藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范GSP)認(rèn)證申請書

1、受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書申請單位:填報日期:（公章）年 月日受理部門:受理日期:填報說明1、認(rèn)證申請書應(yīng)為原件，用鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整， 不得涂改。2、報送認(rèn)證申請書和其他表格、資料，應(yīng)按有關(guān)欄目填寫的執(zhí)業(yè)藥 師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù) 印件。3、認(rèn)證申請書以外的其他資料，應(yīng)使用a4紙打印，標(biāo)明目錄以及頁 碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地址郵政編碼營式 經(jīng)方經(jīng)營 范圍濟(jì)質(zhì) 經(jīng)性開辦 時間職工 總數(shù)上年 銷售額 （萬元）法定代表人學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷執(zhí)業(yè)約師 或技術(shù)職稱質(zhì)量管理 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

2、人學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師 或技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真企業(yè) 基 木情況（可附頁）資料審查情況 現(xiàn)場檢查情況見 意 查 審 料 資公 z(r ij 年r b 月 月 年 年 自至: 長 員 r- uh 纟 勿審 批思、見公 z(xh 月 年 字 簽證書核準(zhǔn)內(nèi)容日 月 至 日 月公不 情 況r 日 川 月 年年 : : 自 至備查情況gsp認(rèn)證申報資料初審表審查項目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施gsp情況的自查報告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表以、企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度冃錄八、

3、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖審查人：（蓋章）審查日期：年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫 “合格”或“合理缺項”字樣。企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位：（蓋章）填報日期：年 月 日序 號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報期：年 月 丿??； 號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報木表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印 件附后。企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報期：年 月 營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫 總面積冷庫 面積陰涼庫 面積常溫庫 面積特殊管理藥品 專庫面積營業(yè)場所內(nèi)符合 藥品特性耍求的 設(shè)備溫濕度調(diào) 控設(shè)備計算機(jī)系統(tǒng) 配備情況藥品冷藏 設(shè)施設(shè)備其他填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄忖所設(shè)項忖，應(yīng)注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄hl