醫(yī)療糾紛中尸體檢驗鑒定質(zhì)量控制體系的初步設(shè)想

1、醫(yī)療糾紛中尸體檢驗鑒定質(zhì)量控制體系的初步設(shè)想【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛，尸體解剖，質(zhì)量控制【中圖分類號】d922. 16； d919. 4【文獻標識碼】b【文章編號】10079297 (xx) 01000703在涉及死亡的醫(yī)療糾紛中，患者的尸體檢驗鑒定質(zhì)量是 醫(yī)療糾紛處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。高質(zhì)量的尸體檢驗鑒定,是公正、客觀、科學(xué)地處理醫(yī)療糾紛的前提和科學(xué)的依據(jù)。但是, 目前我國缺乏一個涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量管理控制體 系，從而無法保證每一例涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗鑒定的質(zhì)量。因此，建立一個涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗鑒定質(zhì)量管理 與控制體系，是相當重要和迫切的。它既能體現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理的公正性' 科學(xué)

2、性，又能提高法醫(yī)學(xué)鑒定人自身素質(zhì)，促 進法醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在管理與控制體系建設(shè)方面，我國已在某些領(lǐng)域已有先 例，如醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、醫(yī)院管理等等，這些均為涉 及醫(yī)療糾紛的尸檢質(zhì)量管理與控制體系提供了成功的模式和經(jīng) 驗。本文參考了相關(guān)文獻，結(jié)合尸體檢驗鑒定及醫(yī)療糾紛的特 點，對涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗鑒定質(zhì)量的管理與控制體系提 出一些初步的設(shè)想。、醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量管理與控制體系的含義 醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理與控制體系指按法醫(yī)尸檢工作的特點和客觀規(guī)律，運用管理學(xué)'系統(tǒng)學(xué)的有關(guān)理論'方法,以及相關(guān)的法律和法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療糾紛的特點，對尸體解剖及法 醫(yī)學(xué)鑒定的全過程，進行有計

3、劃、有組織的管理和控制，以達到 尸檢鑒定的公正性和科學(xué)性，實現(xiàn)為社會大眾服務(wù)的目的。二、醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的指導(dǎo)思想醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的指導(dǎo)思想包括公正' 科學(xué) 的思想；為社會服務(wù)的思想；全面質(zhì)量管理和控制的思想; 標準化、規(guī)范化、程序化的思想；管理的科學(xué)性實用性的思想。公正、科學(xué)的思想是醫(yī)療糾紛中尸檢鑒定工作的出發(fā)點 和基礎(chǔ)。如果沒有這一點，有關(guān)醫(yī)療糾紛尸檢鑒定的質(zhì)量 管理和控制就無從談起。對尸檢鑒定的質(zhì)量管理和控制，實際上是全面質(zhì)量管理，它包括全系統(tǒng)、全員、全程的質(zhì)量管理,從過去的事后質(zhì)量評價變?yōu)槭w檢驗中的全方位全過程的質(zhì)量管 理。即包括接案檢案程序、尸檢鑒定人員資格

4、、尸檢規(guī)范程序、 實驗室規(guī)范管理及工作程序' 診斷標準化、會診制度化、鑒定書 書寫格式等一系列的有關(guān)部門' 人員、工作程序及規(guī)范標準的質(zhì) 量管理，形成一個質(zhì)量管理體系。在尸檢鑒定中必須要實行標準化、規(guī)范化、程序化，只 有這樣才能盡可能減少人為的失誤。涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒 定質(zhì)量管理應(yīng)是一個系統(tǒng)工程，但不是一個繁瑣的工程。尸檢 鑒定工作要求從實際出發(fā)，需符合醫(yī)療糾紛案件中的特點和規(guī) 律，以求實用' 快捷。三、醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的原則尸檢質(zhì)量管理體系的目的就是使鑒定過程合法化、管理 程序化、技術(shù)操作規(guī)范化、鑒定結(jié)論的公正和科學(xué)化。體原則:宏觀控制與微觀控制相結(jié)合，突出

