預(yù)防跌倒墜床的風(fēng)險評估及干預(yù)PPT精品文檔

1、1預(yù)2跌倒的概況跌倒護理評估單的使用細則評估中的要求及常見問題干預(yù)的措施掌握知曉跌倒處置報告流程3跌倒是指由一個平面到另一個平面的跌落，有時是身體部分的對抗導(dǎo)致的跌倒。按照國際疾病分類( ICD210)對跌倒的分類包括以下兩類: 從一個平面至另一個平面的跌落；同一平面的跌倒。 墜床是指患者由床上跌落，跌倒從廣義上包括了墜床。通常情況下，急性病事通常情況下，急性病事件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇件的發(fā)生（中風(fēng)、癲癇)或意外的環(huán)或意外的環(huán)境危害（比如，移動物體的跌落或境危害（比如，移動物體的跌落或擊中）不考慮為跌倒。擊中）不考慮為跌倒。4疼痛瘀傷腦創(chuàng)傷骨拆死亡45一、 -害怕再次跌倒 -身體活動受限 -猶豫

2、是否外出 -依賴親屬 -生活質(zhì)量進一步下降 -需要照顧增加6一、患患者者內(nèi)內(nèi)部部因因素：素：疾病：腦梗塞后遺留肢體偏癱、重癥肌無力、帕金森等老化：肌力、協(xié)調(diào)力、骨骼構(gòu)建、視力、聽力等下降癥狀：頭暈、體位性低血壓、偏癱、發(fā)熱、虛弱、尿頻等藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等步態(tài)及認知7因素外部因素：外部因素：危險活動雜亂損壞不合適的照明地板滑鞋滑衣褲長床凳過矮或過高輪椅及車床不合適等多重因子間有加成相互作用，當危險因子越多時跌倒的危險便越大8量表9二、跌倒評估單的使用細則目目的的1動態(tài)評估住院患者的跌倒風(fēng)險因素，有效預(yù)防跌倒事件發(fā)生。2 針對患者進行個體化的預(yù)防跌倒護理，降低跌倒發(fā)生率及減輕跌倒后果。10二、對象

3、：1）患者大于65歲2、患者年齡小于65歲，但跌倒評估單評估項目中有一項以上陽性，須啟用此單；11評估結(jié)果的分值判斷：低風(fēng)險：0-24分中風(fēng)險：25-45高風(fēng)險：4512跌倒評估的要求1、所有患者入院都必須行跌倒風(fēng)險評估，并記錄于首次護理記所有患者入院都必須行跌倒風(fēng)險評估，并記錄于首次護理記錄單錄單2、對特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利、對特殊患者，如老年、疾病和偏癱患者，以及服用鎮(zhèn)靜、利尿藥、催眠藥物等有跌倒高風(fēng)險因素的患者，啟用尿藥、催眠藥物等有跌倒高風(fēng)險因素的患者，啟用東莞市人東莞市人民醫(yī)院跌倒護理單民醫(yī)院跌倒護理單，按跌倒護理單內(nèi)容進行風(fēng)險評估并記錄。，按跌倒護理單內(nèi)

4、容進行風(fēng)險評估并記錄。133、評估值為45分，須連續(xù)評估3天，以后每周至少評估一次；4、45分時，護士須每天評估一次，每周至少三級護理查房一次；在床頭張貼“防跌倒.高?！碧崾?，在臨時護囑開立“跌倒高風(fēng)險”5、患者跌倒風(fēng)險因素變化時需及時動態(tài)的評估146、當年齡65歲患者，即使跌倒評分為，即使跌倒評分為0分，也需啟用跌倒分，也需啟用跌倒護理單，護理單，65歲可不啟用。歲可不啟用。7、當?shù)乖u估風(fēng)險值大于、當?shù)乖u估風(fēng)險值大于0分，但患者無任何活動能力，可分，但患者無任何活動能力，可暫停使用跌倒護理單。暫停使用跌倒護理單。151、跌倒史的評估： 主主要要是是指指近近3個個月月內(nèi)內(nèi)發(fā)發(fā)生生的的跌跌倒

