肺癌的早期診治

1、原發(fā)性肺癌的早期診治概述肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近數(shù)十年肺癌發(fā)病率和死亡率都有明顯增高趨勢(shì)。肺癌治療效果在近十年中沒(méi)有顯著的提高，其中主要原因是肺癌生物學(xué)特性十分復(fù)雜，惡性程度高，80%的肺癌患者在確診時(shí)已屬晚期。肺癌的分布情況右肺多于左肺，上葉多于下葉，從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺周圍部分者稱為周圍型肺癌。癌瘤生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況，與癌瘤的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。肺癌的早期診斷是提高治療效果的有效途徑，影像學(xué)和痰液脫落細(xì)胞學(xué)的進(jìn)展，對(duì)肺癌的早期診斷提供了有利條

2、件。肺癌的治療應(yīng)是手術(shù)、放療、化療、免疫及中藥等多學(xué)科綜合治療。一、 肺癌的早期診斷(一)肺癌的早期癥狀早期肺癌一般無(wú)明顯癥狀，所以又叫無(wú)癥狀期，短則數(shù)月，長(zhǎng)則幾年，因人而異，此時(shí)患者很少就醫(yī)，所以臨床上很難發(fā)現(xiàn)，部分肺癌早期癥狀只是干咳、胸痛、低熱、咳血等一般呼吸道癥狀，這些癥狀與感冒、支氣管炎、肺炎等病混淆，很難引起患者注意。除了那些癥狀外，由于肺癌對(duì)其他神經(jīng)之類的壓迫，多數(shù)外在體征上也會(huì)有所表現(xiàn)，患者及家屬應(yīng)多加留意，并及時(shí)就診。 1、咳嗽 為最常見(jiàn)的早期癥狀，其特點(diǎn)是陣發(fā)性刺激性咳嗽為主，無(wú)痰或少量泡沫白痰。 2、咯血 也是肺癌常見(jiàn)的首發(fā)癥狀之一，呈間斷性反復(fù)少量血痰，偶見(jiàn)大咯血，血色

3、多鮮紅。咯血持續(xù)時(shí)間不一，一般僅數(shù)日，但也有達(dá)數(shù)月者。 3、胸痛 腫瘤累及胸膜，可產(chǎn)生胸部鈍痛；腫瘤侵蝕胸壁肋骨或壓迫肋間神經(jīng)，則胸痛尖銳劇烈，且有定點(diǎn)或局部壓痛，并隨呼吸、咳嗽、變換體位而加重。 4、發(fā)熱 有21.2%的肺癌以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。發(fā)熱有兩種，一是肺癌壓迫、阻塞引起的炎癥性發(fā)熱；另一種是因癌組織變性壞死引起癌性發(fā)熱。 5、氣急 由于腫瘤壓迫、阻塞，氣管支氣管狹窄，支氣管阻塞導(dǎo)致肺不張或肺癌廣泛播散時(shí)，可出現(xiàn)氣急。 另外，隨病情發(fā)展，肺癌患者還可出現(xiàn)消瘦，食欲不振，乏力等癥狀。(二)肺癌的早期體征支氣管肺癌在早期一般沒(méi)有特殊體征，應(yīng)及時(shí)就診，科學(xué)診斷與鑒別，早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免癌腫長(zhǎng)

4、大引起支氣管阻塞后可呈現(xiàn)相應(yīng)的征象，盡力避免癌病侵及胸部肺外組織者，出現(xiàn)的胸膜腔積液、心包腔積液、膈肌升高、胸壁壓痛點(diǎn)、上腔靜脈受壓迫、聲帶麻痹等體征。胸外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可涉及身體各個(gè)部位，呈現(xiàn)的體征也多種各樣。因此對(duì)肺癌病人進(jìn)行體格檢查時(shí)要全面細(xì)致，特別應(yīng)注意頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)，肝是否腫大等常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。 1、局限性哮鳴音 多為吸氣階段出現(xiàn)，咳嗽后并不消失。 2、聲音嘶啞 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)。 3、上腔靜脈綜合癥 腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈，靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面、頸、上肢水腫，上胸部靜脈曲張并水腫，伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀。 4、Horner綜合征 肺尖癌壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，

