申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書-三鄉(xiāng)

1、附件5:申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)及財(cái)產(chǎn)狀況申報(bào)表和聲明書授權(quán)書三鄉(xiāng)鎮(zhèn)村社區(qū)1 救助類別最低生活保障重特大疾病醫(yī)療救助臨時(shí)困難救助低收入救助特困供養(yǎng)三無、五保匚:其它*請(qǐng)?jiān)谇靶】騼?nèi)勾選2.家庭根本情況 家庭成員根本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人根本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地3.家庭收入信息就業(yè)所獲得的收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月工資及獎(jiǎng)金、經(jīng)營凈收入津貼總收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月津貼總收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月津貼總收入就業(yè)者姓名過去一年/半年/平均每月津貼總收入經(jīng)營者姓名一年/半年/平均每月收

2、益工資及獎(jiǎng)金、工資及獎(jiǎng)金、工資及獎(jiǎng)金、退休金領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月養(yǎng)老保險(xiǎn)金領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月失業(yè)保險(xiǎn)金獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入村集體分紅等收入其它需要登記的收入家庭過去一年/半年/平均每月收入元領(lǐng)取人姓名 過去一年/半年/平均每月領(lǐng)取人姓名過去一年/半年/平均每月獲取人姓名過去一年/半年/平均每月獲取人姓名過去一年/半年/平均每月家庭過去一年/半年/平均每月收入備注：申請(qǐng)最低生活保障、低收入救助以“半年填報(bào)；申請(qǐng)重特大疾病醫(yī)療救助、臨時(shí)困難救助以“一年填報(bào);4 家庭財(cái)產(chǎn)信息現(xiàn)金股票基金等有價(jià)證券賬戶持有人姓名賬戶持

3、有人姓名賬戶持有人姓名賬戶持有人姓名銀行儲(chǔ)蓄金額戶名元金額金額戶名金額戶名金額戶名金額戶名金額戶名公積金繳存人姓名余額銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱銀行名稱元繳存人姓名余額余額繳存人姓名房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米自住 商用出租每月收益元產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米自住 商用出租每月收益車輛行駛證持有人品牌型號(hào)購置時(shí)間行駛證持有人品牌型號(hào)購置時(shí)間商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)名稱被保險(xiǎn)人姓名保險(xiǎn)名稱被保險(xiǎn)人姓名元現(xiàn)估價(jià)現(xiàn)估價(jià)每月/年繳納保險(xiǎn)費(fèi)用每月/年繳納保險(xiǎn)費(fèi)用其它需要登記的貴重財(cái)產(chǎn)及價(jià)值5聲明及授權(quán)聲明書授權(quán)書本人鄭重聲明，上述登記的家庭根本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，愿停止申請(qǐng)或停止享 受社會(huì)救助，并承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動(dòng)，本人或本人家庭成員將向當(dāng)?shù)孛裾块T主動(dòng)報(bào)告。同意中山市民政局和本人所提出申請(qǐng)的鎮(zhèn)區(qū)民政部門向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門 或機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)本人家庭財(cái)產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部 門或機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供應(yīng)中山市民政局或本人所提出申請(qǐng)的鎮(zhèn)區(qū)民政部門。特此聲明。)2 .指模)4 .指模)6 .指模)8 .指模)聲明人家庭成員簽字：1 .指模3.指模5.指模7.指模入