5、倒事事件，件，如如該該項項評評估估為為陽陽性，性，則則為為25分，分，并并需需關(guān)關(guān)注：注：1）發(fā)發(fā)生生跌跌倒倒的的地地點點：室室內(nèi)內(nèi)還還是是室室外；外；2）發(fā)發(fā)生生時時的的行行為為：是是在在行行走走過過程程中中跌跌倒倒還還是是在在體體位位轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移過過程程中中跌跌倒；倒；3）發(fā)發(fā)生生頻頻次次：跌跌倒倒事事件件發(fā)發(fā)生生了了一一次次還還是是多多次；次；4）發(fā)發(fā)生生跌跌倒倒事事件件之之前、前、之之后后的的情情形形等等都都必必須須詳詳細細了了解。解。16常常見見的的癥癥狀、狀、體體征征問問題：題：（存存在在任任何何一一項項給給15分）分）很多護士容易忽略以下癥狀：虛弱、頭暈、體位性低血壓營養(yǎng)不良、發(fā)熱夜

6、尿頻（夜尿大于2次）疼痛（特別是下肢關(guān)節(jié)痛）建議：關(guān)關(guān)注注患患者者的的癥癥狀狀體體征征與與跌跌倒倒的的關(guān)關(guān)系系17使使用用助助行行器器的的評評估：估：（使使用用助助行行器器15分，分，扶扶家家具具30分）分）容容易易忽忽略略以以下下問問題：題：案例1：病人因入院緊急，未帶助行器案例2：病人用雨傘代替拐杖，被忽視案例3：患者需要扶持，但沒買助行器，平 時扶家具或扶墻，而未深入的評估案例4：有助行器，不使用或使用不當建議：詢問需關(guān)注患者在家的行為 需使用助行器的，指導(dǎo)正確的使用18患者使用藥物的問題：患者使用藥物的問題：有使用以下藥物等給有使用以下藥物等給20分分護士對藥物的副作用不明確以下藥物易

7、引起頭暈、體位性低血壓、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀而跌倒：膽堿藥：美多巴等鎮(zhèn)靜藥：安定、氯硝安定等降壓藥：速尿、地平類等降糖類：胰島素、阿卡波糖類、二甲雙胍類19精神狀態(tài)精神狀態(tài);對對“忘記自己的限制忘記自己的限制=15分分”的理解不一樣的理解不一樣案例案例1：護士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，：護士告知您頭暈得厲害，需臥床休息，以防跌倒，當護士走后，患者自行起床去廁所而跌倒當護士走后，患者自行起床去廁所而跌倒建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估建議：對依從性差的患者，視為忘記自己限制（當您評估患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出行動的）患者無獨自活動能力，但患者認為有，并付出

8、行動的） 另外認知障礙的及意識障礙的應(yīng)評為忘記自己限制另外認知障礙的及意識障礙的應(yīng)評為忘記自己限制20二、跌倒評估單的使用細則測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具測試步態(tài)，常用有四種平衡測評工具多方向伸展測試多方向伸展測試(MDRT)功能性伸展測試功能性伸展測試單腿平衡測試計時起立行走測試 21多方向伸展測試多方向伸展測試(MDRT) 該該測測試試是是一一種種簡簡便、便、有有效效的的測測量量四四個個方方向向( (前前后后左左右右) )穩(wěn)穩(wěn)定定性性的的評評測測方方法。法。 身體的穩(wěn)定極限（LOS）是指身體前后方向的最大傾斜或擺動角度約為12.5，左右方向為16（患患者者做做前前后后傾傾斜斜的的動動作

9、作時，時，護護士士應(yīng)應(yīng)站站于于患患者者側(cè)側(cè)邊，邊，雙雙手手前前伸，伸，保保護護患患者。者。當當患患者者做做左左右右傾傾斜斜動動作作時，時，護護士士應(yīng)應(yīng)站站于于患患者者后后邊邊或或前前面，面，雙雙手手前前伸伸保保護護患患者）者）22多方向伸展測試多方向伸展測試(MDRT) 結(jié)果判斷：1、當患者前后左右分別四個方向傾斜時，身體能保持平穩(wěn)，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分。2、當患者前后或左右傾斜時出現(xiàn)身體穩(wěn)定性差明顯的搖晃，但能重新調(diào)整平穩(wěn)，給予判斷為判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、當患者前后或左右傾斜時，身體穩(wěn)定度極差，有明顯的朝前后或左右跌倒的傾向，給予判斷為失調(diào)及不平衡20分。23功能性伸展測

