泉州基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

1、 1 泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議文本(2020 年版）（除總醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)） 2 泉州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議文本(2020 年版）甲方：泉州市醫(yī)療保障基金管理中心管理部法定代表人或委托代理人：地址：聯(lián)系電話：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：聯(lián)系電話：為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效益，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)泉州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)泉州市基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定的通知（泉醫(yī)保 2019 114 號） ，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就提供醫(yī)療保障服務(wù)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認真貫徹國家、省及

2、本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管的規(guī)定，共同為基本醫(yī)療保險、生育保險及其他醫(yī)療保障參保人員提供服務(wù)。第二條本協(xié)議適用的定點醫(yī)療機構(gòu)不包括實行縣域緊密型醫(yī)共體相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)。第三條乙方醫(yī)保報銷級別為 （ ） 級，醫(yī)保支付標(biāo)準為（ ） 級；定點類型為： （）1、僅限于個人賬戶支出；2、普通門診統(tǒng)籌； 3、特殊門診統(tǒng)籌； 4、住院。第四條甲乙雙方享有以下權(quán)利：（一）甲方具有掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況，獲得費用審核、稽核、年度考核和財務(wù)記賬等所需要的信息和數(shù)據(jù)，提出完善醫(yī)保政策的意見建議等權(quán)利。（二）乙方具有為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，提出暫停或解除協(xié)議，對甲方履約情況進行社會

3、監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。第五條甲方應(yīng)當(dāng)履行以下基本義務(wù)：（一）通過公文、醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)公告、網(wǎng)站、微信公眾號等向乙方和參保人員宣傳醫(yī)保政策，組織醫(yī)保政策及信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（二）加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善醫(yī)保付費方式及結(jié)算辦法，審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。（三）按照醫(yī)保行政部門要求建立和維護本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師信息庫，加強醫(yī)保醫(yī)師管理。（四）對乙方提供的參保人員就醫(yī)期間的相關(guān)病歷材料和數(shù)據(jù)等資料履行保密義務(wù)。第六條乙方應(yīng)當(dāng)履行以下基本義務(wù)：（一）履行醫(yī)保基金使用管理的主體責(zé)任，建立健全醫(yī)?；饍?nèi)控管理制度和自查制度，規(guī)范診療和收費行為，落實違規(guī)違約行為整改，全

4、方位推動醫(yī)保控費工作。 3 （二）配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，明確一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保管理科室，配合甲方開展醫(yī)保工作，與甲方派駐的醫(yī)保服務(wù)站共同處理參保人員在醫(yī)保方面遇到的問題。（三）在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌；設(shè)立醫(yī)保參保人員掛號、結(jié)算與取藥等專用窗口；設(shè)置導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，公布咨詢與投訴電話；通過宣傳欄、電子屏、醫(yī)院網(wǎng)站等向就醫(yī)的參保人員宣傳醫(yī)保主要政策和就醫(yī)流程等。（四）利用公告或電子屏等方式提供醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）和按病種收付費等的名稱及價格查詢，為參保人員提供清晰和真實的就醫(yī)期間結(jié)算清單、住院日費用清單、費用匯總清單，或按病

5、種收付費分類結(jié)算清單等。（五）優(yōu)化醫(yī)保就醫(yī)、結(jié)算流程，為參保人提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。及時妥善處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映的問題。（六）參加由醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)及知識考核，將經(jīng)考核合格后的醫(yī)師名單及時錄入醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)。如有醫(yī)師注冊及變更的，應(yīng)在生效后 20 個工作日內(nèi)報備，并及時在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中變更相關(guān)信息。（七）配合甲方開展費用審核、稽核、年度考核等工作，接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查，并按要求提供所需材料。（八）協(xié)議執(zhí)行期間，發(fā)生變更事項的，應(yīng)自業(yè)務(wù)主管部門批準變更之日起10 個工作日內(nèi)，憑有關(guān)部門批準變更的資料向所屬經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)保信息變更。需

6、停業(yè)或歇業(yè) 1 個月以上的，應(yīng)在停業(yè)或歇業(yè)前7 個工作日內(nèi)向甲方申報。第二章就醫(yī)管理第七條乙方應(yīng)嚴格遵守醫(yī)保、衛(wèi)健等行政部門的有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議的約定，在衛(wèi)健行政部門批準的執(zhí)業(yè)許可范圍為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得開展與其級別和診療科目不相適應(yīng)的項目，不得通過不當(dāng)義診、支付傭金、饋贈禮品、虛假宣傳等誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)。乙方應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔(dān)。第八條乙方在提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效憑證，做到人證相符。發(fā)現(xiàn)證件異常、人證不符的，不得進行醫(yī)保結(jié)算；乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡；參保人員有騙保

