中醫(yī)治療知情同意書

1、常用中醫(yī)治療知情同意書患者姓名性別年齡科別病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有，需要進行下列：針灸 電療 火罐 刮痧 推拿按摩及治療。由于各種醫(yī)學治療方法均具有一定的風險，針灸、電療、火罐、刮痧、推拿、按摩 等中醫(yī)治療，雖然歷史悠久，但有的仍然屬于有創(chuàng)治療。同時疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預后、 病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外 情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學 合理的治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實保 證治療的順利進行，特向患者及家屬說明，在治療過程中有可能出現(xiàn)的治療潛在風險

2、和 對策。治療潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下針灸、電療、火罐、刮痧、推拿、按摩等中醫(yī)治療風險，有些不常 見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴 我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解治療效果直接受多種因素（包括疾病性質(zhì)、病程、個人體質(zhì)差異、合并癥、 治療周期、配合程度、休養(yǎng)等情況）的影響，可能導致療效達不到患者及家屬的期望值， 甚至無明顯效果；2. 我理解治療過程中，由于疾病的自然進展出現(xiàn)病情和癥狀的復發(fā)、加重及在治療過程中出現(xiàn)其他新的疾病屬正?，F(xiàn)象，非治療造成；3. 我理解不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且

3、拒絕進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經(jīng)醫(yī)生勸說仍拒絕檢查，一切風險和后果由患者及家屬承擔；4. 我理解針灸治療過程中，個別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針（針刺過程中病人突然發(fā) 生頭暈、目眩、心慌、惡心，甚至暈厥）的情況；5. 我理解針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，后果由患者及家屬承擔；6. 我理解治療過程（前、中、后），若出現(xiàn)局部及沿經(jīng)絡、神經(jīng)傳導的肌肉等軟組 織酸、麻、脹、腫、痛及偶發(fā)刺痛屬正?，F(xiàn)象；7. 我理解電療及拔罐、刮痧后，有可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢、表皮脫落，并且有潮紅、 紫紅、紫黑、暗紅等色印、色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況；8. 我理解針灸、火罐、刮痧

4、、推拿按摩均會使皮膚表面產(chǎn)生疼痛，屬正?，F(xiàn)象；9. 我理解治療過程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合行康復理療，則隨時中止治療；10. 我理解行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；11. 我理解治療期間患者及家屬不得在無醫(yī)師允許、指導下擅自調(diào)試、使用任何理 療儀器及康復設備；12. 我理解在治療期間內(nèi)，不能到其他任何醫(yī)療、非醫(yī)療機構(gòu)之骨科、傷科、推拿 科進行同時診治，否則出現(xiàn)任何不良、不適反應，與醫(yī)院無關，醫(yī)院概不負責；13. 我理解患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。14. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，

5、以上這些風險可能會加大，或者在治療或治療后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外， 甚至死亡。15. 我理解有可能發(fā)生其他不可預見的意外情況。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年 月 日 時 分患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多次、按療程進行。我并未得到治療百分之百有效的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年月