蘇州市第二屆公益創(chuàng)投項(xiàng)目申請(qǐng)書-登記注冊(cè)社會(huì)組織

1、蘇州市第二屆公益創(chuàng)投活動(dòng)項(xiàng)目申請(qǐng)書（已登記注冊(cè)的社會(huì)組織）項(xiàng)口名稱:申請(qǐng)機(jī)構(gòu):2013年 月 日填寫前請(qǐng)認(rèn)真閱讀項(xiàng)目申請(qǐng)書填寫指南一、項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目名稱項(xiàng)目周期 （按刀計(jì)）項(xiàng)冃實(shí)施 地點(diǎn)項(xiàng)目受益 人數(shù)直接受益人數(shù)間接受益人數(shù)項(xiàng)冃預(yù)算 （元）項(xiàng)目服務(wù)領(lǐng)域?yàn)槔戏?wù) 助殘服務(wù)青少年服務(wù) 幫因服務(wù)專業(yè)社工服務(wù)推進(jìn)社會(huì)組織發(fā)展、圍繞公益事業(yè)發(fā)展其他事關(guān)民生發(fā)展（請(qǐng)簡(jiǎn)耍說明）申請(qǐng)機(jī)構(gòu) 名稱登記證書 發(fā)證機(jī)關(guān)民政注冊(cè)號(hào)機(jī)構(gòu)注冊(cè) 地區(qū)蘇州市姑蘇區(qū)高新區(qū)工業(yè)園區(qū)吳江區(qū)張家港市常熟市太倉市昆山市吳中區(qū)相城區(qū)項(xiàng)目概述（概述項(xiàng)口針對(duì)的問題，以及計(jì)劃通過何種方式達(dá)到什么口標(biāo)。300字以內(nèi)）項(xiàng)目聯(lián)系人信息姓名及職務(wù)電了

2、郵件辦公電話手機(jī)號(hào)通訊地址二、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)詳細(xì)信息1、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)信息機(jī)構(gòu)基本情況（300字以內(nèi)）成立時(shí)間、地點(diǎn)、業(yè)務(wù)范圍、主要資金來源、機(jī)構(gòu)愿景與使命等：執(zhí)行過的同類 項(xiàng)目項(xiàng)hl名稱起止時(shí)間資助方資助總額（元）備注機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人信息姓名及職務(wù)聯(lián)系電話電了郵箱2、本項(xiàng)目主要合作機(jī)構(gòu)信息（若無，可跳過不填；若有多個(gè)合作機(jī)構(gòu)可自行復(fù)制表格）合作機(jī)構(gòu) 基本情況 （300字以內(nèi)）成立時(shí)間、地點(diǎn)、業(yè)務(wù)范圍、業(yè)績記錄：合作歷史 （200字以內(nèi)）合作時(shí)間、內(nèi)容和方式：合作機(jī)構(gòu)聯(lián)系人信息姓名及職務(wù)聯(lián)系電話電了郵箱三、項(xiàng)目詳細(xì)信息1、項(xiàng)目背景需求分析 （800字以內(nèi)）說明項(xiàng)目針對(duì)的問題，分析其產(chǎn)生的背景和原因，以及問題存在

3、的廣泛性 和需求的迫切性；介紹現(xiàn)行政策對(duì)此的努力和進(jìn)展、社會(huì)組織（或木項(xiàng)冃） 可以介入的途徑或方式：受益群體描述（400字以內(nèi)）要求清晰界定本項(xiàng)目可以服務(wù)到的人酬，并提供其數(shù)量、基本特征、具體 需求或問題狀況等信息：社區(qū)接納程度（300字以內(nèi)）項(xiàng)目實(shí)施地所在社區(qū)、項(xiàng)目將要服務(wù)的人群對(duì)項(xiàng)目的接納或認(rèn)可程度：2、項(xiàng)目方案項(xiàng)目冃標(biāo) （50字以內(nèi)）預(yù)計(jì)通過項(xiàng)目實(shí)施可達(dá)到的具體成效，要求清晰、明確、可實(shí)現(xiàn)。項(xiàng)目的成功指標(biāo)項(xiàng)目的成功指標(biāo)（從哪些方 面考察項(xiàng)冃冃標(biāo)得以實(shí) 現(xiàn)？主要為可量化的、具體 的指標(biāo)）預(yù)計(jì)項(xiàng)目實(shí)施 后該指標(biāo)達(dá)到 的水平（盡量 提供數(shù)據(jù)）信息/資料來源（什么樣的信息或資料能 證明該指標(biāo)得以

4、實(shí)現(xiàn)?從哪里獲得這些信息 /資料?）項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃計(jì)劃開展的活動(dòng)活動(dòng)時(shí)間活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng): *活動(dòng)冃的：活動(dòng)形式：活動(dòng)地點(diǎn)：參與人員及人數(shù)/每次（服務(wù)對(duì)象、志愿者、社工、專家等）：活動(dòng)頻次：活動(dòng)二：*活動(dòng)目的： 活動(dòng)形式： 活動(dòng)地點(diǎn)：參與人員及人數(shù)/每次（服務(wù)對(duì)象、志愿者、社工、專家等）： 活動(dòng)頻次：活動(dòng)三：活動(dòng)目的：活動(dòng)形式：活動(dòng)地點(diǎn)：參與人員及人數(shù)/每次（服務(wù)對(duì)象、志愿者、社工、專家等）：活動(dòng)頻次：活動(dòng)次數(shù)總計(jì)：風(fēng)險(xiǎn)分析及應(yīng) 對(duì)預(yù)案（400字 以內(nèi)）分析項(xiàng)目執(zhí)行中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)及如何應(yīng)對(duì)：項(xiàng)目創(chuàng)新性（300字以內(nèi)）分析木項(xiàng)目與同類項(xiàng)目的區(qū)別及木項(xiàng)目的獨(dú)特意義：項(xiàng)目可持續(xù)性（300字以內(nèi)）分析本項(xiàng)

5、h是否nj能形成有效的、持續(xù)運(yùn)作的模式；以及創(chuàng)投支持結(jié)束 后，項(xiàng)目爭(zhēng)取到其他社會(huì)資源支持、繼續(xù)實(shí)施的可能性：3、項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)介紹項(xiàng)目負(fù)責(zé)人信息姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷及專業(yè)辦公電話手機(jī)郵箱專業(yè)資質(zhì)實(shí)施同類項(xiàng)冃 的經(jīng)歷（200字 以內(nèi)）機(jī)構(gòu)內(nèi)部參與本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的成員信息姓名及職務(wù)性別年齡學(xué)歷及專業(yè)項(xiàng)冃分丄聯(lián)系電話外部支持團(tuán)隊(duì)信息姓名及職務(wù)性別年齡學(xué)歷及專業(yè)專業(yè)資質(zhì)項(xiàng)目分工項(xiàng)目溝通機(jī)制（300字以內(nèi)）項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)將建立何種溝通機(jī)制以保證項(xiàng)目的實(shí)施。4、項(xiàng)目預(yù)算（見附件excel表）補(bǔ)充材料： 中請(qǐng)機(jī)構(gòu)背記證書復(fù)印件/掃描件，或其他資質(zhì)證明。（必須） 上年的年度報(bào)告或工作總結(jié)，須加蓋公章。 經(jīng)過審計(jì)的上一年度的財(cái)務(wù)報(bào)告，須加蓋公章。如未經(jīng)審計(jì)，請(qǐng)?zhí)峁┥夏甓裙_發(fā)布的財(cái) 務(wù)報(bào)告，須加蓋公章。 地方黨政部門、知