7、嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時告知甲方。患精神疾病或行動不便等不能親自到醫(yī)院就診的慢性疾病參保人員，在確需他人代取藥時，乙方應(yīng)標(biāo)明代取藥人的身份證號和代取藥原因。第九條乙方應(yīng)認真做好醫(yī)保基金支付范圍甄別，參保人員因健康體檢式住院、美容、非功能性整形、口腔正畸美容等非疾病治療的費用，乙方應(yīng)拒絕刷卡結(jié)算。乙方應(yīng)協(xié)助甲方做好參保人員外傷性質(zhì)認定，在外傷認定審批材料中詳細、準確記錄接診過程。參保人員因工傷就診的，相應(yīng)的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。參保人員發(fā)生應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十條乙方應(yīng)按衛(wèi)健部門的病歷書寫基本規(guī)范等要求如實為參保人員建立門診及住院病歷，并妥善保存?zhèn)洳椋龅狡睋?jù)、費用清單

8、、住院醫(yī)囑、檢查結(jié)果、治療單記錄和病程記錄等相吻合。第十一條乙方要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)管理規(guī)定，不得將普通門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍的費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。乙方應(yīng)按門診特殊病種和治療項目有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供相關(guān)檢查和治療。乙方要嚴格按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，配合甲方做好參保人員門診特殊病種、門診特殊用藥、家庭病床申辦工作，提供的檢查、化驗單等材料必須蓋章確認，不得降低標(biāo)準 4 或弄虛作假。第十二條乙方應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行出、入院標(biāo)準，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時為參保人員辦理相關(guān)手續(xù)。參保人員需要入住監(jiān)護或?qū)恿鳚崈舨》繒r，乙方應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。第十三條乙方應(yīng)堅持合理檢查， 嚴格掌握各項化驗

9、和檢查的適應(yīng)癥,按診療規(guī)范和臨床路徑相關(guān)要求對ct、mri 、bnp、降鈣素原、腫瘤標(biāo)志物、d-二聚體、感染性疾病篩查等特殊檢查項目進行管理。乙方要充分利用其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查、化驗結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第十四條乙方應(yīng)堅持合理治療，嚴格遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，因病施治，杜絕過度治療。嚴格遵循推拿、針灸等中醫(yī)類診療技術(shù)及物理治療和康復(fù)類診療技術(shù)的操作方法、臨床應(yīng)用等，對于治療功效類似、作用相近的治療項目，選取一種項目進行治療，不得重復(fù)治療。第十五條乙方應(yīng)堅持合理用藥，西藥處方遵循西醫(yī)疾病診治原則，中成藥、中藥飲片處方遵循中醫(yī)辯證施治原則，以藥品說明書、國家藥典、教科書、各專業(yè)學(xué)科的臨床

10、診療指南、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等作為用藥標(biāo)準。乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行藥品目錄中關(guān)于藥品限定支付范圍的規(guī)定，并保存相關(guān)證明材料。福建省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄每一最小分類下的藥品作用機理相同的原則上不疊加使用。第十六條門診處方按處方管理辦法 （國家衛(wèi)生部第53 號令）要求，一般按照急性疾病 3 天量，慢性疾病 7 天量的原則給藥；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長（具體用量按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行）。出院帶藥僅限與疾病有關(guān)的藥品，急性病不得超過7 天常用量，慢性病不得超過60 天常用量。乙方不得將出院后的檢查和治療項目事先納入住院醫(yī)療費用進行結(jié)算。第十七條乙方應(yīng)建立醫(yī)保范