5、宏觀控制的原則;(2)全面鑒定質(zhì)量與環(huán)節(jié)鑒定質(zhì)量相結(jié)合；(3)科學(xué)性與可操作性相結(jié)合，突出可操作性。只有這樣，才能保證每一例具有不同的條件和特征醫(yī)療糾紛尸檢鑒定的質(zhì)量。四、涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定管理體系構(gòu)想涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定管理體系實際上包括兩大方面的管理體系，一是尸體檢驗鑒定程序的管理，即管理的合 法化和程序化；另一方面是針對醫(yī)療糾紛的特點，而對涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗鑒定具體技術(shù)的要求，即鑒定技術(shù)的規(guī)范化標 準化。(-)尸體檢驗鑒定程序的管理方面 8 尸體檢驗鑒定程序的管理具體包括對鑒定人鑒定資格 的認定、相關(guān)技術(shù)人員的基本要求和規(guī)定、實驗室硬件的要 求' 涉及醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)尸體

6、檢驗有關(guān)法律規(guī)定及接案、受案的 程序要求等方面。1.涉及醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)尸體檢驗有關(guān)法律規(guī)定涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定可被用于判斷醫(yī)生的行為是 否存在過失，也有利于改進醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療事故處理條例 第16條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對 死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意 并簽字。尸檢應(yīng)當由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格和病理解 剖專業(yè)技術(shù)人員進行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù) 人員有進行尸檢的義務(wù)?！庇纱丝梢?，對涉及死亡的醫(yī)療糾紛 尸體檢驗是法制化的要求，尸體檢驗必須嚴格按有關(guān)法律規(guī)定執(zhí) 行2鑒定人

7、的資格認定涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗，最重要的就是對死者的死因 鑒定準確、科學(xué)因此，要求法醫(yī)學(xué)鑒定人應(yīng)具備一定的資歷和水準。因為涉及患者的死亡原因、死因與疾病、損傷和醫(yī)療差錯的關(guān)系等復(fù)雜問題，要求鑒定人具有較高的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)' 臨床醫(yī)學(xué)'法醫(yī)學(xué)知識及相關(guān)的法學(xué)等知識，以及具備一定程度的 綜合分析判斷的能力，由此對法醫(yī)學(xué)鑒定人提出了很高的要求。我國目前缺乏一個相關(guān)的醫(yī)療糾紛尸檢鑒定人資格的 考評、審核標準及體系。但在發(fā)達國家，如在美國，這些 均由法醫(yī)局承擔(dān)，因此對承擔(dān)尸檢鑒定的法醫(yī)病理學(xué)鑒定人要求 就很嚴格，只有獲得法醫(yī)學(xué)鑒定人資格的技術(shù)人員才能承擔(dān)該工作，而法醫(yī)學(xué)鑒定人資格一般是規(guī)定從

8、業(yè)人員必須在醫(yī)學(xué)院 校畢業(yè)后，做34年的病理科醫(yī)生，再到指定的大城市法醫(yī)鑒 定局工作一年，具有500例的法醫(yī)尸體解剖實際經(jīng)驗，然后再 經(jīng)過國家考試委員會考試合格，才能獲得法醫(yī)學(xué)鑒定人的資格,發(fā)給從業(yè)執(zhí)照。獲得從業(yè)執(zhí)照后定期換發(fā)執(zhí)照，換發(fā)時要審核其 實踐工作量及知識更新程度，合格者才能換發(fā)執(zhí)照。英國' 加 拿大等國家也有類似規(guī)定_3。同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系是整個湖北地區(qū)醫(yī)療糾紛尸體檢 驗鑒定的定點單位，1993-20 02年10年間承擔(dān)了 41 0例涉 及醫(yī)療糾紛的尸檢，而尸檢鑒定人均為從事法醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)20 年以上的法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，均為副教授以上職稱，有碩士研究 生以上學(xué)歷，但通過根據(jù)聚

