東麗區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1、東麗區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶指南一、保險(xiǎn)責(zé)任（一）基本住院補(bǔ)充保險(xiǎn)參保職工發(fā)生的符合天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，其中統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分，我公司按80%比例給付保險(xiǎn)金。（二）大額醫(yī)療費(fèi)救助補(bǔ)充保險(xiǎn)參保職工發(fā)生的符合天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，其中大額醫(yī)療費(fèi)救助保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至大額醫(yī)療費(fèi)救助保險(xiǎn)最高支付限額以下個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分，我公司按80%比例給付保險(xiǎn)金。（三）大額門（急）診補(bǔ)充保險(xiǎn)參保職工發(fā)生的符合天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，我公司按80

2、%比例給付保險(xiǎn)金。其中：起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工及不滿60周歲的退休職工為750元；滿60周歲不滿70周歲的退休職工為650元；滿70周歲的退休職工為600元；建國(guó)前參加革命工作老工人為550元。最高支付限額為：在職職工5000元；退休職工8000元。注：基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的符合門診特殊病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用必須在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，再由基本住院補(bǔ)充或大額醫(yī)療費(fèi)救助補(bǔ)充報(bào)銷，不應(yīng)在大額門（急）診補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷。除上述情況以外的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以在大額門（急）診補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷。（門診特殊病包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療;惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;糖尿病;肺心病

3、;紅斑狼瘡;偏癱;精神??；肝移植術(shù)后抗排異治療；血友?。┒?、門診定點(diǎn)醫(yī)院名單見東麗區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,保險(xiǎn)期限內(nèi)如有變化，從變化之日起進(jìn)行調(diào)整。（一）參保職工發(fā)生急診，可在天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就近就醫(yī)，參保職工申請(qǐng)急診治療費(fèi)用時(shí)，須按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)門急診相關(guān)規(guī)定提供急診診斷證明，并嚴(yán)格按照基本醫(yī)療急診相關(guān)管理辦法執(zhí)行（加蓋急癥章，急癥藥量為3天）。（二）居住在市內(nèi)的退休參保職工在上述定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)不方便的，可申請(qǐng)一家離居住地最近的社保定點(diǎn)醫(yī)院（必須能機(jī)打費(fèi)用清單的醫(yī)院，且為醫(yī)院本部），經(jīng)我公司同意后，可作為門診定點(diǎn)醫(yī)院。此類人員一旦在市內(nèi)選定定點(diǎn)醫(yī)院，在東麗

4、區(qū)界內(nèi)門診定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付。選定定點(diǎn)醫(yī)院的退休職工需提供居住地派出所或街道辦事處開具的居住證明。選定的定點(diǎn)醫(yī)院如無特殊情況，一年內(nèi)不能更改。（三）如遇醫(yī)院因故被社保取消基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院資格或社保統(tǒng)籌基金對(duì)該醫(yī)院的申報(bào)停止支付，責(zé)令其整改，自社保基金管理中心文件通知執(zhí)行之日起，我公司對(duì)參保職工在該醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不再予以賠付（以社保及醫(yī)院通知為準(zhǔn)，我公司不再通知）。（四）衛(wèi)生系統(tǒng)在職及退休職工就診及選定定點(diǎn)醫(yī)院事宜，請(qǐng)遵照6月份下發(fā)的通知實(shí)行。（五）定點(diǎn)藥店購(gòu)藥提交定點(diǎn)醫(yī)院外購(gòu)處方原件（加蓋定點(diǎn)醫(yī)院外購(gòu)章）及藥店收據(jù)原件（加蓋藥店收費(fèi)章及定點(diǎn)藥店專用章）。定點(diǎn)藥店必須為天津市基本

5、醫(yī)療定點(diǎn)藥店。胸科醫(yī)院等醫(yī)院診治后，于非定點(diǎn)醫(yī)院外購(gòu)的費(fèi)用，我公司不予報(bào)銷。三、理賠手續(xù)（一）門（急）診門診收據(jù)原件（第二聯(lián)門診收據(jù)及第三聯(lián)社保報(bào)核加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）或定點(diǎn)藥店收據(jù)原件（加蓋藥店收費(fèi)章）。每次就診的病歷；門診治療西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)及中草藥費(fèi)提交處方底聯(lián)原件(處方應(yīng)為醫(yī)保規(guī)定的專用處方)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用清單原件；放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及檢查費(fèi)提交檢查報(bào)告原件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用清單原件；治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用清單原件；其他費(fèi)用提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用清單原件。上述材料如為計(jì)算機(jī)打印,可不加蓋定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保章，如為手寫票據(jù)必須加蓋定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保章。（二）基本住院參保職工辦理同意住院書后在定

6、點(diǎn)醫(yī)院住院后由醫(yī)院墊付的，提交該次住院的全額“住院收據(jù)”原件(第二聯(lián)住院收據(jù)加蓋醫(yī)院收費(fèi)章)及津社保醫(yī)支字2號(hào)表原件（加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）；參保職工個(gè)人全額墊付的住院或住院前急診留觀、門診特殊病的，提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算完畢的津社保醫(yī)支字10-1號(hào)表及10-1號(hào)附表原件（加蓋社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)章）。（三）大額醫(yī)療費(fèi)救助補(bǔ)充保險(xiǎn)參保職工辦理同意住院書后在定點(diǎn)醫(yī)院住院由醫(yī)院墊付的，提交該次住院的全額“住院收據(jù)”原件(第二聯(lián)住院收據(jù))及津社保醫(yī)支字2號(hào)表原件（加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）；參保職工個(gè)人墊付住院或門診特殊病的，提交商業(yè)保險(xiǎn)公司出具的大額醫(yī)療費(fèi)救助保險(xiǎn)金給付表原件（加蓋商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠專用章）。（四）門診特

7、殊病參保職工門特費(fèi)用刷卡結(jié)算的：2010年2月申報(bào)一次（其它時(shí)間不予接收），提交門診收據(jù)（紅聯(lián)）原件（包括掛號(hào)條均需加蓋醫(yī)院收費(fèi)章），請(qǐng)按照就診時(shí)間順序粘貼紅聯(lián)收據(jù)，當(dāng)日票據(jù)要齊全并粘貼在一起，漏票不予賠付；參保職工全額墊付后在分中心進(jìn)行報(bào)銷的，仍按原辦法遞交10-1號(hào)表和10-1號(hào)附表。附：東麗區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單序號(hào)定點(diǎn)醫(yī)院（必須為醫(yī)院本部）醫(yī)院等級(jí)地 址醫(yī)院類別1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院三級(jí)和平區(qū)南京路288號(hào)?？疲貉翰?天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院三級(jí)和平區(qū)營(yíng)口道210號(hào)專科：婦科3天津市環(huán)湖醫(yī)院三甲河西區(qū)氣象臺(tái)路122號(hào)?？疲耗X系4天津市腫瘤醫(yī)院三級(jí)河西區(qū)體院北環(huán)湖西路專

8、科：腫瘤5天津市安定醫(yī)院三甲河西區(qū)吳家窯大街39號(hào)?？疲壕癫?天津市傳染病醫(yī)院三級(jí)南開區(qū)蘇堤路75號(hào)?？疲簜魅静?天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院三甲和平區(qū)同安道66號(hào)?？疲捍x病8天津市醫(yī)科大學(xué)眼科中心三級(jí)和平區(qū)同安道64號(hào)專科：眼科9天津市眼科醫(yī)院三級(jí)和平區(qū)甘肅路4號(hào)?？疲貉劭?0天津市胸科醫(yī)院三甲和平區(qū)西安道93號(hào)專科：心胸11天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院三甲河西區(qū)平江道23號(hào)?？疲好谀?2天津市天津醫(yī)院三甲河西區(qū)解放南路406號(hào)?？疲汗强?3天津市海河醫(yī)院三級(jí)津南區(qū)雙港鎮(zhèn)專科：肺科14天津市口腔醫(yī)院三級(jí)和平區(qū)大沽路75號(hào)專科：口腔15天津市長(zhǎng)征醫(yī)院三級(jí)和平區(qū)南門外大街243號(hào)?？疲浩つw16天津市第四醫(yī)

9、院三級(jí)河西區(qū)微山路4號(hào)?？疲簾齻?7天津市醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院三級(jí)和平區(qū)氣象臺(tái)路12號(hào)?？疲嚎谇?8東麗區(qū)婦幼保健院二級(jí)東麗區(qū)津塘公路266號(hào)?？疲簨D科19天津市第三中心醫(yī)院三甲天津河?xùn)|區(qū)津塘路83號(hào)綜合20天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院三級(jí)和平區(qū)鞍山道154號(hào)綜合21天津市第一中心醫(yī)院三甲南開區(qū)復(fù)康路24號(hào)綜合22天津市人民醫(yī)院三級(jí)紅橋區(qū)芥園西道58號(hào)綜合23武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三級(jí)河?xùn)|區(qū)程林道220號(hào)綜合24天津中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院三級(jí)河北區(qū)真理道816號(hào)綜合25天津市第一中心濱海醫(yī)院一級(jí)東麗區(qū)津塘公路綜合26天津市公安醫(yī)院二甲和平區(qū)南京路78號(hào)綜合27東麗區(qū)東麗醫(yī)院二級(jí)東麗區(qū)張貴莊外環(huán)線立交橋東側(cè)綜合28

