10骨科臨床路徑（7個(gè)）

1、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑（2009年版）一、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程g99. 2*（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（icd-10: m51.0t/m51. 1 t g55. 1*/m51. 2)行椎間盤(pán)切除術(shù)（icd-9-cm-3:80.51）;椎間盤(pán)置換術(shù)(icd-9-cm-3: 84. 64-84. 65 )（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）» （8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥 狀。2. 體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性

2、 體征。3.影像學(xué)檢查:有椎間盤(pán)突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社)1腰椎間盤(pán)突出癥診斷明確。2. 經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效。3尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術(shù)。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 icd-10: m51. 0 t g99. 2* /m51.1 t g55.1*/m51.2腰椎間盤(pán)突出癥疾病編碼。2如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)

3、施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2) 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5) 胸片、心電圖；(6) 腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、ct和mri。2根據(jù)患者病情可選擇：(1) 肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)；(2) 對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電 圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤(pán)造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉 或硬膜外封閉以確診；(3) 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。(七) 選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨

4、床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))執(zhí)行。(八) 手術(shù)日為入院第4-5天。1. 麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2手術(shù)方式：開(kāi)窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上 不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。(九) 術(shù)后住院恢復(fù)4-11天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：腰椎正側(cè)位片，血常規(guī)、尿常 規(guī)。2. 術(shù)后處理:(1 )抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號(hào))執(zhí)行；(2) 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議;(3) 激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；(4) 術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，

5、常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可 在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3. 術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿(mǎn)意。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、 硬膜外血腫、內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而 需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3. 內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為腰

6、椎間盤(pán)突出癥(tcd-10： m51.0 t g99.2*/m51. 1 t g55. 1*/m51.2)行椎間盤(pán)切除術(shù)(icd-9-cm-3:80.51)；椎間盤(pán)置換術(shù)(icd-9-cm-3:84. 64-84.65)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院h期： 年 月h出院日期:年力h 標(biāo)準(zhǔn)住院h7j5天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天% 王 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢杏單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查根據(jù)化驗(yàn)和和關(guān)檢杏結(jié) 果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn) 行評(píng)估口必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、 ct/mri等，行

7、術(shù)前討論， 確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi) 用站協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待病情及圍 手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往慕礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、丿求常規(guī)、大便常 規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖腰椎平片、ct/mri肺功能、超聲心動(dòng)(根據(jù) 患者悄況選擇)長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明fi在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎1'可盤(pán)切除術(shù)腰椎人工間盤(pán)置換術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血

8、 一次性導(dǎo)尿包備皮術(shù)前晚灌腸主要 護(hù)理 工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教口觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水、禁食病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天 （術(shù)后第2天）王 要 診 療 工 作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師杳房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注恵事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病 情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意引流蜃注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)引流情況，明確是

9、否 拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一-級(jí)護(hù)理明fi飲食軸線(xiàn)翻身傷口引流記暈留置尿管抗生素激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)吸氧補(bǔ)液具他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)理飲食留置尿管抗生素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）停激索臨時(shí)醫(yī)囑：換藥主要護(hù)理工作時(shí)觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察

10、患者情況術(shù)后心理與?；钭o(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與?；钭o(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7-8天（術(shù)后第3天）住院第7-14天（出院刖日）住院第8-15天 （出院日）% 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等向患者交代岀院后的注意 事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處 理等患者辦理出院手續(xù)

11、，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻醉后護(hù)理常規(guī)腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水（根據(jù)情況）消炎止痛藥物?？股赝Ｄ蚬芘R時(shí)醫(yī)囑：拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、 消炎止痛藥、口服抗生素囑_口后拆線(xiàn)換藥（根據(jù)出 院時(shí)間決定） 一月后門(mén)診復(fù)查如冇不適，隨時(shí)來(lái)診主要 護(hù)理 工作觀察患者情況術(shù)后心理與?；钭o(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名頸椎病臨床路徑（2009年版）一、頸椎?。顾栊停┡R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸椎?。顾栊停╥cd-10: m47

12、.1 t g99. 2* ）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后 聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)（icd-9-cm-3: 81. 02-81. 03）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版 社）1. 病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2. 體征：出現(xiàn)頸脊髓壓迫的陽(yáng)性體征。3. 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤(pán)組織退變及其引起的繼發(fā) 改變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版 社）1脊髓型頸椎病。2. 保守治療無(wú)效時(shí)選擇手術(shù)治療。(四)

13、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10： m47.1 t g99. 2*頸椎病(脊髓 型)疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。3. 病情需手術(shù)治療。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5) 胸片、心電圖；(6) 頸椎正側(cè)伸屈位片、ct和mri。2根據(jù)患者病情可選擇：(1) 肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史 者)；(2) 術(shù)

14、前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；(3) 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。(七) 選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1. 麻醉方式：局麻+強(qiáng)化或全麻。2手術(shù)方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)。3手術(shù)內(nèi)植物：前路鈦板、cage或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網(wǎng)、人工椎間盤(pán)、各種植骨材料。4輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5t1天。1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頸椎正側(cè)位片。2. 術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)

15、后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議;（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2傷口情況良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3. 術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿(mǎn)意。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：內(nèi)植物松動(dòng)、傷口感染、脊髓等神 經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造 成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，

16、手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而 需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3有上胸椎同時(shí)累及者，可能同期手術(shù)。4. 內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頸椎病（icd-10： m47. 1 t g99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)（icd-9-cm-3:81. 02-81.03）患者姓名： 性別：_ 年齡：_ 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院li期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）王 要 診 療

17、工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師杳房根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果 對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng) 估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān)科宗會(huì)診根據(jù)病史、體檢、平片、 ct、mri等，行術(shù)前討論, 確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi) 用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待病情及 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖頸椎平

18、片、ct、mri心肌輛、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定）請(qǐng)相關(guān)科察會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往棊礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明h在全麻/局麻+強(qiáng)化下行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)頸后路椎管成形術(shù)頸前路+頸后路手術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血 一次性導(dǎo)床包主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院宣教入院護(hù)理評(píng)佔(zhàn)觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水病情 變異 記錄無(wú)有，原因：12.無(wú)有，原因：12.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天 （術(shù)后第1天）住院第6

19、-8天（術(shù)后第2天） 王 要 診 療 工 作口手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代手術(shù)過(guò) 程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查歷，注意病情 變化完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意引流最注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)碼根據(jù)引流情況明確是否拔 除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻/局麻+強(qiáng)化后護(hù)理常 規(guī)頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理明口普食糖尿病飲食低鹽低脂飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液（根據(jù)病情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食 一級(jí)護(hù)理脫水（根據(jù)情況）

20、激素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物消炎止痛藥物霧化吸入（根據(jù)情況） 抗凝治療（根據(jù)情況） 臨時(shí)醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食 一級(jí)護(hù)理拔除尿管拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7-9天（術(shù)后第3天）住院第8-10天（術(shù)后第4天）住院第9-15天（術(shù)后5-11天，出院日） 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷

21、書(shū)寫(xiě)注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況拍攝術(shù)后頸椎平片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等，向患者交 代出院后的注意事項(xiàng)，如： 返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)， 發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn) 醫(yī) 矚長(zhǎng)期醫(yī)囑：頸椎術(shù)示護(hù)理常規(guī)飲食 一級(jí)護(hù)理?？股匕纬鳎ǜ鶕?jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻后護(hù)理常規(guī)頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)飲食 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)

22、囑：岀院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、 消炎止痛藥、口服抗生素預(yù)約拆線(xiàn)時(shí)間主要 護(hù)理 工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況口術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2009年版）一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（icd-10: m17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd-9-cm-3: 81. 54 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎

23、診治指南（ 2007年版），現(xiàn) 代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。2體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻 或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過(guò)屈過(guò)伸時(shí)疼 痛明顯。3輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位x線(xiàn)片可見(jiàn)明顯的離股關(guān)節(jié) 病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（ 2007年版），現(xiàn) 代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 無(wú)全身或局部的近期感染。2. 無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平評(píng)估。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為

24、14-20天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: m17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 疾病編碼。2. 當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；(3) 血沉、c反應(yīng)蛋白；(4) 凝血功能；(5 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(6) 胸片、心電圖；(7 )雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線(xiàn)片及離骨軸位片。2. 根據(jù)患者病情可選擇：(1) 必要時(shí)行負(fù)重位x線(xiàn)片或雙下肢全長(zhǎng)片；(2) 超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ埽?3)

25、腰椎或頸椎正側(cè)位x線(xiàn)片、mri檢查(病史或體檢提示有脊柱病變者)；（4）術(shù)前配血；（5）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4. 輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10t4天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位x線(xiàn)片。2必要時(shí)查凝血功能、血沉、crp、d-dimer、雙下肢深 靜脈彩超/ctpa。3. 術(shù)后處理:（1 ）抗菌藥物

26、：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南;（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常（血沉、crp除外）。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可 在門(mén)診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。3. 膝關(guān)節(jié)功能改善。4. 無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基 礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診，術(shù)前準(zhǔn)

27、備時(shí)間需延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院 費(fèi)用。2圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類(lèi)型、關(guān)節(jié)炎 病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、 韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后 需要延長(zhǎng)下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增 加。3人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié) 假體較多，適用于不同類(lèi)型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存 在差異。二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（1cd-10： m17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd9cm3:81.54）患者姓名： 性別：年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院h期：年_月_日出院h期：年_月

28、_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14-20天1和司住院第1天住院第2天（術(shù)前日）住院第3-5天（手術(shù)日）% 王 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)完善術(shù)前檢查上級(jí)醫(yī)師查房m術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和口期上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)癥狀、體檢、膝關(guān)節(jié)x 線(xiàn)片及術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)，行術(shù)前 討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情和圍 手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知 情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、 輸血同意書(shū)等手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄向患者及家屬交代手術(shù) 過(guò)程概況及術(shù)后注意事 項(xiàng)完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn) 醫(yī) 囑

