醫(yī)院等級評審必備資料之醫(yī)療質(zhì)量管理制度一_9050

1、醫(yī)院等級評審必備資料之醫(yī)療質(zhì)量管理制度一目錄1、醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案2、全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案1、醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，成為醫(yī)院立足市場的重要法寶。為不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升核心競爭力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特制定醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量控制及改進(jìn)體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行力，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運作效率和運行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。一、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)

2、量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；醫(yī)院質(zhì)量管理是一個全面、全過程、全員參與的一個全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則根據(jù)質(zhì)量管理的理論， 結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則是：1 、樹立病人至上，質(zhì)量第一，費用合理的原則。2 、預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)的原則。3 、系統(tǒng)管理的原則， 強(qiáng)調(diào)全過程、 全部門和全員參與的質(zhì)量管理。4 、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。5 、科學(xué)性與實

3、用性相統(tǒng)一的原則。三、醫(yī)院質(zhì)量管理方針醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精，竭誠奉獻(xiàn)。以人為本，患者至上是醫(yī)院服務(wù)理念的改變途徑和方向，圍繞醫(yī)院服務(wù)宗旨，最終達(dá)到患者滿意的目的。開拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院發(fā)展的動力和保證。精益求精，竭誠奉獻(xiàn)是醫(yī)院在醫(yī)療實踐中，持續(xù)地改進(jìn)與提高醫(yī)療質(zhì)量，造就高素質(zhì)的隊伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競爭生存的需要。四、醫(yī)院質(zhì)量管理體系成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，其必備組織由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、傳染病防治管理委員會、臨床輸血管理委員會、生物安全

4、管理委員會、學(xué)術(shù)委員會、儀器設(shè)備管理委員會、社會治安綜合治理委員會、健康教育管理委員會等十二個專門委員會組成，建立相應(yīng)的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，掛靠質(zhì)控科，負(fù)責(zé)日常工作的開展。各專門委員會分別由相關(guān)職能科室牽頭開展工作，至少每季度召開一次例會，總結(jié)相關(guān)職能部門工作，重點分析存在及需要解決的問題，并嚴(yán)格建立工作記錄本。會后形成會議紀(jì)要或簡報，報送院領(lǐng)導(dǎo)參考決策及質(zhì)控科備案。醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會傳社醫(yī)護(hù)醫(yī)臨生儀會染療病理藥院床物器治醫(yī)病質(zhì)案質(zhì)械感輸安學(xué)設(shè)安學(xué)防量管量管染血全術(shù)備綜倫治管理管理管管管委管合理管理委理委理理理員理治委理委員委員委委委會委理員

5、委員會員會員員員員委會員會會會會會會員會會醫(yī)醫(yī)護(hù)藥 院公輸醫(yī)醫(yī)設(shè)保醫(yī)務(wù)務(wù)理劑感衛(wèi)血務(wù)務(wù)備衛(wèi)務(wù)部部部科科科科部部科科部( 一 ) 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會職責(zé)1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會為醫(yī)院質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的最高管理機(jī)構(gòu)，直接對院長辦公會負(fù)責(zé)。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量控制體系的構(gòu)建；3 、制訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理原則及方針政策；4、制訂或修訂全院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)，考核細(xì)則及獎懲制度；5、不定期對醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行督查；6、對重大質(zhì)量缺陷及事故進(jìn)行評估、分析、調(diào)研、落實責(zé)任及獎懲，并制定持續(xù)改進(jìn)方案。( 二 ) 各專業(yè)委員會職責(zé)1、各專業(yè)委員會為本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)控制與持續(xù)改進(jìn)的具體管理機(jī)構(gòu)， 其牽頭職能科室為具體

