醫(yī)療機構(gòu)(診所、衛(wèi)生室)校驗申請書_第1頁
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1、.附件一：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負責(zé)人）登記號- （醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制.表 1 醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） -醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼法定代表人xx 性別男女主要負責(zé)人xx 性別男女xx號xx號職務(wù)職稱職務(wù)職稱學(xué)歷學(xué)歷建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積牙科診椅數(shù)張診室；治療室；處置室；觀察室核準科目科室設(shè)置申報單位保證書本單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容與所附資料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人簽字

2、：( 單位公章 ) 主要負責(zé)人簽字：年月日.表 2醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員登記表xx 性別xx號職稱執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍聯(lián)系注：執(zhí)業(yè)類別分醫(yī)（執(zhí)醫(yī)、執(zhí)助、鄉(xiāng)村）、藥（中藥、西藥）、護、技（檢驗、放射、超聲波、口腔等）可另附頁。.表 3儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量基本設(shè)備血壓計身高體重計聽診器血糖儀診斷床出診箱體溫計治療推車觀片燈氧氣瓶急救箱氧氣瓶推車電冰箱脈枕針灸器具火罐高壓蒸汽消毒藥品柜檔案柜計算機打印機電視機vcd 健康教育碟片紫外線消毒燈急救藥品注：本表適用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務(wù)室。.表 4校驗審批意見衛(wèi)生計生監(jiān)督員或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員初審意見簽字（簽章）：單位蓋章：年月日衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局主管科室復(fù)核意見簽字（簽章）：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)審核意見簽字（簽章）：年月日衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字（簽章）：年月日校驗結(jié)論2016 2017 年度校驗校驗日期：2016 年月日校驗結(jié)果（劃）：合格

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