5、出現(xiàn)患側(cè)眼球凹陷、上瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹窄、患側(cè)上半胸部皮膚溫度升高、無(wú)汗等。 5、肩臂疼痛 肺尖癌壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)該側(cè)肩部及上肢放射狀灼熱疼痛。 6、膈神經(jīng)麻痹 膈神經(jīng)受侵時(shí)出現(xiàn)氣急胸悶。 7、吞咽困難 縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫食管所致，壓迫氣管可致呼吸困難。 8、心包受侵 心包受侵時(shí)出現(xiàn)心包積液，氣急，心律失常，心功能不全等。 9、胸膜轉(zhuǎn)移 可見(jiàn)胸痛，癌性胸水等。 10、肺癌轉(zhuǎn)移 肺癌的血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位依次是肝、骨、腦、腎、腎上腺、皮下組織等，另外肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移也較常見(jiàn)。臨床隨轉(zhuǎn)移部位不同而有相應(yīng)的癥狀、體征。11、肺外體征 常見(jiàn)有四肢關(guān)節(jié)疼痛或肥大、杵狀指，多發(fā)性神經(jīng)炎，重癥肌無(wú)力

6、，庫(kù)欣病、男性乳房增生肥大、高鈣血癥、精神異常等。肺癌的主要臨床表現(xiàn)如下： (一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 1、咳嗽：常常為刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳或僅有少量白色泡沫痰。 2、咯血：通常為痰中帶血、血絲痰或間斷少量咯血，以中央型肺癌多見(jiàn)。 3、喘鳴：患者可引起局限性喘鳴。 4、體重下降。 5、發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起；多數(shù)為腫瘤所致繼發(fā)性肺炎，抗生素治療效果不佳。 (二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征 1、胸痛。 2、呼吸困難。 3、吞咽困難。 4、聲音嘶啞。 5、上腔靜脈壓迫綜合征：上腔靜脈受壓頭面部、頸部和上肢水腫、胸前部淤血和靜脈曲張。 6、Horner綜合征：肺上溝癌頸部交感神經(jīng)受

7、壓病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗。 (三)肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征 1、神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、眩暈、復(fù)視、偏癱等。 2、骨骼轉(zhuǎn)移。 3、肝轉(zhuǎn)移。 (四)癌作用于其他系統(tǒng)的肺外表現(xiàn)：在切除肺部癌腫后這些表現(xiàn)可消失。 1、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嘁?jiàn)于鱗癌，表現(xiàn)：杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等。 2、分泌促性腺激素：男性乳腺增大。 3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：庫(kù)欣綜合征的表現(xiàn) 4、神經(jīng)肌肉綜合征：多見(jiàn)于小細(xì)胞未分化癌，表現(xiàn)：重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。 5、高鈣血癥：多見(jiàn)于鱗癌。（三）輔助檢查1 x線檢查 無(wú)痛苦，診斷率高，胸片上肺癌病灶密度均勻、較淺。癌性空洞多為偏心，厚壁

8、，內(nèi)壁凹凸不平。有一部分早期肺癌患者x線片可為陰性，但在透視下可發(fā)現(xiàn)病變或其間接征象。早期周圍型肺癌 x線片表現(xiàn)為小結(jié)帶，小片浸潤(rùn)或?qū)嵶?，條索或斑片狀影。如出現(xiàn)團(tuán)塊影，分葉、毛刺、花邊征、兔耳征、小泡征、胸膜凹陷征時(shí)已屬晚期。斷層片有利于顯示上述征象。直徑<2cm的病灶，應(yīng)隨訪觀察其動(dòng)態(tài)改變，直徑>4cm病變多為惡性。x線片只照正位是不夠的，因?yàn)闊o(wú)側(cè)位片容易遺漏心臟后病變。早期中心型肺癌 可出現(xiàn)肺門影增濃或塊影，且可有分葉、細(xì)毛刺、胸膜皺縮等征象，以及阻塞性肺炎、肺氣腫、肺不張等。斷層片可見(jiàn)支氣管腔阻塞、偏中心性狹窄、環(huán)型狹窄、鼠尾狀狹窄、支氣管壁不規(guī)則、管腔內(nèi)腫塊等改變。閱片時(shí)應(yīng)

