如何發(fā)揮臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的作用

1、如何發(fā)揮臨床微生物學(xué)如何發(fā)揮臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的作用檢驗(yàn)結(jié)果的作用浙江省臺(tái)州醫(yī)院浙江省臺(tái)州醫(yī)院余余 素素 飛飛主要內(nèi)容一、細(xì)菌的基礎(chǔ)知識(shí)二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀四、加強(qiáng)與臨床的溝通三、如何提高細(xì)菌檢出的陽(yáng)性率一、細(xì)菌的基礎(chǔ)知識(shí)引起感染的病原體類別引起感染的病原體類別o 病毒、亞病毒、朊粒o 細(xì)菌、放線菌、螺旋體o 支原體、衣原體、立克次體o 真菌o 原蟲o 其他寄生蟲等上呼吸道棲居的正常菌群上呼吸道棲居的正常菌群、鏈球菌 棒狀桿菌*微球菌 擬桿菌奈瑟菌* 梭桿菌嗜血桿菌* 厭氧菌表皮葡萄球菌o 注*致病菌除外； 常為社區(qū)獲得性感染菌痰及上呼吸道標(biāo)本中常見(jiàn)病原體痰及上呼吸道標(biāo)本中常見(jiàn)病原體革蘭陽(yáng)性菌

2、 革蘭陰性菌 其他病原體肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原體金黃色葡萄球菌 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體化膿性鏈球菌 腦膜炎奈瑟菌 假絲酵母菌 厭氧球菌 肺炎克雷伯菌 奮森螺旋體結(jié)核分枝桿菌 其它腸桿菌科細(xì)菌放線菌 假單胞菌屬奴卡菌 嗜肺軍團(tuán)菌白喉棒桿菌 百日咳鮑特菌炭疽桿菌 不動(dòng)桿菌屬尿液中常見(jiàn)病原菌尿液中常見(jiàn)病原菌革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌金黃色葡萄球菌 淋病奈瑟菌化膿鏈球菌 變形桿菌厭氧鏈球菌 產(chǎn)氣腸桿菌腸球菌 銅綠假單胞菌腐生葡萄球菌 陰道加德納菌結(jié)核分枝桿菌 大腸埃希菌假絲酵母菌 肺炎克雷伯菌 沙門菌 沙雷菌與生殖器官感染有關(guān)的常見(jiàn)微生物與生殖器官感染有關(guān)的常見(jiàn)微生物 細(xì)菌 金黃色葡萄球菌 表

3、皮葡萄球菌 真菌 白色假絲酵母菌 腐生葡萄球菌 化膿鏈球菌 熱帶假絲酵母菌 無(wú)乳鏈球菌 糞腸球菌 球擬酵母菌 尿腸球菌 產(chǎn)氣腸球菌 螺旋體 梅毒螺旋體 聚團(tuán)腸桿菌 陰溝腸桿菌 衣原體 沙眼衣原體等 大腸埃希菌 陰道加德納菌 支原體 人型支原體 肺炎克雷伯菌 奇異變形桿菌 解脲支原體等 淋病奈瑟菌 芽孢梭菌屬 病毒 HSV1/2 壞死梭桿菌 消化鏈球菌屬 HPV高危型等 消化球菌屬 雙向類桿菌 原蟲 滴蟲 普通類桿菌 脆弱類桿 產(chǎn)黑色素類桿菌 體表定植的正常微生物群體表定植的正常微生物群臨床檢出主要致病菌臨床檢出主要致病菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌座瘡丙酸桿菌座瘡丙酸桿菌棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬康狀鱗

4、斑霉康狀鱗斑霉金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌屬鏈球菌屬消化球菌屬消化球菌屬分支桿菌屬分支桿菌屬芽孢桿菌屬芽孢桿菌屬不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌科腸桿菌科假單胞菌假單胞菌念珠菌屬念珠菌屬革蘭陰性菌革蘭陰性菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬變形桿菌屬流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌1.翁心華等翁心華等.現(xiàn)代感染病學(xué)現(xiàn)代感染病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1998年第一版：年第一版：