11、圍外費用 （包括非醫(yī)保項目、 部分自費項目和超醫(yī)保支付標(biāo)準項目）參保人員知情同意制度，確保參保人員享有知情同意權(quán)，并簽訂文字協(xié)議（協(xié)議書應(yīng)保留在病案中備查） ，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費用，由此造成的損失和糾紛由乙方負責(zé)。第十八條乙方不得采取讓門診或住院參保患者到其他醫(yī)藥機構(gòu)購買藥械（因本院無藥械確需外購處方除外）或另設(shè)院內(nèi)自付賬號的形式，轉(zhuǎn)移相關(guān)門診或住院醫(yī)療費用，分解或隱瞞醫(yī)保指標(biāo)考核。乙方應(yīng)嚴格規(guī)范醫(yī)師外配處方行為，切實降低參保人負擔(dān)。第十九條對于參保人員要求編造、更改醫(yī)療文書及各種病情證明材料，有騙保嫌疑及有其他嚴重違規(guī)行為的，乙方應(yīng)勸阻和拒絕，并及時告知甲方按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定處理。參保

12、人員出院后不及時結(jié)算費用的，乙方可提請甲方對其予以凍結(jié)社會保障卡直接結(jié)算功能，甲方應(yīng)予以配合。第二十條乙方如有納入全省或全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)加強異地就醫(yī)管理工作，為異地就醫(yī)參保人員提供合理和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一實行就醫(yī)地管理原則，甲方對異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)實行與本地醫(yī)療費用稽核相同的稽核標(biāo)準和流程。第二十一條乙方如有開展生育保險服務(wù)的，應(yīng)遵照生育保險有關(guān)政策及本協(xié)議規(guī)定，核實生育人員身份，甄別生育保險支付范圍。結(jié)算時，應(yīng)按規(guī)定傳送生育病情項目編碼，否則甲方將不予結(jié)算。第三章目錄管理 5 第二十二條乙方應(yīng)及時、準確做好院內(nèi)在用藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）、醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)

13、保編碼對應(yīng)工作。第二十三條乙方應(yīng)嚴格按照醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范及收費標(biāo)準進行收費和傳送，不得重復(fù)收費、分解收費、串換收費、提高收費標(biāo)準或虛記醫(yī)療費用，對違規(guī)收取的醫(yī)療費用甲方不予支付。第二十四條乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，在福建省藥械聯(lián)合限價陽光采購平臺采購掛網(wǎng)藥械（經(jīng)向甲方備案自主采購藥品的非公立醫(yī)療機構(gòu)除外），對藥械采購數(shù)據(jù)應(yīng)做到入庫及時、數(shù)據(jù)真實、確認準確。非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行藥品（耗材）采購方式及銷售限價政策選項改變的，應(yīng)向甲方報備后按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方所購入藥械應(yīng)保存真實完整購進記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬和留存憑證，因未建賬或賬物不符等涉及的醫(yī)療費用，甲方不予支付。乙方應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療

14、器械使用內(nèi)部申請、審核及登記制度，保存植入類醫(yī)療器械的條型碼、標(biāo)簽、增值稅發(fā)票等相關(guān)資料，并向參保人員提供使用記錄查詢服務(wù)。第二十五條乙方應(yīng)加強藥械目錄管理，優(yōu)先選用甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的藥品、集中采購中選藥械和經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥械，調(diào)整藥械使用結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥械使用，努力提高醫(yī)保藥械使用率。第二十六條乙方使用經(jīng)相關(guān)部門批準生產(chǎn)和核定價格并列入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保用藥范圍的醫(yī)院內(nèi)制劑，其費用甲方按規(guī)定予以支付。第二十七條乙方所售藥品的最高銷售限價和醫(yī)保結(jié)算價應(yīng)按照醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，及時向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。第四章費用結(jié)算第二十八條乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，準確選擇就診方式、住

15、院類型和病情為參保人員即時結(jié)算醫(yī)療費用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個人承擔(dān)的費用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)，其余費用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用。乙方如有納入全省或全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，無正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人員即時結(jié)算費用。未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算范圍。乙方外送檢驗項目應(yīng)按檢驗機構(gòu)收費標(biāo)準進行收費，甲方按乙方的支付標(biāo)準進行結(jié)算。乙方不得將各種科研性、臨床驗證性用藥與診療項目納入醫(yī)保基金結(jié)算。第二十九條甲乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)規(guī)定。乙方與

16、參保人員結(jié)算醫(yī)療費用后，甲方采取按項目付費、按住院床日付費、按病種付費、總額預(yù)算付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（drgs）等方式與乙方結(jié)算。甲方對付費方式實行限額結(jié)算的，乙方不得將超過限額結(jié)算標(biāo)準的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員承擔(dān)，也不得以限額為由降低參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，減少合理和必要的藥品及治療。第三十條甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)、 本協(xié)議和補充協(xié)議指標(biāo)等內(nèi)容對乙方進行年度考核。考核結(jié)果與信用評價、醫(yī)療服務(wù)保證金返還、次年基金總額控制指標(biāo)分配、協(xié)議續(xù)簽等相掛鉤。第三十一條甲方應(yīng)及時對乙方申報材料齊全的醫(yī)療費進行審核，審核通過后按應(yīng)支付額的 95% 撥付。有開展藥械貨款統(tǒng)一結(jié)算的，先與代結(jié)算的藥械貨款費用

