xì)胞，對(duì)心血管無負(fù)面作用不影響心肌細(xì)胞，對(duì)心血管無負(fù)面作用 胃腸道反應(yīng)罕見胃腸道反應(yīng)罕見 不加速不加速 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭13諾和龍諾和龍的用藥方法的用藥方法14諾和龍諾和龍的服藥方式的服藥方式15諾和龍諾和龍的劑量包裝的劑量包裝磺脲類磺脲類17 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 磺脲類藥物與胰島磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性。物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性。磺脲類藥物

6、作用機(jī)制磺脲類藥物作用機(jī)制18磺脲類藥物分類磺脲類藥物分類 第一代磺脲類第一代磺脲類 甲磺丁脲甲磺丁脲 氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代磺脲類第二代磺脲類 格列苯脲（優(yōu)降糖）格列苯脲（優(yōu)降糖） 格列奇特（達(dá)美康）格列奇特（達(dá)美康） 格列吡嗪（美吡達(dá)）格列吡嗪（美吡達(dá)） 格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 第三代磺脲類：第三代磺脲類： 格列美脲（亞莫利、伊瑞）格列美脲（亞莫利、伊瑞）19磺脲類藥物治療適應(yīng)癥磺脲類藥物治療適應(yīng)癥 胰腺胰腺細(xì)胞仍舊有功能細(xì)胞仍舊有功能胰腺仍能分泌足夠的胰島素胰腺仍能分泌足夠的胰島素 在在18歲以后被診斷為歲以后被診斷為2型糖尿病的患者型糖尿病的患者 新診斷的非肥胖的新診斷

7、的非肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者 能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者對(duì)飲食治療掌握較好的患者 不需要胰島素治療的糖尿病患者不需要胰島素治療的糖尿病患者 肥胖的肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受20不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者 1型糖尿病患者型糖尿病患者 妊娠或哺乳期婦女妊娠或哺乳期婦女 需要接受大手術(shù)的糖尿病患者需要接受大手術(shù)的糖尿病患者 處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者處于

8、嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者 以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對(duì)磺脲類以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對(duì)磺脲類藥物過敏的患者藥物過敏的患者 存在肝腎功能不全的患者存在肝腎功能不全的患者 急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài) 糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征 患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素 顯著消瘦的病人顯著消瘦的病人21磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類藥物的不良反應(yīng) 低血糖低血糖 胃腸道反應(yīng)小胃腸道反應(yīng)小 肝腎功能不

9、全的病人慎用肝腎功能不全的病人慎用 少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑 水腫水腫22引起口服藥物失效的原因引起口服藥物失效的原因 體重大幅度增加體重大幅度增加 缺少體育運(yùn)動(dòng)缺少體育運(yùn)動(dòng) 出于某種應(yīng)激狀態(tài)下出于某種應(yīng)激狀態(tài)下 除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效藥物的失效 胰腺胰腺細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭 各種復(fù)雜原因，使得身體細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗加重各種復(fù)雜原因，使得身體細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗加重23口服藥失效的分類口服藥失效的分類 原發(fā)性失效原發(fā)性失效 繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效24原發(fā)口服藥失效的診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)口服藥

10、失效的診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療不足以控制血糖，開始當(dāng)飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療不足以控制血糖，開始使用口服藥治療，并已連續(xù)治療使用口服藥治療，并已連續(xù)治療4-6周，而空周，而空腹血糖仍然大于腹血糖仍然大于14mmol/L（250mg/dl）25繼發(fā)口服藥失效的診斷標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)口服藥失效的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服藥治療一年以上，血糖控制尚可口服藥治療一年以上，血糖控制尚可 最近最近2-3個(gè)月內(nèi)，口服藥使用量已達(dá)到日最大劑量個(gè)月內(nèi)，口服藥使用量已達(dá)到日最大劑量 在合理的飲食和運(yùn)動(dòng)治療下在合理的飲食和運(yùn)動(dòng)治療下 空腹血糖大于空腹血糖大于10mmol/L 體重沒有明顯增加體重沒有明顯增加 沒有感染等應(yīng)激因素沒有感染等

11、應(yīng)激因素26預(yù)見繼發(fā)性口服藥失效預(yù)見繼發(fā)性口服藥失效空腹血糖越高（空腹血糖越高（12mmol/L）的患者口服藥失效的可能性越大）的患者口服藥失效的可能性越大二甲雙胍二甲雙胍28 改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性 減少腸道葡萄糖吸收。減少腸道葡萄糖吸收。 抑制肝臟糖原異生。抑制肝臟糖原異生。 增加外周組織無氧酵解增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制二甲雙胍的降糖機(jī)制29不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者 心臟病心臟病 慢性呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病 腎臟病變腎臟病變 肝臟病變肝臟病變 酗酒者酗酒者 有胃腸道疾病患者有胃腸道疾病患者30

12、二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥 消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 惡心，嘔吐惡心，嘔吐 腹脹，腹瀉腹脹，腹瀉 腹痛、反酸腹痛、反酸 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 腎功能不全腎功能不全 肝功能不全肝功能不全 心功能不全心功能不全胰島素增敏劑胰島素增敏劑32 格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機(jī)制胰島素增敏劑的作用機(jī)制33 主要副作用是水腫、體重增加主要副作用是水腫、體重增加 肝功能不全者禁用肝功能不全者禁用 育齡期婦女注意避孕育齡期婦女注意避孕 低血糖較少發(fā)生低血糖較少發(fā)生 貧血與紅細(xì)胞減少貧血與紅細(xì)胞減少胰島素增敏劑的副作用胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑35 -葡萄糖苷酶抑制劑可抑制葡