5、23-292.汪復(fù)等汪復(fù)等. 中國(guó)感染與化療雜志中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 大多數(shù)臨床檢出的主要致病菌同時(shí)也是人體體表定植的正常菌群，因此，臨床報(bào)告的大多數(shù)臨床檢出的主要致病菌同時(shí)也是人體體表定植的正常菌群，因此，臨床報(bào)告的細(xì)菌檢出細(xì)菌檢出 可能包含了人體定植的細(xì)菌！可能包含了人體定植的細(xì)菌！二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥進(jìn)展1.總述細(xì)菌產(chǎn)生耐藥機(jī)制的進(jìn)展2.分述G-及G+菌的耐藥機(jī)制o G-細(xì)菌n ESBLsn 喹諾酮耐藥n Amp C酶n 碳青霉烯酶o G+細(xì)菌n MRSAn VREn PRSPG-及G+菌的耐藥機(jī)制E S B LsAmblerAmbler結(jié)構(gòu)

6、分類結(jié)構(gòu)分類ESBLs的重要特征2. 質(zhì)粒介導(dǎo)、耐藥株呈全球流行1.從簡(jiǎn)單的-內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)3. ESBLs=多重耐藥喹諾酮耐藥基因ESBLs四環(huán)素耐藥基因氨基糖甙類耐藥基因氯霉素耐藥基因慶大耐藥基因磺胺類耐藥基因 Antimicrob Agents Chemother , 2006,50(11):3861-6. 喹諾酮的作用機(jī)制耐藥機(jī)制o 編碼DNA促旋酶gyrA、拓?fù)洚悩?gòu)酶parC的喹諾酮耐藥決定區(qū)發(fā)生基因突變。 qnr(常與ESBLs連鎖) 氨基糖苷類鈍化酶 外排泵Amp C 酶AmpC酶o少量抗菌藥物（亞胺培南、克拉維酸）可以導(dǎo)致高產(chǎn)AmpC酶o穩(wěn)定去阻遏加藥物選擇作用 碳青霉烯酶碳

7、青霉烯酶1. 分為天然來(lái)源酶和獲得性酶;2. 主要存于非發(fā)酵菌，厭氧菌，腸桿菌；3. 酶活性與金屬離子有關(guān)；4. 碳青霉烯不一定是最佳底物,對(duì)氨曲南水解能力底，但治療無(wú)效；5. 常與其他耐藥機(jī)制共存。腸桿菌科KPC酶流行的基因型yearcountrySpeciesGene type1996USAKpnKPC-11998-1999USA腸沙門菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、陰溝、產(chǎn)氣及其他等不同的腸桿菌科細(xì)菌KPC-22004ChinaKpnKPC-22000-2001USAKpn、陰溝腸桿菌KPC-32004Scotland腸桿菌屬KPC-4MRSAV R ENature Reviews Genetics

8、4, 432-441 (June 2003)PRSP（青霉素耐藥肺鏈）耐藥機(jī)制1. 青霉素結(jié)合蛋白的變異：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌有五個(gè)PBPs高分子質(zhì)量蛋白，即PBP1a、PBP1b、PBP2x、PBP2a及PBP2b，和一個(gè)低分子質(zhì)量蛋白PBP3。 高水平耐藥低水平耐藥2.-內(nèi)酰胺酶三、如何提高細(xì)菌檢出的陽(yáng)性率一一. .標(biāo)本采集標(biāo)本采集及運(yùn)送及運(yùn)送二二. .標(biāo)本檢測(cè)標(biāo)本檢測(cè)三三. .結(jié)果分析結(jié)果分析基本原則1.1.選擇正確的解剖部位、合適時(shí)間、合乎規(guī)程技術(shù)，足量采選擇正確的解剖部位、合適時(shí)間、合乎規(guī)程技術(shù)，足量采集標(biāo)本。集標(biāo)本。2.2.活組織或針筒抽取是活組織或針筒抽取是厭氧培養(yǎng)厭氧培養(yǎng)首選采集

9、標(biāo)本方法，首選采集標(biāo)本方法， 但但絕對(duì)絕對(duì)不可冷凍不可冷凍，寧可在室溫保存。，寧可在室溫保存。3.3.盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。4.4.每份標(biāo)本都應(yīng)該準(zhǔn)確、清晰標(biāo)記患者信息。每份標(biāo)本都應(yīng)該準(zhǔn)確、清晰標(biāo)記患者信息。5.5.標(biāo)本留取完畢，盡快送至實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本留取完畢，盡快送至實(shí)驗(yàn)室（淋球菌、肺炎鏈球菌、（淋球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌培養(yǎng)則需盡快保溫送達(dá)）嗜血桿菌培養(yǎng)則需盡快保溫送達(dá)）。床邊接種可提高病原。床邊接種可提高病原菌的檢出率。菌的檢出率。 尿液標(biāo)本處理中段尿中段尿采集：采集： 清潔外陰及尿道口周圍，自然排尿，讓尿流不間清潔外陰及尿道口

10、周圍，自然排尿，讓尿流不間 停，停，截留中段尿。截留中段尿。直接插導(dǎo)管尿標(biāo)本采集：直接插導(dǎo)管尿標(biāo)本采集： 一般插入導(dǎo)管后先讓尿流棄一般插入導(dǎo)管后先讓尿流棄 15 ml 15 ml 再留取培養(yǎng)標(biāo)本。再留取培養(yǎng)標(biāo)本。滯留導(dǎo)管集尿：滯留導(dǎo)管集尿： 滯留導(dǎo)管內(nèi)會(huì)使膀胱帶有細(xì)菌，盡可能不采用。滯留導(dǎo)管內(nèi)會(huì)使膀胱帶有細(xì)菌，盡可能不采用。無(wú)菌注射器抽取尿液Aseptic needle aspiration下呼吸道（痰液)采集和運(yùn)送咽拭、口腔拭子標(biāo)本處理避免接觸腭垂，牙齒和舌根部避免接觸腭垂，牙齒和舌根部Avoid touching uvula, teeth & back of tongueThroa

11、t Swab舌Tongue扁桃體Tonsil腭垂UvulaTonsil傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液標(biāo)本采集運(yùn)送1.1. 將直腸拭子插入病人直腸深度：約將直腸拭子插入病人直腸深度：約 2.52.5 cmcm 。2.2. 如果培養(yǎng)目的是腸道致病菌：拭子應(yīng)該沾有糞便。如果培養(yǎng)目的是腸道致病菌：拭子應(yīng)該沾有糞便。3.3. 如果培養(yǎng)目的是淋球菌：拭子不要沾有糞便如果培養(yǎng)目的是淋球菌：拭子不要沾有糞便。直腸拭子的采集方法標(biāo)本采集運(yùn)送直腸拭子Rectal Swab拭子應(yīng)該沾有糞便拭子應(yīng)該沾有糞便Should stain with faeces直腸拭子Sterile swabs血培養(yǎng)的采集血培養(yǎng)的采集o 皮膚消毒：皮

12、膚消毒：75%酒精擦拭30s以上 1%-2%碘酊作用 30s 75%酒精脫碘。o 培養(yǎng)瓶消毒：培養(yǎng)瓶消毒：75%酒精擦拭，作用60s。o 靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種：靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種：用注射器無(wú)菌穿刺取 血，直接注入血培養(yǎng)瓶 （勿換針頭）。采集最佳方案采集最佳方案o “How many blood culture sets do I need to draw?”應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本?采血份數(shù)采血份數(shù) NUMBER OF SETSNUMBER OF SETSCockerill, CID 2004表皮葡萄球菌的臨床意義分析表皮葡萄球菌的臨床意義分析樣本數(shù)陽(yáng)性標(biāo)本有意義%污染率%不明%

13、1109732129532260337310100032750253310000需要抽取多少份血培養(yǎng)樣本？需要抽取多少份血培養(yǎng)樣本？答案答案: :每位患者采血最少每位患者采血最少2 2份，每份包含需氧跟厭份，每份包含需氧跟厭氧（小兒除外）氧（小兒除外）注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“一份一份”。標(biāo)本須間隔多久采集標(biāo)本須間隔多久采集? ?答案：答案： 1. 1. 每份標(biāo)本應(yīng)在每份標(biāo)本應(yīng)在5 5分鐘內(nèi)采集完成分鐘內(nèi)采集完成, ,因?yàn)轶w內(nèi)巨細(xì)胞吞因?yàn)轶w內(nèi)巨細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在噬系統(tǒng)會(huì)在15 3015 30分鐘內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)分鐘內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌菌. .2. 2. 懷疑懷疑亞急

14、性心內(nèi)膜炎患者每間隔一個(gè)小時(shí)采集一亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔一個(gè)小時(shí)采集一份份, ,共采集共采集3 3份標(biāo)本份標(biāo)本.我們應(yīng)該采集多少血液呢我們應(yīng)該采集多少血液呢? ?采血量與檢出率的關(guān)系采血量與檢出率的關(guān)系Overall/Mayo答案答案: :1、采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素。2、一份標(biāo)本2個(gè)瓶子,最少要10ml,最好采20ml,分別注入2個(gè)瓶?jī)?nèi)。2份4個(gè)瓶子,最少20ml，最好40ml。3、嬰幼兒1-2ml，兒童3-5ml。三、血培養(yǎng)樣本的運(yùn)送三、血培養(yǎng)樣本的運(yùn)送 注入標(biāo)本后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送檢。常規(guī)運(yùn)送時(shí)間3mg/L即表示體內(nèi)存在潛在炎癥%mg/L新生兒: 3.2 mg/L (平均 0.32