6、實施部門， 對本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)。2、負(fù)責(zé)制訂落實本專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)的具體措施；3 、對本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)及措施的落實情況進(jìn)行督查；4、對本專業(yè)質(zhì)量管理情況進(jìn)行總結(jié)，定期召開例會，重點分析存在及需要解決的問題；5、對本專業(yè)質(zhì)量缺陷進(jìn)行評價、點評，研究改進(jìn)措施。五、醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的基本原則是全員參與、人人有責(zé)；責(zé)隨崗定、獎懲分明；關(guān)口前移、預(yù)防為主。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，各專業(yè)委員會的主任委員是直接責(zé)任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，同時，又是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；全院職工是質(zhì)量管理的直接落實人。六、醫(yī)院質(zhì)量總體目

7、標(biāo)病床使用率=( 實際占用總床日數(shù)應(yīng)開放總床日數(shù)) ×100傳染科：80 、 90綜合科：外科：90內(nèi)科： 90婦產(chǎn)科： 9 0 平均住院日 =出院者住院總?cè)諗?shù)出院總?cè)藬?shù) 1 5 天病床周轉(zhuǎn)次數(shù) =出院人數(shù)平均開放床位數(shù)16 次年醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)入出院診斷符合率= 入院診斷與出院診斷符合數(shù)( 出院患者總數(shù)疑診患者數(shù)) × 100 95治愈好轉(zhuǎn)率 =( 治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)住院病人總例數(shù)) × 10090搶救成功率=( 搶救成功例數(shù)搶救總例數(shù)) × 100 80術(shù)前、術(shù)后診斷符合率= 術(shù)前診斷符合數(shù)( 手術(shù)人次疑診患者例數(shù) ) × 100

8、95無菌手術(shù)切口甲級愈合率97臨床主要診斷與病理診斷符合率60急救人員到場搶救時間：5 分鐘院內(nèi)急會診到位時間10 分鐘急診留觀時間48 小時麻醉死亡率 =( 麻醉死亡人數(shù)手術(shù)麻醉總?cè)藬?shù)) × 1000.02 死亡率 =( 死亡人數(shù)出院總?cè)藬?shù)) × 100 3臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100完成政府指令性任務(wù)比例100藥品收入占總收入比例=藥品收入總收入45抗菌素收入占藥品總收入比例=( 抗生素藥品收入藥品總收入 ) × 100 40醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生率=( 嚴(yán)重差錯次數(shù)總床位數(shù)) ×1000 5重大

9、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100 醫(yī)療事故發(fā)生率： 0醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：0病歷、處方管理質(zhì)量目標(biāo)甲級病歷率 =( 被檢查病歷中甲級病歷數(shù)被檢查病歷總數(shù))× l00 90門診病歷書寫合格率=( 門診病歷書寫合格數(shù)檢查門診病歷總數(shù) ) ×100 95門診處方合格率=( 門診處方合格數(shù)檢查門診處方總數(shù))× 100 95醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)CT、DR檢查陽性率 =CT、DR檢查中檢出陽性的人次數(shù)CT檢查總?cè)舜螖?shù)70X 線片陽性率 =( 抽檢中陽性片數(shù)抽檢片數(shù))×10040甲級攝片率 =( 抽檢中甲片數(shù)抽檢片數(shù) ) × 100 40廢片率 =( 廢片

10、數(shù)抽檢片數(shù) ) × 100 3B 超陽性率=( 抽檢中陽性數(shù)抽檢總數(shù))× 10080檢驗報告書寫合格率=( 檢驗報告書寫合格數(shù)檢查檢驗報告數(shù) ) ×100 95臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS 120)=(V CCV)V=( 測定值一靶值 ) 靶值 )CcV 值為 WHO統(tǒng)一使用值免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績以上細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 80輸血管理質(zhì)量目標(biāo)開展成分輸血比例85全血和成分輸血適應(yīng)證合格率90院感管理質(zhì)量目標(biāo)院內(nèi)感染發(fā)病率=( 期內(nèi)住院患者發(fā)生感染新病例數(shù)期內(nèi)住院患者數(shù))×100 8醫(yī)院感染漏報率=漏報數(shù)發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)

11、10I類切口手術(shù)部位感染率=(1 類切口手術(shù)感染病例數(shù)同期I類切口手術(shù)數(shù))× 1 000.5 抗感染藥物應(yīng)用率=(抗感染藥物應(yīng)用病人數(shù)期內(nèi)住院患者數(shù))× 100<50醫(yī)療器械消毒滅菌合格率=(滅菌后物品抽樣樣品監(jiān)測合格率抽樣樣品總數(shù))×100100 法定傳染病報告率=漏報數(shù)(已報病例數(shù)+漏報病例數(shù))×100>98門診日志登記率=(已登人數(shù)就診總?cè)藬?shù))× 100 85腸道門診漏登率 = 漏登數(shù) ( 已登病人數(shù) +漏登病例數(shù) ) ×1000設(shè)備管理質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)療設(shè)備儀器使用完好率=( 設(shè)備儀器完好及基本完好件數(shù)設(shè)備儀器總件數(shù))

12、×100 95醫(yī)療設(shè)備維修及時率=( 醫(yī)療設(shè)備及時維修數(shù)維修設(shè)備數(shù) ) ×100 90護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)護(hù)理表格書寫合格率=( 五種表格合格份數(shù)五種表格檢查份數(shù) ) × 100 95特、一級護(hù)理合格率=( 特、一級護(hù)理合格例數(shù)特、一級護(hù)理檢查例數(shù) ) × 100 95基礎(chǔ)護(hù)理合格率 =( 基礎(chǔ)護(hù)理抽項檢查合格數(shù)基礎(chǔ)護(hù)理抽項檢查數(shù) ) × 100 90開展整體護(hù)理履蓋面=( 開展整理護(hù)理病房住院病房數(shù))× 100 50醫(yī)療器械消毒滅菌合格率=( 滅菌后物品抽樣樣品監(jiān)測合格率抽樣樣品總數(shù)) × 100100年褥瘡發(fā)生次數(shù)0 (不可避免

13、除外 )急救物品設(shè)備完好率( 按搶救物品完好率評分標(biāo)準(zhǔn)達(dá)95以上)100急救藥品合格率=(抽查合格藥品數(shù)抽查藥品數(shù))×l00100 科研培訓(xùn)目標(biāo)科研課題立項等級：局級以上2 項年三基理論考試參考率=(實際參考人數(shù)應(yīng)參考人數(shù))×100100三基理論考試合格率=(考試合格人數(shù)總參考人數(shù)100 90( 80 分為合格)×技術(shù)操作考試合格率 =( 考核技術(shù)操作合格人次考核技術(shù)操作總?cè)藬?shù) ) × 100 90醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的履蓋率=( 實際參加人數(shù)應(yīng)參加人數(shù)) ×100100服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)候診時間： 30 分鐘急診檢驗、 心電圖、 影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查

14、開始到出具結(jié)果時間30 分鐘大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48 小時掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間病人投訴辦結(jié)率=( 投訴辦結(jié)數(shù)期內(nèi)病人投訴次數(shù)10分鐘) ×100 85陪護(hù)率 =( 期內(nèi)陪護(hù)人數(shù)期內(nèi)住院人數(shù)) × 100 5病人就餐率 =( 實際就餐人數(shù)住院人數(shù)) × 100 80病人就餐滿意率( 問卷調(diào)查所得 ) ： 70職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度90患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度90患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意

15、度90社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度90病人滿意率 =( 調(diào)查滿意項總調(diào)查項) × 100 90后勤保障質(zhì)量目標(biāo)物品采購準(zhǔn)確性=( 抽查合格品種數(shù)抽查品種總數(shù)) ×100 95物品采購合格率=( 抽查合格品種數(shù)抽查品種總數(shù)) ×100100車輛正常使用率：100水、電、汽保障率 =( 期內(nèi)水、電、汽實際供應(yīng)時間期內(nèi)水、電、汽應(yīng)供應(yīng)時間 ) ×100 90人力資源目標(biāo)普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷=( 臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷人數(shù)臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù))×10098醫(yī)師隊伍中學(xué)士學(xué)位 =( 具有學(xué)士學(xué)位的醫(yī)師人數(shù)全