17、對抵清算，醫(yī)保費用結(jié)算款大于藥械貨款的，向乙方撥付差額結(jié)算款，醫(yī)保費用結(jié)算款小于藥械貨款的，乙方同意委托其指定開戶銀行使用“人民銀行小額支付系統(tǒng)借記結(jié)算方 6 式”收取醫(yī)保結(jié)算差額部分， 未辦理銀行托收協(xié)議前， 乙方應(yīng)在收到甲方收款通知的3個工作日內(nèi)將藥械貨款的差額部分繳存到甲方指定的結(jié)算賬戶；其余 5%留作醫(yī)療服務(wù)保證金，待年度醫(yī)療服務(wù)考核審定后最遲于次年第二季度前結(jié)清。乙方應(yīng)于每年1 月底前完成與甲方上一年度的醫(yī)療費用對賬工作。乙方應(yīng)指定專門結(jié)算賬戶， 用于結(jié)算甲方應(yīng)按政策給付的醫(yī)?；?。每月 20 日前，乙方應(yīng)及時向甲方報送上月參保人員結(jié)算信息、醫(yī)療費用報表及收據(jù)；甲方如發(fā)現(xiàn)乙方申報費用

18、中含有不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜?，應(yīng)及時告知乙方并說明理由。乙方如對甲方拒付內(nèi)容持有不同意見的，應(yīng)在5 個工作日之內(nèi)向甲方作出說明，逾期沒有說明的，甲方拒付有關(guān)費用。第三十二條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛的，如涉及醫(yī)保費用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時告知甲方。對于存在醫(yī)療糾紛的醫(yī)療費用，在市級醫(yī)療事故鑒定委員會認定是否屬于醫(yī)療事故前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫時不予支付。經(jīng)認定為醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)在收到醫(yī)療事故鑒定委員會書面鑒定書的5 個工作日內(nèi)通知甲方，因醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。第三十三條凡參保人員因急診搶救、醫(yī)保年度結(jié)算停機、醫(yī)保電腦系統(tǒng)故障、社會保障卡掛失或損壞等，在乙方發(fā)生未刷卡的醫(yī)

19、療費用，乙方應(yīng)在費用清單和有效單據(jù)上蓋章確認，并注明未刷卡原因，由甲方提出處理意見。第五章信息管理第三十四條市醫(yī)療保障基金管理中心負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)主機、網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用軟件的升級和維護，負責(zé)醫(yī)療保障基金管理中心端容災(zāi)備份系統(tǒng)的建設(shè)和維護。乙方負責(zé)醫(yī)院端醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)、軟件和硬件設(shè)備的購置、升級和維護，建設(shè)災(zāi)備冗余線路。乙方應(yīng)合理設(shè)置信息系統(tǒng)管理權(quán)限，保證醫(yī)生（護理）工作站專機專用，數(shù)據(jù)記錄可追溯。乙方新增定點、變更地址和網(wǎng)絡(luò)運營商應(yīng)按相關(guān)流程向甲方申請專網(wǎng)接入，禁止私自接入。醫(yī)保專網(wǎng)終端嚴禁接入互聯(lián)網(wǎng)、嚴禁私自安裝與工作無關(guān)或影響醫(yī)保專網(wǎng)運行安全的軟件。乙方應(yīng)在辦理出入院手續(xù)區(qū)或醫(yī)保結(jié)算區(qū)安裝監(jiān)控攝像，提