15、 mg/L)兒童: 2.2 mg/L (平均 0.16 mg/L)男性: 5.2 mg/L(平均 0.55 mg/L)女性: 4.6 mg/L(平均 0.42 mg/L)孕婦孕婦: : 20 mg/L 上呼吸道感染時(shí)的上呼吸道感染時(shí)的CRPCRP變化變化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽(yáng)性急性中耳炎，血培養(yǎng)陽(yáng)性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細(xì)菌性鼻竇炎非細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎扁桃體炎扁桃體炎咽炎咽炎下呼吸道感染時(shí)的下呼吸道感染時(shí)的CRPCRP變化變化病毒性支氣管炎病毒性支氣管炎細(xì)菌性支氣管炎細(xì)菌性支氣管炎病毒性肺炎病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺

16、炎支原體肺炎支原體肺炎粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核細(xì)菌性胸膜炎細(xì)菌性胸膜炎部分病毒感染時(shí)的部分病毒感染時(shí)的CRPCRP變化變化流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 并發(fā)細(xì)菌感染并發(fā)細(xì)菌感染巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒感染單核細(xì)胞增多癥單核細(xì)胞增多癥單核細(xì)胞增多癥并發(fā)細(xì)菌感染單核細(xì)胞增多癥并發(fā)細(xì)菌感染內(nèi)毒素的定量檢測(cè)內(nèi)毒素的定量檢測(cè) 內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的類脂多糖體，對(duì)宿主具有多種毒害作用。內(nèi)毒素血癥多隨病情的惡化而加重，隨病情緩解而減輕。 血漿內(nèi)毒素含量有助于早期判斷感染的嚴(yán)重程度，有利于臨床合理利用抗菌藥物和及時(shí)對(duì)癥處理。

17、CRP可以協(xié)助區(qū)分細(xì)菌和病毒的感染，但CRP不適合作為判斷細(xì)菌感染患者嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)李渝，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（3）：283-284肺炎和上呼吸道感者肺炎和上呼吸道感者CRPCRP、內(nèi)毒素水平、內(nèi)毒素水平項(xiàng)目上感組（n=33）肺炎組(n=48)t值p值CRP(mg/l)735387511.200.120內(nèi)毒素(pg/ml)122449711113.020.002李渝，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（3）：283-284PCTPCT在下呼吸道感染中的使用在下呼吸道感染中的使用10萬(wàn)cfu/ml抗菌藥物名稱抗菌藥物名稱（直徑直徑mm）結(jié)果結(jié)果抗菌藥物名稱抗菌藥物名稱（直徑直徑

18、mm）結(jié)果結(jié)果 阿米卡星23S 頭孢吡肟10R 氨芐西林6R亞胺培南24S 頭孢唑林6R呋南妥因32S 頭孢呋辛6R美羅培南24S 頭孢噻肟11R哌啦西林/他唑巴坦28S 環(huán)丙沙星9R 復(fù)方新諾明26S 慶大霉素18S 頭孢他啶18I1.此檢測(cè)結(jié)果可信嗎？理由！此檢測(cè)結(jié)果可信嗎？理由！2.選用什么藥物？選用什么藥物？趣味問(wèn)題趣味問(wèn)題3患者：患者：男，65歲 臨床診斷：臨床診斷：肺心病 標(biāo)本：標(biāo)本：痰液培養(yǎng)結(jié)果：培養(yǎng)結(jié)果：糞腸球菌 菌落計(jì)數(shù)：+抗菌藥物名稱抗菌藥物名稱（直徑直徑mm）結(jié)果結(jié)果抗菌藥物名稱抗菌藥物名稱（直徑直徑mm）結(jié)果結(jié)果氨芐西林6R氯霉素22S青霉素G6R四環(huán)素24S紅霉素6R鏈霉素（高濃度）32S頭孢唑林11R萬(wàn)古霉素9R頭孢噻肟32S替考拉寧18S環(huán)丙沙星25S利奈唑胺18R慶大霉素（高濃度）6R