9、類分析仍有16例屬于不合格鑒定_4提示我們?nèi)砸訌姺ㄡt(yī)學(xué)鑒定人的自身專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和業(yè) 務(wù)水平的提高。所以，為了提高涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量, 筆者認為在審核和考評法醫(yī)學(xué)鑒定人資格時，應(yīng)注意學(xué)習(xí)經(jīng)歷、 工作經(jīng)歷、實際工作能力和工作經(jīng)驗以及通過相關(guān)的考評等幾 個方面。具體的包括：（1）學(xué)歷：碩士研究生以上法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢 業(yè)；（2）經(jīng)歷：系統(tǒng)學(xué)習(xí)過法醫(yī)學(xué)及病理學(xué)相關(guān)知識；（3 ） 能力：獨立承擔(dān)200例以上系統(tǒng)病理解剖及鑒定；（4）考評：通過 相應(yīng)考試或考評。3. 其他相關(guān)工作人員技術(shù)水平的考核對其他相關(guān)工作人員，著重提到的是實驗室技術(shù)人員,他們雖然不具備鑒定人資格，但技術(shù)人員對尸檢中提取的檢材的

10、檢驗，是鑒定人做出正確鑒定結(jié)論的依據(jù)。因此對技術(shù)人員的資格也應(yīng)做出相應(yīng)的規(guī)定，如應(yīng)具備大專以上學(xué)歷，能熟 練掌握實驗室各種常規(guī)檢驗方法，如常規(guī)病理切片、法醫(yī)學(xué)特殊 檢查方法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第i i卷（第1期）法、免疫組化技術(shù)及相應(yīng)毒理毒化檢驗技術(shù)等，同時,最重要的是定期的對其技術(shù)方法和水平進行考核，使其達到鑒定所需要求。4. 尸檢鑒定的程序整個尸體檢驗鑒定工作必須按接案、受案、全面尸體解剖、檢材的提取、實驗室檢驗、病理學(xué)鑒定及其他如藥物或毒物鑒定、會診討論、鑒定結(jié)論的規(guī)范書寫等過程嚴格進行,只有這樣才能保證整個尸檢鑒定結(jié)論在程序上合法，從而保證其科學(xué)性。涉及死亡的醫(yī)療糾紛的尸體檢驗應(yīng)按法律要

11、求，受理案件，但必須嚴格按“接案' 受案的程序和要求”，對案件進 行有關(guān)資料進行審核和相關(guān)案件情況進行調(diào)查。其目的主要是：（1） 使尸體檢驗鑒定合法化；（2）對醫(yī)療糾紛中患者的疾病' 治療 及其他可能情況如損傷程度' 藥物過敏等有所了解，為全面的尸 檢和分析打下基礎(chǔ)；（3）審核醫(yī)患雙方提供的病歷資料，辨別有 無涂改和偽造，以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性。全面尸體解剖' 檢材的提取' 實驗室檢驗、病理學(xué)鑒定 及其他如藥物或毒物鑒定等工作應(yīng)嚴格按技術(shù)管理部分的規(guī)范和標準進行。會診制度的實施，可以糾正鑒定人在鑒定活動中出現(xiàn)的某些可能影響鑒定結(jié)論的主觀意識，對死因進行全

12、面的分 析，以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性和可靠性。5. 尸體檢驗鑒定質(zhì)量評估每例鑒定結(jié)束后，可通過本研究提出“涉及醫(yī)療糾紛的 尸檢鑒定質(zhì)量控制體系”的關(guān)鍵指標，如鑒定人資格、尸體 解剖規(guī)范化、檢材提取的標準'診斷標準等方面的指標，對鑒定 質(zhì)量進行評估，使鑒定人能發(fā)揚優(yōu)勢，改正工作中的不足，不斷 提高鑒定水平。(-)涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定技術(shù)管理尸檢鑒定技術(shù)管理主要是指對尸體解剖' 檢材提取、病 理檢查和實驗室檢驗等鑒定技術(shù)的標準化和規(guī)范化的管理,以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性和準確性。1.尸檢的規(guī)范和標準化尸檢的規(guī)范和標準化已由公安部在1997年制定，即尸 檢操作程序及規(guī)范，它包括一般尸體系

13、統(tǒng)解剖的程序和 操作標準，但由于涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗受醫(yī)療手段、患者 本身疾病' 損傷等多種因素的影響，使其還需要結(jié)合每一個醫(yī) 療糾紛案件的特殊性和實際情況，采用特殊的解剖步驟和方法。 如肺栓塞是臨床最常見的診斷錯誤_5。張海東等_6 (20 03)報道患者因踝部骨折外科手術(shù)數(shù)天后死亡，尸檢雖發(fā)現(xiàn)急性肺動 脈栓塞，但尸檢常規(guī)沒有規(guī)定查找栓子來源和原因的方法和規(guī)則，因此對栓子來源無法確定，法院認為骨折不能作為死亡的直接原因，認定醫(yī)院無醫(yī)療過失。所以，要針對醫(yī)療糾紛案件的特 殊性，制定一些特殊的尸體檢驗的規(guī)范化、標準化操作程序和規(guī) 則。2.檢材提取方法及其標準化法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定