20、供參保人員刷卡結(jié)算影像信息以供核查。乙方提供的影像信息中刷卡結(jié)算參保人員要有完整的正面視頻，且時長至少達到3 秒，錄像格式要求每秒24 幀以上，清晰度至少應(yīng)達到超清等級（1280*720 象素） ，存儲時間至少要達到3 個月。今后如甲方建立監(jiān)控系統(tǒng)，確認傳送實時影像條件成熟，乙方應(yīng)按甲方要求傳送實時刷卡結(jié)算影像信息。第三十五條市醫(yī)療保障基金管理中心根據(jù)乙方實際需要和業(yè)務(wù)管理需求逐步改進醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范（下稱“醫(yī)保接口”） ，乙方應(yīng)配合測試、更新醫(yī)保接口軟件，規(guī)范上傳結(jié)算數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)。第三十六條乙方應(yīng)嚴格遵守甲方有關(guān)信息規(guī)范和要求，及時、真實、準確和完整傳送病情項目編碼、病案首頁等醫(yī)療信息數(shù)據(jù)

21、，并對數(shù)據(jù)的真實性和準確性負責(zé)；甲方不得篡改乙方數(shù)據(jù)，并依據(jù)乙方傳送數(shù)據(jù)進行稽核和結(jié)算。因乙方原因致使所傳送數(shù)據(jù)未通過完整性校驗的醫(yī)療費用，由乙方負責(zé)整改；因乙方上傳相關(guān)信息錯誤導(dǎo)致參保人員經(jīng)濟損失的，由乙方負責(zé)解決；未按規(guī)定傳送醫(yī)?；颊卟“甘醉摰?，暫停撥付醫(yī)保基金。第三十七條乙方應(yīng)健立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全管理規(guī)章制度。（一）對甲方提供的設(shè)備和軟件，乙方要實施專人管理和確保正常使用，如人為篡改醫(yī)療數(shù)據(jù)造成醫(yī)?；饟p失的，乙方要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 7 （二）乙方保證內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)要采用有效的安全隔離措施。（三）乙方收費員和管理員賬號應(yīng)專人專用，如發(fā)生變動時，應(yīng)及時通知甲方并

22、按相關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)。第三十八條乙方應(yīng)向參保人員提供24 小時（含節(jié)假日，年度結(jié)轉(zhuǎn)期間除外）醫(yī)療費用刷卡結(jié)算服務(wù)，提供發(fā)票和結(jié)算單（含清單）和必要提醒。需要更正的醫(yī)療費用，需由乙方和參保人員共同確認。第三十九條甲乙雙方應(yīng)建立信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案和協(xié)調(diào)機制，共同處理醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)可能無法正常服務(wù)的各項事務(wù)。甲方通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)布的公告或信息通知，乙方要及時落實到位。第六章違約責(zé)任第四十條甲方有下列情形之一的，應(yīng)主動落實整改：（一）因醫(yī)保政策及管理制度、操作規(guī)程變化，未及時告知乙方的；（二）因甲方原因?qū)е挛窗磪f(xié)議規(guī)定時限結(jié)算和撥付醫(yī)療費用的；（三）結(jié)算和撥付醫(yī)療費用時，設(shè)置不合理條件的；（四）因

23、甲方原因?qū)е箩t(yī)療費用結(jié)算錯誤的；（五）不按程序辦理，違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的。第四十一條甲方在日常、專項檢查和年度考核中發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)保政策、本協(xié)議和補充協(xié)議約定的，甲方將依情節(jié)輕重對乙方發(fā)放“三函兩牌”，并做出整改、約談、通報批評、暫停撥付醫(yī)保基金、拒付費用、扣除保證金、收取違約金、暫停即時結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、移交醫(yī)保行政部門等一種或多種方式聯(lián)合的處理。（一）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放關(guān)注函并可做出整改、約談、通報批評、拒付費用、扣除保證金的處理：1.醫(yī)院規(guī)章制度不完善，未建立醫(yī)保內(nèi)審制度。2.配套設(shè)施不齊全， 未懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌； 未設(shè)立醫(yī)保掛號、 結(jié)算和取藥專用窗口；

24、未設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄并定期開展宣傳活動的；未利用公告或電子顯示等方式提供醫(yī)療服務(wù)項目、 藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）、按病種收付費的名稱及價格查詢的。3.沒有落實參保人員知情權(quán)，不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料的；未經(jīng)參保人員或其家屬同意使用范圍外費用項目的。4.不配合做好醫(yī)保工作，未及時、準確、完整提供甲方所要求相關(guān)資料的。5.私自接入醫(yī)保專網(wǎng)， 或?qū)＞W(wǎng)終端接入互聯(lián)網(wǎng)的， 或?qū)＞W(wǎng)終端私自安裝與工作無關(guān)或影響醫(yī)保專網(wǎng)運行安全的軟件；未按要求完成醫(yī)院信息系統(tǒng)接口改造；未按要求傳送實時刷卡結(jié)算影像信息；收費員和管理員發(fā)生變動時，未及時通知甲方并按相關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)的；未做好醫(yī)保醫(yī)師信息庫

