醫(yī)保年度考核題庫(kù)

1、1附件 3 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)題庫(kù)1、我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含哪些制度？答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、普通門診統(tǒng)籌。2、我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金最高支付限額(含自付部分）分別是多少？答：分別是 30 萬(wàn)，20 萬(wàn)。3、我市定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備的人員數(shù)量，其中第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士和藥學(xué)技術(shù)人員分別至少是多少名？答：6 名；9 名；2 名。4、職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶可否用于支付參保人配偶、父母或子女所發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的就醫(yī)費(fèi)用？答：可以。5、 醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)有哪些情形的，市人力資源社會(huì)保障行政部門不受理其遞交的定點(diǎn)資格申請(qǐng)？答：（ 1）存在弄虛作假行為；（ 2）因違規(guī)或考核被取消定點(diǎn)資格未滿3 年；（ 3)有違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理。6、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可否支付健康體檢的費(fèi)用？答：可以。7、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可否支付預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用？答：可以。8、參加了本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在本市定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的住院起付標(biāo)準(zhǔn)及核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用中的自付部分，可否由其本人或家庭成員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出？答：可以。9、參保人就診時(shí)，醫(yī)師開具的單張?zhí)幏剿幤房倲?shù)不得超過(guò)幾種？處方一般不得超過(guò)幾日用量？急診處方一般不得超過(guò)幾日用量；對(duì)于某些慢性病處

3、方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)幾天？答：5 種；7 日；3 日；30天。10、定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市醫(yī)療生育保險(xiǎn)出入院標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，參保人患?。ň癫〕猓┻B續(xù)住院時(shí)間達(dá)幾個(gè)月時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院須及時(shí)書面告知社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)？答：5 個(gè)月。11、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患精神病連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)1 年的，在規(guī)定范圍內(nèi)的床位費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為多少？答：70%。12、 參保人住院時(shí)，醫(yī)院向參保人提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)履行什么程序？答：告之并征得參保人或其家屬簽字同意。13、居民醫(yī)保參保人在繳費(fèi)年度結(jié)束后幾個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)參其他醫(yī)保的，計(jì)算醫(yī)保待遇支付限額時(shí)，其居民醫(yī)保實(shí)際參保時(shí)間予以接續(xù)；

4、中斷時(shí)間超過(guò)幾個(gè)月的，視為新參保？答：3 個(gè)月； 3 個(gè)月。14、社保年度指的是什么？2答：社保年度指每年的7 月 1 日至次年的 6 月 30日。15、我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，參保人辦理的市外轉(zhuǎn)診證明有效期是多長(zhǎng)時(shí)間？答：1 年。16、珠海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人辦理常住異地就醫(yī)的，可選擇幾家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)服務(wù)單位，自核準(zhǔn)之日起幾年內(nèi)不得變更或取消異地就醫(yī)手續(xù)？答：3 家；1 年內(nèi)。17、市內(nèi)門診特定病種資格認(rèn)定程序？答： 患有珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄疾病的參保人，須向我市指定門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供門診病歷及相關(guān)化驗(yàn)、檢查單等相關(guān)就醫(yī)資料，由定點(diǎn)醫(yī)院初審后，報(bào)社

5、保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。18、我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人未辦轉(zhuǎn)診手續(xù)市外住院或辦理了常住異地就醫(yī)未經(jīng)核準(zhǔn)回本市就醫(yī)的，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例是多少？答：50%。19、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人市外轉(zhuǎn)診住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均為多少元/次？答：800 元/次。20、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人住院床位費(fèi)，實(shí)際床位費(fèi)低于相應(yīng)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付嗎？答：不是，按實(shí)際床位費(fèi)支付。21、享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇的參保人，可在本市選擇幾家定點(diǎn)服務(wù)單位作為門診特定病種的費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)？答：1 至 3 家。22、目前我市未成年人醫(yī)

6、療保險(xiǎn)設(shè)有多少種門診特定病種？答：13 種。23、以下哪些疾病在我市門診特定病種范圍內(nèi)：糖尿病、骨髓炎、腦血管病、高血壓、胃潰瘍、精神類疾?。看穑禾悄虿?、腦血管病、高血壓、精神類疾病。24、目前我市未成年人醫(yī)保參保人每年個(gè)人繳費(fèi)是多少（含門診統(tǒng)籌個(gè)人繳費(fèi)部分）？答：未成年人醫(yī)保每人每年100 元。25、連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間 2 年以上的居民醫(yī)保和未成年人醫(yī)保參保人，住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用（含血液透析和腹膜透析）每社保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為多少？答：20 萬(wàn)元（含自付部分）。26、參加未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，發(fā)生骨折后年門診費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額是多少？如果社保年度內(nèi)多次發(fā)生骨折的，其

7、費(fèi)用支付限額如何確定？答：1000 元（含自付部分）；按次數(shù)累計(jì)計(jì)算限額。27、居民醫(yī)保參保人社保年度內(nèi)所發(fā)生住院(含血液透析和腹膜透析 )的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別是多少？答：在一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付90%、在二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付75%、在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的支付60%。28、我市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定，享受門診特定病種待遇的參保人可選擇幾家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診特定病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)？答：1-2 家。29、癲癇是否屬于未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種？3答：屬于。30、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人使用各種人造器官、體內(nèi)置放材料或其它單價(jià)1000 元以上的

8、一次性貴重材料，其材料費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例是多少？答：50%。31、我市哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以辦理到市外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)？答：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院及相當(dāng)?shù)氖屑?jí)?？漆t(yī)院（所站）辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的手續(xù)。32、對(duì)參保人因病情需轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)辦理哪些流程？答：應(yīng)由疾病所屬?？频母敝魅我陨厢t(yī)師提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科審核，院長(zhǎng)同意后報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。33、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人未經(jīng)核準(zhǔn)到市外治療（急診搶救除外），起付標(biāo)準(zhǔn)以上住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的比例是多少？答：50%。34、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在三級(jí)醫(yī)院住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通床位費(fèi)最高限額是多少？支付監(jiān)護(hù)病

9、房或特殊防護(hù)病房床位費(fèi)最高限額是多少？答：43 元/天，70元/天。35、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用，是否設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)？答：沒(méi)有。36、我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在市內(nèi)住院，須支付的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：一級(jí) 300元、二級(jí) 500元、三級(jí) 700元。37、我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診病種申報(bào)機(jī)構(gòu)有多少家？其中限精神類疾病的申報(bào)機(jī)構(gòu)有哪幾家？答：13 家，珠海市慢性病防治站、珠海白云康復(fù)醫(yī)院、珠海慈愛(ài)精神康復(fù)醫(yī)院。38、未成年人門診特定病種中哪種病種是自確診之日起，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付門診病種醫(yī)療費(fèi)用的？答：骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷病種。39、參

10、保人所患的門診病種在退出時(shí)，需重新認(rèn)定的，所提供的該病種病歷、檢查檢驗(yàn)等相關(guān)就醫(yī)資料可前溯至退出期滿前幾年？答：退出期滿前半年。40、成年人門診特定病種中額費(fèi)用病種的醫(yī)療費(fèi)用自病種審核通過(guò)之日起按規(guī)定予以支付。高額費(fèi)用病種的醫(yī)療費(fèi)用自病種審核通過(guò)的社保年度起按規(guī)定予以支付。其中由中額費(fèi)用病種轉(zhuǎn)為高額費(fèi)用病種的，醫(yī)療費(fèi)用自病種審核通過(guò)之日起按高額費(fèi)用病種規(guī)定支付，原已按中額費(fèi)用病種規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用是否給予補(bǔ)差？答：不予補(bǔ)差。41、外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以內(nèi)的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的比例是多少？答：90%。42、 在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在門診行體外震波碎石的治療費(fèi)基本醫(yī)

11、療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是否支付？支付的比例是多少？答：可以， 50%。43、未成年參保人連續(xù)繳費(fèi)2 年以上，社保年度內(nèi)在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的住院(含血液透析和腹膜透析)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用為 3 萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例是多少？答：核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用2 萬(wàn)元及以下部分按70%支付，其余按 90%支付。44、我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，住院發(fā)生的陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？4答：不屬于。45、我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是否可以支付眼科的準(zhǔn)分子激光治療費(fèi)用？答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以支付。46、居民醫(yī)保參保人發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的分娩費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支

12、付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：每次住院分娩600元。47、我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否支付參保人在港澳臺(tái)地區(qū)及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用？答：不支付。48、職工醫(yī)療保險(xiǎn)及外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人自付部分補(bǔ)償社保年度內(nèi)住院發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)核準(zhǔn)的自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付10000 元以上的部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付比例是多少？答：70%。49、參保人因患特定重大疾病社保年度內(nèi)使用治療性自費(fèi)項(xiàng)目累計(jì)在3 萬(wàn)元以上、15 萬(wàn)元以內(nèi) (含15萬(wàn)元 )的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付比例是多少？答：70%。50、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇費(fèi)用自發(fā)生之日起幾年內(nèi)未提出待遇申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄？答：2 年內(nèi)。51、職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)

13、療保險(xiǎn)參保人高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，社保年度內(nèi)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的哪些部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付70%？答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)：在30 萬(wàn)元以上， 50 萬(wàn)元以內(nèi) (含 50 萬(wàn)元)的部分；居民醫(yī)療保險(xiǎn)：在20 萬(wàn)元以上，40 萬(wàn)元以內(nèi) (含 40 萬(wàn)元)的部分。52、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金可否支付住院的特需服務(wù)費(fèi)用？答：不可以。53、我市戶籍的新生兒，在母體妊娠期內(nèi)，可以誰(shuí)的名義參加本市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌？答：母親的名義。54、享受珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償需要申請(qǐng)嗎？具體申請(qǐng)的流程是？答：需要。參保人申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及自費(fèi)項(xiàng)目使用適應(yīng)癥，醫(yī)院醫(yī)保管理科室加具意見(jiàn)， 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)核定。55、參保人同一社保年度內(nèi)，在本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各險(xiǎn)種之間轉(zhuǎn)換的，自付部分補(bǔ)償轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種后住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用自付部分如何計(jì)算？答：重新計(jì)算。56、參保人同一社保年度內(nèi)，在本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各險(xiǎn)種之間轉(zhuǎn)換的，高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)