主動(dòng)脈夾層1例臨床研究

1、王動(dòng)脈夾層1例臨床研究主動(dòng)脈夾層(ad)是指主動(dòng)脈血管內(nèi)膜局部撕裂后，血液 經(jīng)撕裂裂口流入囊樣變性的中層，血液隨血流壓力波動(dòng)強(qiáng)力 沖擊動(dòng)脈管壁，引起內(nèi)膜延伸剝離、擴(kuò)展，形成夾層血腫， 引起撕裂樣疼痛、休克等一系列臨床癥狀。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) 本病2006年報(bào)道本病發(fā)病率2530/100萬(wàn)，國(guó)內(nèi)目前尚缺 乏詳細(xì)的流行病學(xué)資料，但臨床上近年報(bào)道的病例數(shù)明顯增 加。主動(dòng)脈夾層具有起病兇險(xiǎn)、死亡率極高的特點(diǎn)，因此， 早期診斷的意義尤為突出，而本病以偏癱為首發(fā)癥狀者極易 誤診。2012年4月收治肝炎并主動(dòng)脈夾層患者1例，現(xiàn)報(bào)告 如下。病歷資料患者，女，76歲，因納差并胸悶2周，暈厥1次入院。 患者晨練時(shí)突發(fā)

2、暈厥，持續(xù)時(shí)間約30分鐘，平常有高血壓 病史，血壓多在140/95mmhg以上，未行任何降壓治療。查 體：神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇稍右歪斜，血壓 140/100mmhg,心率112次/分，心律偶見(jiàn)不齊，未聞及明顯 雜音，雙肺呼吸音低，聞及少許濕啰音，肝脾肋下未及，腹 部移動(dòng)性濁音陰性，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。四 肢肌力iii級(jí)，活動(dòng)尚可，雙下肢巴賓斯基征(-)o入院當(dāng)日 查肝功能alt 587u/l, ast 1124u/l,戊肝抗體陽(yáng)性，hbsag-, 血常規(guī)wbc 14x109/lo查肌酸激酶同工酶（ckmb）輕度 升高，心臟彩超：主動(dòng)脈夾層并破裂，三尖瓣關(guān)閉不全。胸 部ct：左

3、下肺感染、主動(dòng)脈夾層并破裂。腹部ct無(wú)異常， 請(qǐng)心血管外科和心血管內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生考慮為主動(dòng)脈夾 層并破裂可能性大，并建議進(jìn)一步行cta檢查（由于患者家 屬拒絕進(jìn)一步檢查而未能行頭部ct及cta檢查，并拒絕轉(zhuǎn) 科治療），住院后行護(hù)肝，抗感染、降壓及對(duì)癥治療，患者 納差、胸悶癥狀有所好轉(zhuǎn)?；颊哂?天后突然出現(xiàn)心臟驟停 和意識(shí)喪失，在行心三聯(lián)和心肺復(fù)蘇30分鐘后仍無(wú)自主呼 吸、心跳，宣告臨床死亡。討論臨床特點(diǎn)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、外傷、妊娠常常是 ad的重要促發(fā)因素1。本文患者有長(zhǎng)期高血壓病史，考慮 為長(zhǎng)期未控制血壓導(dǎo)致ad形成。ad的臨床表現(xiàn)常常受部位、 范圍、程度及主動(dòng)脈分支受累情況而不同

4、，約18%30%的患 者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，最常見(jiàn)的并發(fā)癥即為腦卒中2。本例 患者家屬欠配合，未能明確有無(wú)腦梗死情況。診斷手段：影像學(xué)檢查，常見(jiàn)的檢查有b超、ct及mri 血管造影。b超具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)， 但對(duì)操作者技術(shù)要求較高3。ct檢查具有較高的決定性診 斷價(jià)值，其敏感性與特異性可達(dá)98%左右。mri檢查可明顯 提示夾層破口位置、范圍及大動(dòng)脈分支受累情況等，缺點(diǎn)為 檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者難以耐受，且對(duì)于有裝起搏器的患者無(wú)法 運(yùn)用4。本例患者行胸部ct檢查提示，主動(dòng)脈軸位示新月 形動(dòng)脈夾層影。同時(shí)，ad可導(dǎo)致多個(gè)大動(dòng)脈分支受累，引起 相應(yīng)臟器病變，從而引起實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，主要包括

5、肝腎 功能、心肌酶譜、尿常規(guī)等，可作為判斷臟器受累情況、治 療情況的有效指標(biāo)。目前，已有證據(jù)表明心肌肌鈣蛋白可有 效預(yù)測(cè)i型夾層手術(shù)治療的猝死發(fā)生率5。治療：絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時(shí)進(jìn)行冬 眠療法。控制血壓、心率至理想水平，防止夾層繼續(xù)分離， 控制、緩解癥狀。降壓常靜滴硝普鈉，用藥量根據(jù)血壓調(diào)節(jié), 同時(shí)輔以b受體阻滯劑，可有效降低左心收縮力、收縮頻 率，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。在不伴有并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)科 治療為主的綜合治療。若有夾層破裂、主動(dòng)脈周圍動(dòng)脈阻塞、 遠(yuǎn)端主動(dòng)脈直徑5. ocm、藥物治療不理想時(shí)，必須考慮介入 或手術(shù)治療。本例患者因病情危重、患者家屬的不配合，最 終搶救無(wú)效死亡。參考文獻(xiàn)1董平栓，黃振文主動(dòng)脈夾層的治療進(jìn)展中國(guó)心 血管病研究雜志，2004, 2 (1)： 915-917.2宋玉娥，王琳，馬業(yè)新.主動(dòng)脈夾層90例臨床分析j. 內(nèi)科急危重癥雜志，2004, 10 (2)： 69-71.3錢蘊(yùn)秋超聲診斷學(xué)m.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008： 205.4胡鐵輝主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)展j中國(guó)醫(yī)師 雜志，2004, 6 (5)： 577-579.5 godon p, bonnefoy e, desjeux g, et al. eady risk factorsin ocute type a aortic dissec