25、維護工作的。6.被參保人員投訴醫(yī)保相關(guān)服務(wù)差屬實的，或參保人員投訴和社會監(jiān)督反映的問題未及時查處的。7.在自查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行不夠到位，并能主動報告的。8.其他出現(xiàn)違約行為苗頭的。（二）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放提醒函并可做出整改、約談、通報批評、暫停撥付醫(yī)?；稹⒕芨顿M用、扣除保證金的處理：1.未按時做好“醫(yī)保三目錄”編碼對應(yīng)、啟用及維護工作的。2.未按規(guī)定傳送醫(yī)?；颊卟“甘醉摰?。3.次均指標(biāo)、占比指標(biāo)及基金總額控制指標(biāo)沒有達到協(xié)議要求的。4.未按要求通過福建省藥械聯(lián)合限價陽光采購平臺陽光采購藥品的（經(jīng)向甲方備案 8 自主采購藥品的非公立醫(yī)療機構(gòu)除外） 。5.未建立藥品及醫(yī)

26、療器械 （醫(yī)用耗材） 采購購銷存臺賬或賬物不符的；未建立植入類醫(yī)療器械內(nèi)部審批制度，病歷中查無使用記錄或產(chǎn)品條形碼的；同類高值醫(yī)用耗材中，頻繁選用價格昂貴耗材的。6.未對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)或知識考核，造成醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的。7.門診帶藥或出院帶藥超出規(guī)定天數(shù)常用量的。8.其他不合理的違約行為。（三）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放警示函并可做出整改、約談、通報批評、暫停撥付醫(yī)?；?、拒付費用、扣除保證金、收取違約金的處理：1.將不符合入院指征的參保人員收治入院的。2.將不予支付的外傷，健康體檢式住院、美容、非功能性整形、口腔正畸美容等不符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M用納入醫(yī)?；鹬Ц斗?/p>

27、圍。3.將不符合普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍的費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。4.將門診特殊病種診療和用藥目錄外的項目納入醫(yī)保基金支付范圍。5.將不允許納入的入院前檢查或出院后檢查和治療項目等費用納入住院醫(yī)療費用結(jié)算的。6.違反衛(wèi)健、 醫(yī)保行政部門管理要求，不合理檢查、不合理治療、違反用藥管理規(guī)定、超說明書用藥、用藥和診療超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算的。7.違反規(guī)定進行多收費、分解收費、重復(fù)收費、串換收費、超標(biāo)收費、重復(fù)發(fā)送收費數(shù)據(jù)的。8.單病種結(jié)算中， 對不納入及退出原因不合理，退出流程不規(guī)范的； 對主診斷或主操作不符合按病種收費的病歷，或?qū)嶋H醫(yī)療費用未達到按病種收費標(biāo)準50%的病歷應(yīng)退出卻未退出按病種

28、收費的。9.結(jié)算時未準確選擇就診方式、住院類型和病情的。10.將各種科研性、臨床驗證性用藥與診療項目納入醫(yī)?；鹬Ц兜摹?1. 未執(zhí)行國家及省市有關(guān)藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）、醫(yī)療服務(wù)項目價格管理規(guī)定的。12.醫(yī)保費用結(jié)算款小于藥械貨款時，乙方未按時繳交藥械貨款差額部分的。13.其他情節(jié)輕微的違約行為。（四）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放黃牌并可做出整改、約談、通報批評、暫停撥付醫(yī)?；稹⒕芨顿M用、扣除保證金、收取違約金、暫停即時結(jié)算的處理：1.通過不當(dāng)義診、支付傭金、饋贈禮品、虛假宣傳等誘導(dǎo)就醫(yī)，可能存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬模捎枰詴和＜磿r結(jié)算。2.未認真核準參?；颊呱矸輰?dǎo)致冒名就醫(yī)的