10、試：用于測試體位控制能力及與靜態(tài)平衡功能，測試者手臂前伸的最大距離小于15cm提示移動功能受限。方法：讓受試者站在有刻度的平衡尺一邊，雙足平行站立，肩峰與尺的一端平行對齊，一對手握拳伸肘，以第三掌指為標準，記錄其肘的長度，然后令其盡力向前伸肘（但不可以移動雙足），記錄伸肘的長度。注意事項：測試中護士站于患者的側(cè)邊，雙手前伸以保護患者。同時需觀察患者前傾時身體的穩(wěn)定性。24結(jié)果判斷：1、伸肘超過15cm，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2、伸肘小于15cm，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、不能伸肘，判斷為失調(diào)及不平衡20分。25該測試簡便而易于操作，能夠反應(yīng)測試者在日常生活中的體位，步態(tài)變化，下

11、肢力量等，但不能預(yù)測所有的跌倒事件。該測試敏感性有研究表明為36%，陽性預(yù)測值為31%。 方法：囑受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下單腿站立，并保持平衡5S。注意事項：護士測試時應(yīng)站于患者后邊，雙手前伸保護患者。當考慮受試者有小腦病變時，建議有2個或2個以上人員保護患者，預(yù)防在測試中出現(xiàn)跌倒。26結(jié)果判斷：1、在睜眼閉眼狀態(tài)下身體能夠保持平衡5S，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2、在睜眼閉眼狀態(tài)下，身體出現(xiàn)失平衡，明顯搖晃，但能在單腿站立下重新維持身體平衡5S，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、在睜眼閉眼狀態(tài)下，單腿站立小于5S，身體出現(xiàn)失平衡，有跌倒傾向，必須雙腳站立才能重新維持平衡，判斷為失調(diào)及

12、不平衡20分。27計時起立行走測試是為定式能力測試，透過計算完成指定任務(wù)發(fā)費的時間來測評受試者的穩(wěn)定功能。該測試在預(yù)測跌倒風(fēng)險的敏感性和特異性為87%，是一項可靠的測試。該測試完成時間小于20秒，表明有獨立活動能力，完成時間大于30秒，表明受試者活動能力缺陷。完成時間在20-29秒間，活動不穩(wěn)定，需附加測試其他活動項目。28計時起立行走測試方法：從從一一張張標標準準有有扶扶手手的的椅椅子子（46cm）站站起起(當當受受試試者者背背離離開開椅椅背，背，準準備備站站起起開開始始計計時時)，向向前前走走3m，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)身，身，走走回回原原來來的的椅椅子，子，在在坐坐下。下。（背背靠靠椅椅背背時時計計時時結(jié)

13、結(jié)束）束）注意事項：受受試試者者在在起起身、身、行行走、走、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)身、身、坐坐下下等等全全過過程，程，護護士士須須在在旁旁保保護護受受試試者。者。在在整整個個過過程，程，護護士士須須觀觀察察患患者者起起立、立、行行走、走、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)彎、彎、坐坐下下時時是是否否須須借借助助外外力力或或他他人人幫幫助，助，同同時時觀觀察察患患者者行行走走的的步步態(tài)、態(tài)、是是否否能能保保持持動動態(tài)態(tài)平平衡。衡。29結(jié)果判斷：1、受試者完成時間小于20秒，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2、受試者完成時間20-29秒，判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3、完成時間大于30秒，判斷為失調(diào)及不平衡20分。 以上以上4 4種平衡評估，護

14、士可根據(jù)患者情況，選擇種平衡評估，護士可根據(jù)患者情況，選擇1-21-2種評估方法進行評估。種評估方法進行評估。30詢問法：您步行或蹲廁所等活動過程中覺得行走穩(wěn)不穩(wěn)啊？1）當患者主訴沒問題、很穩(wěn)時，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分2）當患者主訴平時行走不穩(wěn)，深一腳，淺一腳或老感覺乏力，日常生活須費力才能完成時，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分3）當患者主訴行走很不穩(wěn)，日常生活需要人照顧才能完成，判斷為失調(diào)及不平衡20分。31肌力檢測法1）檢查患者四肢肌力5級或0級，在跌倒評估量表的步態(tài)評估中判斷為0分 2）檢查雙下肢肌力4-5級，給予判斷為軟弱不穩(wěn)定10分 3）檢查雙下肢肌力1-3級，或單側(cè)肌力1

15、-3級，判斷為失調(diào)及不平衡20分。32其他評估軀體活動障礙評估軀體活動障礙評估：級、級、級、級級：需要使用輔助器械。級：需要他人的協(xié)助、監(jiān)護或指導(dǎo)。級：既需要他人的協(xié)助，也需要輔助器械。級：完全不能活動，全部依賴他人。33低風(fēng)險的防患措施（低風(fēng)險的防患措施（25分）分）主要應(yīng)避免外在的危險因素所帶來的意外傷害向患者介紹環(huán)境廁所的使用拖地時設(shè)警示牌廁所及浴室安裝扶手保持地板干潔，為防滑地板穿防滑鞋及合適的衣褲輪椅及車床有剎車并正確使用如廁的安排及教育34中中風(fēng)風(fēng)險險（25-45分）分）除以上標準防跌倒措施外還需做到以下幾點：床頭懸掛防跌倒警示牌病人活動時有人陪伴按病人要求提供輔助工具觀察病人用藥

16、后的不良反應(yīng)加強對病陪人的教育根據(jù)病人的病情落實措施：起床“三個半分鐘”的過渡等35 “三個半分鐘”過渡適應(yīng)對象：幾乎所有的患者，尤其頭暈、高血壓、貧血、心腦血管疾病 、排尿性暈厥、體位性低血壓1）起床以后躺在床上半分鐘（從1默數(shù)到30）2）坐起來靠在床頭半分鐘（同樣從1默數(shù)到303）把腿下垂，再等半分鐘4）站起后，不要立即行走，站立半分鐘后，自覺無不適再走?！叭齻€半分鐘”非常重要，可以減少很多不必要的猝死、心絞痛、腦出血、跌倒等 36檢查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦看：是否合患者的腳 ，鞋底的紋路是否防滑 摸：感覺鞋的柔韌性及彈性 摩擦：用鞋底摩擦地板防滑鞋的材質(zhì)是天然橡膠373839將患

17、者安全如廁納入患者的入院宣教內(nèi)容如廁方式選擇流程“安全如廁-降低如廁跌倒風(fēng)險”安全教育40高高風(fēng)風(fēng)險險（45分）分）告知醫(yī)生及上級護士或護長，落實三級查房措施臨時護囑開立“跌倒/墜床高風(fēng)險）床頭標識高危跌倒警示牌24小時專人陪護抗跌倒訓(xùn)練指導(dǎo)照顧者扶抱技巧41扶抱時，患者靠近自己的身體轉(zhuǎn)移時，照顧者身體要保持穩(wěn)定，避免有滑動的危險姿勢正確，保持腰背挺直，盡量以下肢發(fā)力，以減輕腰背負荷避免扭腰或突然轉(zhuǎn)身若要轉(zhuǎn)身，應(yīng)整個人從腳部一起轉(zhuǎn)動移動目標高度盡量相同切忌用力拉著患者的手腳，以防脫臼42（一）輔助站起輔助者站在患者偏癱側(cè)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90度，雙膝并攏，雙足跟著地。雙足后撤，囑患者保持頸和軀干

18、伸展，并在髖關(guān)節(jié)處向前屈曲前傾軀干雙肩關(guān)節(jié)移至雙腳前，使重心充分前移?；颊唠p足向下向后推，然后伸展髖、膝關(guān)節(jié)，下肢和軀干緩慢站起協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動另一手虎口分開，護住偏癱側(cè)髖部（或提褲腰帶）攙扶者用膝關(guān)節(jié)頂住患者偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)上，避免偏癱側(cè)下肢滑動保證患肢盡可能多地負重，保證雙肩足夠前移。43（二）輔助行走輔助者站在患者偏癱側(cè)患者保持頸和軀干伸展，雙足平行協(xié)助者一手扶住偏癱側(cè)上肢，使患者雙肩在同一水平，引導(dǎo)患者雙肩向前運動另一手扶住患者髖部可用膝蓋頂住患側(cè)膝蓋，避免偏癱側(cè)下肢向下滑動44（三）輔助從床到輪椅/凳扶抱轉(zhuǎn)移輪椅/凳置于患者健側(cè)，與床呈30-45度角，剎好手剎。幫助病人坐到床邊