10、東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)東麗區(qū)先鋒路33號(hào)綜合29東麗區(qū)萬新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)程林街增興窯臥龍路52號(hào)增1號(hào)綜合30東麗區(qū)萬新街昆侖北里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站昆侖北里昆程園底商昆程園北2樓綜合31東麗區(qū)無瑕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)天津市東麗區(qū)無暇花園綜合32東麗區(qū)小東莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)小東莊鎮(zhèn)小東莊村綜合33東麗區(qū)新立街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)津塘公路四號(hào)橋新立村綜合34東麗區(qū)幺六橋鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)幺六橋鄉(xiāng)幺六橋村綜合說明：1、上述定點(diǎn)醫(yī)院只限院本部就醫(yī)予以賠付，其它情況不予賠付。2、?？贫c(diǎn)醫(yī)院僅限于上表列明的?？浦委熡枰再r付，其它情況不予賠付。3、醫(yī)療費(fèi)用的審核，執(zhí)行現(xiàn)發(fā)的國(guó)家相關(guān)規(guī)定及天津市社

11、保相關(guān)規(guī)定。4、如遇醫(yī)院因故被社保取消基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院資格或社保統(tǒng)籌基金對(duì)該醫(yī)院的申報(bào)停止支付，責(zé)令其整改，自社?；鸸芾碇行奈募ㄖ獔?zhí)行之日起，我公司對(duì)參保職工在該醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不再予以賠付（以社保及醫(yī)院通知為準(zhǔn)，我公司不再通知）。附：東麗區(qū)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診就診注意事項(xiàng)（一）就醫(yī)時(shí)，必須攜帶并主動(dòng)出示醫(yī)保證，告知醫(yī)生已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以便按照社保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）參保職工如需在門診診治的，必須在“東麗區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院”本部就診，在各定點(diǎn)醫(yī)院非本部的分支機(jī)構(gòu)（包括分院及社區(qū)門診部）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予賠付。（三）參保職工門診就診時(shí)，請(qǐng)按照醫(yī)生的要求進(jìn)行診治，

12、患者自己點(diǎn)藥、取藥、拒絕檢查與診療有關(guān)的項(xiàng)目等情況所發(fā)生的費(fèi)用，我公司不予賠付；診治時(shí)請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生是否將診斷依據(jù)、用藥及檢查依據(jù)寫在病歷上，是否有明確完整的診斷。無明確診斷依據(jù)的診療及藥品費(fèi)用我公司不予賠付。（四）掛號(hào)條及收據(jù)必須當(dāng)時(shí)機(jī)打姓名及日期，如姓名存在同音字錯(cuò)誤，更正后需加蓋收費(fèi)章。涂改、填寫不全的處方或報(bào)告等材料所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用不能報(bào)銷。（五）參保職工做CR、CT、MR等檢查時(shí)，需保留報(bào)告及膠片。在票據(jù)提交時(shí)，除提交相關(guān)檢查報(bào)告原件外，還要提交對(duì)應(yīng)膠片，待審核人員審閱后，膠片退回，檢查報(bào)告留存。所有就診材料我公司均留存原件，無膠片或無報(bào)告原件的費(fèi)用均不能報(bào)銷。若參保職工確需留存原件，我公司

13、審核人員在核實(shí)復(fù)印件信息無誤后，將原件退回。（六）2009年度如發(fā)現(xiàn)參保職工將非醫(yī)保（自費(fèi)藥、保健品、美容美體品、理療器械、生活用品等）的相關(guān)費(fèi)用更改為醫(yī)保費(fèi)用的，經(jīng)查實(shí)，將取消該參保職工參保資格，全年醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，在此前如已有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷將予以追回，如觸犯相關(guān)法律（保險(xiǎn)法、刑法等）的將依法追究法律責(zé)任。（七）如我公司在理賠審核中發(fā)現(xiàn)職工存在冒名就醫(yī)、弄虛作假等騙保行為的，將取消該職工參保資格，對(duì)其全年醫(yī)療費(fèi)用不予賠付，并在東麗區(qū)參保單位進(jìn)行通報(bào)，如已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支付的，我公司將通過參保單位追回賠款；情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。（八）在天津市第三中心醫(yī)院就診，東宜大藥房醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。（九）異地安置人員報(bào)銷執(zhí)行天津市社保審核標(biāo)準(zhǔn)。(理賠時(shí)，需提交本人異地安置表復(fù)印件,并加蓋單位公章)。（十）計(jì)劃生育、女工生育及相關(guān)費(fèi)用不在報(bào)銷范圍之內(nèi)（十一）門診用藥量：急癥3天、普通門診7天、慢性病14天、中草藥7天。（十二）門診特殊?。Q詳見前頁(yè)注解）應(yīng)先到基本醫(yī)療登記、報(bào)銷，不能在我公司門診直接報(bào)銷。對(duì)已進(jìn)行門特登記的參保職工若選擇將門特費(fèi)用在門診報(bào)銷，須注意全年不能在社保發(fā)生任何門特費(fèi)用（包括刷卡及全額墊付）每年最后一次收取