9、注意對(duì)比雙肺含氣量，有無(wú)葉裂移位、肺紋理聚集征、邊緣掩蓋征等。隱性肺癌 x線片常為陰性，纖支鏡檢查也不易定位，痰查癌細(xì)胞可為陽(yáng)性。為早期診斷病變部位及盡早手術(shù)，應(yīng)每月復(fù)查胸片及纖支鏡，痰查癌細(xì)胞。支氣管粘膜原位癌 早期x線顯示能力差，診斷困難，需借助纖支鏡及痰查癌細(xì)胞確診。6個(gè)月復(fù)查1次x線片。2 痰查癌細(xì)胞 簡(jiǎn)便易行、無(wú)痛苦、可反復(fù)進(jìn)行。早期中心型肺癌陽(yáng)性率可達(dá)70%-90%。檢痰時(shí)應(yīng)注意：盡量收集來(lái)自氣管深部的痰液。先用清水漱口，做數(shù)次深呼吸后，用力深咳，無(wú)痰者，可做霧化吸入，誘導(dǎo)咳痰。選白色或灰白色黏液帶血絲的痰塊送檢。收集的痰要在2h以內(nèi)送檢，應(yīng)反復(fù)多次檢痰。3 纖支鏡檢查 具有操作簡(jiǎn)

10、便、鏡體軟、患者痛苦小、照明好、視野大而清晰、可深入到四級(jí)支氣管等優(yōu)點(diǎn)，從而可提高早期肺癌診斷率。纖支鏡可在支氣管內(nèi)直接發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，還可發(fā)現(xiàn)及辨別其間接病變（如粘膜充血、粗糙或瘢痕樣改變等）。其中鱗癌的刷檢陽(yáng)性率最高，未分化癌次之，腺癌最低，與腺癌多為周邊型有關(guān)，但?？梢?jiàn)到外壓，嵴寬等間接征象。隱性肺癌及其他x線片陰性肺癌，可為病灶小的中心型肺癌，常隱匿于肺門粗大血管影中而難以識(shí)別，有時(shí)斷層片以及支氣管造影也難發(fā)現(xiàn)，但可在多次纖支鏡檢查后得以早期診斷。4 CT及核磁共振掃描檢查 兩者均為橫切面掃描，可避免與其他內(nèi)臟重疊，對(duì)臨床上高度可疑，而x片（包括斷層片）等其它檢查方法難以確診者，應(yīng)加以

11、考慮。優(yōu)點(diǎn)：圖象清晰、分辨力高、患者無(wú)痛苦；能檢出0.5-1cm的塊影；可早期查出細(xì)小胸膜轉(zhuǎn)移灶；可查出0.4cm以上的縱隔淋巴結(jié)；區(qū)分腫塊壞死區(qū)與非壞死及鄰近組織是否受侵；根據(jù)CT值推測(cè)腫塊良惡性，區(qū)分少量胸水及腫瘤，并有助于肺癌精確分期。5 其它早期檢查 對(duì)可疑對(duì)象進(jìn)行腫塊標(biāo)志物等檢查。如CEA血清電泳致緩因子、血清唾液酸測(cè)定、神經(jīng)烯醇化酶、粘蛋白抗原及神經(jīng)細(xì)胞粘附分子等。肺癌單克隆抗體診斷的早期應(yīng)用，有利于肺腫瘤定位診斷。二、 肺癌的早期治療早期肺癌的治療方法有手術(shù)治療、放療、化療、生物治療等。由于早期肺癌病變部位較局限，且瘤體較小，全身狀況尚佳，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，故早期肺癌治療以手術(shù)切除為主。早期肺癌的手術(shù)治療有多種方式：如局部切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除、全肺切除、隆突切除和重建術(shù)。具體適用何種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者情況和病理分期進(jìn)行綜合考慮，分析利弊，擬定幾個(gè)手術(shù)方案供患者選擇。在進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，均堅(jiān)持在盡可能保留正常肺組織的前提下，徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的原則。由于早期肺癌癌細(xì)胞可能存在于患者血液和淋巴中，手術(shù)切除可能無(wú)法徹底清除病灶，需要進(jìn)一步采用其他早期肺癌的治療方法進(jìn)行鞏固治療。臨床上運(yùn)用較多的早期肺癌治療方案有：手術(shù)聯(lián)合生物治療、手術(shù)聯(lián)合化療和生物治療。綜合運(yùn)用早期肺癌的治療方法，能迅速消除腫瘤發(fā)病病灶引起的各種癥狀，減輕瘤負(fù)