16、院醫(yī)師總?cè)藬?shù) ) × 100 95碩士學(xué)位以上=( 具有碩士學(xué)位以上的醫(yī)師人數(shù)全院醫(yī)師總?cè)藬?shù) ) 3床位護(hù)士比 =床位病房護(hù)士數(shù)1:0.4護(hù)師占護(hù)理人員比例=( 護(hù)師職稱以上人數(shù)護(hù)理人員總?cè)擞幸幌瘮?shù) ) ×100 70六、醫(yī)院質(zhì)量管理要點1開展質(zhì)量方針目標(biāo)及目標(biāo)管理。目標(biāo)管理是總體質(zhì)量管理的基本方法，是質(zhì)量管理的龍頭和框架。包括質(zhì)量方針、醫(yī)院等級升值目標(biāo)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)和社會信譽(yù)目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量總體目標(biāo)、基礎(chǔ)質(zhì)量目標(biāo)等；醫(yī)院自上而下目標(biāo)層層分解和自下而上層層保證完成目標(biāo)及對質(zhì)量目標(biāo)的完成情況納入考核獎懲體系，作為科室的績效評價指標(biāo)，與科室獎金分配掛鉤。2開展質(zhì)量教育。一是質(zhì)量意識教

17、育；二是質(zhì)控心態(tài)與醫(yī)德教育；三是質(zhì)量管理知識教育；四是專業(yè)質(zhì)控技術(shù)教育。3開展門、急診醫(yī)療質(zhì)量管理。包括門、急診質(zhì)量管理責(zé)任制；首診負(fù)責(zé)制及高級、中級醫(yī)師外出會診的要求；門診處方質(zhì)量管理；急診急救質(zhì)量管理；急診留院觀察的病人診療質(zhì)量管理；門診病案質(zhì)量管理。4開展住院醫(yī)療質(zhì)量管理。包括住院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制；病案質(zhì)量管理；三級查房質(zhì)量監(jiān)控；病案討論；手術(shù)質(zhì)量管理；病種醫(yī)療質(zhì)量管理。5開展護(hù)理質(zhì)量管理。包括護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任制；護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及措施；護(hù)理質(zhì)量查房及循環(huán)管理；整體護(hù)理質(zhì)量管理；護(hù)理文件質(zhì)量管理；護(hù)理缺陷監(jiān)控等項內(nèi)容。6. 開展醫(yī)技臨床專業(yè)技術(shù)質(zhì)控專業(yè)質(zhì)控技術(shù)管理。包括藥劑科、撿驗科、輸血

18、科、放射科、病理科、功能檢查科、營養(yǎng)科、麻醉科等醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量管理。7開展院內(nèi)感染控制。包括重點科室的監(jiān)控措施；消毒隔離措施；院內(nèi)感染病例報告、核查和病源菌檢測；漏報率控制；感染控制及無菌技術(shù)在職培養(yǎng)；抗生素使用監(jiān)控等項內(nèi)容。8開展后勤服務(wù)質(zhì)量管理。包括后勤服務(wù)質(zhì)量巡視檢查及質(zhì)量保障措施；院內(nèi)安全管理措施；后勤各工種質(zhì)量檢控等項內(nèi)容。9開展全方位的質(zhì)量檢查工作。以醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，嚴(yán)格進(jìn)行“四查” 。一是自查，一級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。二是由各科室主任、科護(hù)長等成員組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、