29、，或協(xié)助他人冒名就醫(yī)并結(jié)算醫(yī)保費用的。3.聘用未經(jīng)注冊的醫(yī)護人員或超醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為患者開展診療服務(wù)的。4.要求參保人員在住院期間到門診、院外指定藥店購買藥品或另設(shè)自付賬號交費的。5.違反衛(wèi)健部門手術(shù)分級管理規(guī)定開展手術(shù)的。6.違規(guī)集存、扣押參保人社會保障卡的。7.其他情節(jié)較重的違約行為。（五）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放紅牌并做出整改、約談、通報批評、拒付費用、扣除保證金、收取違約金、暫停協(xié)議的處理：1. 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生變更事項，自業(yè)務(wù)主管部門批準變更之日起超過30 個工作 9 日未按規(guī)定辦理醫(yī)保信息變更申報的，可予以暫停協(xié)議，待通過變更審核后方予開通定點服務(wù)。2.年度內(nèi)的違約費用

30、50 萬元以上（含 50 萬元）且超過應(yīng)支付總額10%（含 10%）以上的，暫停協(xié)議3 個月；違約費用 100 萬元以上（含 100 萬元）且超過應(yīng)支付總額20% （含 20%）以上的，暫停協(xié)議6 個月。3.年度內(nèi)乙方無法提供住院病歷的，累計達到5 例暫停協(xié)議的 3 個月，累計達到10 例的暫停協(xié)議 6 個月，累計達到 20 例的暫停協(xié)議 9 個月。4.超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 和衛(wèi)健部門許可的診療科目范圍或執(zhí)業(yè)地址的，暫停協(xié)議 6 個月。5.乙方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核分數(shù)低于70 分（含 70 分）的，暫停協(xié)議12 個月。6.乙方停業(yè)或歇業(yè) 1 個月以上未按規(guī)定向甲方申報的。7.未按規(guī)定向經(jīng)辦機

31、構(gòu)提供所需材料或提供材料不真實的。8.其他造成較為嚴重后果或較大影響的違約行為。（六）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放紅牌并做出通報批評、拒付費用、扣除保證金、收取違約金、解除協(xié)議處理：1.通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬摹?.為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的。3.協(xié)議有效期內(nèi)累計3 次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。4.被吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照的。5.拒絕、阻撓或不配合甲方開展必要稽核或醫(yī)保行政部門開展必要監(jiān)督檢查的。6.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。因以上 1-6 情形被

32、解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，3 年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。7.停業(yè)或歇業(yè)超過 6 個月未恢復(fù)正常營業(yè)的。8.被暫停協(xié)議到期后，超過1 年未申請恢復(fù)醫(yī)保定點服務(wù)的。（七）乙方收到“關(guān)注函”后，整改不到位的，予以發(fā)放“提醒函”；收到“提醒函”后，整改不到位的，予以發(fā)放“警示函”；收到“警示函”后，整改不到位的，予以發(fā)放“黃牌”；收到“黃牌”后，整改不到位的，予以發(fā)放“紅牌”，并暫停協(xié)議3個月；收到“紅牌”后，整改不到位的，予以解除協(xié)議。（八）乙方違反本條款造成醫(yī)?；鸲嘀Ц兜?，相關(guān)違約醫(yī)保范圍內(nèi)費用（簡稱“違約費用”，下同） ，甲方不予支付。對發(fā)放警示函的，甲方除按違約費用拒付費用外，同時按違約費用的

33、1 倍向乙方收取違約金；對發(fā)放黃牌的，甲方除按違約費用拒付費用外，同時按違約費用的2 倍向乙方收取違約金；對發(fā)放紅牌的，甲方除按違約費用拒付費用外，同時按違約費用的3 倍向乙方收取違約金；違約金上繳財政。拒付的違約費用由甲方直接從應(yīng)付乙方的醫(yī)?；穑êＷC金）中扣除；違約金由乙方在收到甲方的醫(yī)保違約金收取決定書5 個工作日內(nèi)繳存到甲方指定的賬戶，5 個工作日內(nèi)乙方未繳存到甲方指定賬戶的，甲方可直接從應(yīng)付乙方的醫(yī)保基金（含保證金）中扣除違約金；應(yīng)付乙方的醫(yī)?；穑êＷC金）不足以支付違約費用和違約金的，乙方應(yīng)將相關(guān)費用繳存到甲方指定賬戶，乙方未在兩個月內(nèi)向甲方繳交相關(guān)費用的，甲方將暫停協(xié)議至結(jié)清相關(guān)費用。乙方涉嫌違法違規(guī)的，甲方將拒付違規(guī)費用，并移交醫(yī)保行政部門進一步處理。第四十二條乙方被暫停協(xié)議到期的， 應(yīng)在