14、、包裝及送檢方法是 對常規(guī)的尸體解剖提出的要求，而醫(yī)療糾紛案件往往涉及疾病 死亡、損傷死亡、藥物中毒以及其他相關(guān)的醫(yī)療過失所致的死亡。 因此，需針對涉及醫(yī)療糾紛的特殊情況，進行特殊的鑒定，在 此方面，需做出相關(guān)的具體規(guī)定，制定相應(yīng)的標準。3 .實驗室的技術(shù)操作規(guī)范及標準實驗技術(shù)標準化是病理診斷的基礎(chǔ)。規(guī)范的技術(shù)操作，法律與醫(yī)學(xué)雜志xx年第門卷（第1期）可以節(jié)約時間，又可以提供高質(zhì)量病理樣本。實驗室應(yīng)建立一套規(guī)范技術(shù)操作程序及管理方法。如羊水栓塞是婦產(chǎn)科 的常見并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)婦分娩中常見的猝死原因，在實驗 室檢驗中，常規(guī)的he染色可能造成漏診，但用免疫組織化學(xué)染 色方法，檢測羊水中的角化上皮

15、細胞，可提高羊水栓塞診斷率。 李樹華等(2003)研究醫(yī)療糾紛中涉及中草藥中毒的法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定程序及方法時，提出中草藥鑒定的五步法，可對案件 所涉及的中草藥的毒性和毒理作用進行客觀的認定和評價。4.疾病病理診斷標準目前，對常見疾病已有病理診斷標準，但還有不少疾病缺乏診斷標準，需進一步研究，包括對其進行免疫組織化學(xué) 和分子生物學(xué)研究，以期規(guī)范輔助診斷依據(jù)。如嬰兒不明原因的 猝死，通過尸體解剖后為陰性解剖時，往往易診斷為嬰兒猝死綜 合征(s udden i nfantdeathsyndrome,si ds),re i nh ard (2002) 曾對六十余例sids進行原因分析時，通過免疫組織化學(xué)

16、和rt-pcr方法確診4例為病毒性心肌炎猝死。5.尸檢鑒定報告的規(guī)范書寫尸檢鑒定報告的全面和完整，對保證尸檢鑒定報告內(nèi)容 的真實性及其具有的法律效力非常重要，也有利于有關(guān)人 員審查和運用鑒定結(jié)論。鑒定報告應(yīng)包括治療經(jīng)過、糾紛原因、 臨床治療病歷記載及診斷、尸體解剖及病理所見、死因分析和最終結(jié)論等具體內(nèi)容，同時要求文字精練，表達準確充分，結(jié)論 簡潔。參考文獻1傅征，張力主編病例分型管理理論與實踐xx：人民軍醫(yī)出版社，20021720, 200211 2任真年著i院i療質(zhì)最管理xx：人民軍醫(yī)出版社、20013祝家鎮(zhèn)，父京.左津關(guān)于制定我國法醫(yī)法的建議 第五次全國法醫(yī)學(xué)術(shù)交流會論文集i 996年9月

17、：3703724劉艷，朱f紅，劉良，等醫(yī)療糾紛中尸檢鑒定質(zhì)量 評價模型的初步研究待發(fā)表5jki r chw，eta1 mi sd iagnos i sat aun i vers ityh osp it a i i nfou rmed i ca iera smed 1996, 75 : 4i 436張海東，盧德宏尸體解剖在醫(yī)療糾紛案件中的角色 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2003, 10(3) : 184188刀高彩榮，任廣睦，候養(yǎng)棟，王英元等.實驗性兔羊水 栓塞肥大細胞類胰蛋白酶的含量變化中國法醫(yī)學(xué)雜志2002, 17(1)： 478李樹華，于建云，秦光明，等.涉及中草藥中毒的 法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定程序及方法.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2003, (2) : 98101l9jde ttmeyerr, baa snera,