19、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，三是抽查，職能部門定期對各科室進(jìn)行抽查；四是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)、科主任組成院長行政查房，對各部門質(zhì)量進(jìn)行全面檢查。七、醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)針對存在的不合格現(xiàn)象及潛在的不合格的處理過程醫(yī)院制定糾正、預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)程序 ，各科室負(fù)責(zé)本科室服務(wù)過程中不合格項的糾正。各職能科室負(fù)責(zé)對服務(wù)過程的質(zhì)控過程中不合格糾正措施進(jìn)行糾正、驗證及協(xié)調(diào)。紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)對患者投訴的管理。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對醫(yī)療糾紛的處理?？倓?wù)科、醫(yī)院感染辦公室負(fù)責(zé)對環(huán)境不合格項的糾正。有采購職責(zé)的科室負(fù)責(zé)不合格品的糾正。當(dāng)發(fā)生不合格項時各相關(guān)科室應(yīng)按責(zé)任關(guān)系發(fā)出不合格/ 糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施表 。報告開出

20、部門將正文發(fā)給責(zé)任部門，并保留復(fù)印件，責(zé)任部門應(yīng)在復(fù)印件上簽收。責(zé)任部門收到報告后，應(yīng)立即針對相關(guān)問題對不合格進(jìn)行原因分析，提出不合格項的糾正措施，糾正措施應(yīng)包含明確的整改方法，由誰整改，預(yù)計完成時間，并經(jīng)發(fā)出部門核準(zhǔn)后各科室負(fù)責(zé)人組織實施， 同時將原稿歸還開出部門， 自留復(fù)印件。報告開出部門于糾正、預(yù)防措施預(yù)計完成日期到期后，應(yīng)到責(zé)任部門確定了解糾正措施實施結(jié)果，并做好記錄，如未能達(dá)到整改目的，應(yīng)再開出不合格 / 糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施報告直到完成為止。完成的不合格 / 糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施表由各開出部門負(fù)責(zé)保管原件。護(hù)理部在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的不合格填寫質(zhì)控查房問題反饋表按持續(xù)改進(jìn)程序執(zhí)行。八、

21、醫(yī)院質(zhì)量管理考核及獎懲一是運用激勵與約束相結(jié)合的方式， 建立按崗、按工作量、按工作業(yè)績?nèi)〕甑莫劷鸱峙錂C(jī)制；酬金分配不與科室收入掛鉤，設(shè)置以“工作量、成本率、質(zhì)控”三部分計酬指標(biāo)對各部門進(jìn)行考核，將醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價指標(biāo)，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力。二是設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎， 每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵。三是建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯事故的科室，取消年

22、終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。2、全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師

23、負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（ 1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)

24、的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況；及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（ 4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（ 5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（ 6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（ 1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（ 2

25、）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果， 分析、確認(rèn)后， 通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（ 6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療事件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員 3-5 人組成?？?/p>

26、室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 常見病的臨床路徑、 藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤；（ 2）定期開展科室醫(yī)療質(zhì)量檢查， 做好差錯事故的登記、補(bǔ)救、報告、分析與總結(jié)工作，并與科內(nèi)獎金分配掛鉤；（ 3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理法律、法規(guī)、核心制度，并監(jiān)督落實，強(qiáng)化科室醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識；（ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控

27、制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。（ 8）第二次就診診斷未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議?？凭驮\； b. 請上級醫(yī)師診視； c. 收住院。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b.患者拒絕住院需履行簽字手

28、續(xù)。（ 10）按?？剖罩尾∪?。（ 11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2 病房住院醫(yī)師（ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)

29、出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 若有醫(yī)院感染病例， 及時填表報告。（ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3病房主治醫(yī)師（ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。 除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷； 治療原則； 診治中的注意事項。（ 3）新入院的急、危、重病人

30、隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。（ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)， 并向上級醫(yī)師匯報。4病房主任（副主任）醫(yī)師（ 1）組

31、織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、 各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次。（ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外， 普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程

32、會診。（ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（ 8）審批未愈患者出院， 并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1 、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔

33、離，并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2 、首診醫(yī)師：（ l ）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制： a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。 b建議?？崎T診就診。 c 收住院。（2）、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b. 收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院； b 門診治療。（ 3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（ 4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l 、24 小時內(nèi)（ 1）、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（ 2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（ 3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6 小時內(nèi)完成病歷書寫。2 、入院三天內(nèi)（ 1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（ 2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3 、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。 （特殊專業(yè)按