29、長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食腳癬患者每h碘酊涂患處臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能口感染性疾病篩查、肝腎功 能、電解質(zhì)、血糖、血脂血沉、crp胸片、心電圖雙膝負(fù)重正側(cè)位片及離骨 軸位片.肺功能、超聲心動(dòng)（視患者 情況而定）必要時(shí)行腰椎或頸椎mri長(zhǎng)期醫(yī)囑：（增加）患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在© 神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉 全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置 換術(shù)術(shù)前禁食水抗生素（視病情）術(shù)前留置導(dǎo)丿來(lái)管術(shù)前備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)明日普食引流管記引流量床管記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：今li在神經(jīng)阻滯麻 椎管內(nèi)麻醉全麻下進(jìn) 行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)

30、護(hù)、吸氧補(bǔ)液（視病情）胃粘膜保護(hù)劑抗生素術(shù)后抗凝主要 護(hù)理 工作入院它教：介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-7天 （術(shù)后第1-2日）住院第6-8天 （術(shù)后第3-4 b）住院第8-20天術(shù)后第5-14天（出院日）% 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變 化完成常規(guī)病程記錄注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄根據(jù)引流情況決定是否拔 除引流管觀察傷口情況，是否存在滲 出、紅腫等情況復(fù)杳血

31、常規(guī)、凝血功能，如 貧血嚴(yán)重及時(shí)輸血開(kāi)始cpm等功能康復(fù)練習(xí)上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不 良情況,明確是否出院完成出院記錄、病案首 頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等向患者交代出院示的注 意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處 理等重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)理普食引流管記引流量尿管記尿量抗生素術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：止吐鎮(zhèn)痛傷口換藥（必要時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)普食二級(jí)護(hù)理停引流記量拔除尿管術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥抗生素（預(yù)防性使用13天）功能鍛煉復(fù)查血尿常規(guī)、川:腎功能、電解質(zhì)（必耍吋）出院醫(yī)囑：出院帶藥囑日后拆線(xiàn)換藥（根據(jù)出院時(shí)

32、間決定）門(mén)診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要 護(hù)理 工作觀察患者情況術(shù)后心理與主活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與牛活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)示功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理岀院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.無(wú)冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名股骨頸骨折臨床路徑（2009年版）一、股骨頸骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨頸骨折（icd-10: s72. 00 ）行轆關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd-9-cm-3: 81. 51-81. 52 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）» （8年制和7年

33、制教材 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史。2體檢有明確體征：患側(cè)髓關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、 下肢短縮外旋畸形。3輔助檢查：髄關(guān)節(jié)x線(xiàn)片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）» （8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1. 年齡65歲以上且骨折按garden分型為iii型、iv型的 患者。2. 無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平較好。4. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平差，或相對(duì)高齡患者建議行半髓關(guān)節(jié)置換術(shù)。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第

34、一診斷必須符合icd-10： s72. 00股骨頸骨折疾病 編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。3. 單純閉合性股骨頸骨折。4. 除外病理性骨折。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備1-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5) 髄關(guān)節(jié)正側(cè)位x線(xiàn)片；(6) 胸片、心電圖。2根據(jù)患者病情可選擇：(1) 必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有 心、肺病史者）；（3

35、）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。2預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。3. 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指 南。（八）手術(shù)日為入院第1-5天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：半髓或全髓髓關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：人工髓關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-14天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、髓關(guān)節(jié)正側(cè)位x線(xiàn)片。2. 必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、d-dimer. 雙下肢深靜

36、脈彩超/ctpa。3. 術(shù)后處理:（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行;(2) 術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科 大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；(3) 術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療 指南；(4) 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議;(5) 術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象(或可 在門(mén)診處理的傷口情況)，無(wú)皮瓣壞死。3. 術(shù)后x線(xiàn)片證實(shí)假體位置滿(mǎn)意，置換側(cè)髓關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一)變異及原

37、因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、 脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血 管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾 病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院 費(fèi)用。3. 人工髓關(guān)節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關(guān)節(jié)假體類(lèi)型，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、股骨頸骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨頸骨折（1cd1o： s72.00）行髓關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd-9-cm-3:81.51全競(jìng)；81.52半靚）患者姓名： 性別：年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院h期：年力h 出院日期：

38、 年力h標(biāo)準(zhǔn)住院h 1018天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首 次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等 病歷書(shū)寫(xiě)完善術(shù)前檢查患肢皮牽引上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢 杏完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師杳房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事 項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意 書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、 白費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家屬交待 麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理飲食患肢皮牽引術(shù)前

39、抗凝術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)；凝血功能； 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血脂；感染性疾病篩查； 胸片、心電圖靚關(guān)節(jié)正側(cè)位x線(xiàn)片根據(jù)病情：雙下肢血管超 聲/市功能、超聲心動(dòng)圖、 血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理飲食患肢皮牽引術(shù)前抗凝術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明1在神經(jīng)阻滯麻醉 椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工競(jìng)關(guān)節(jié) 置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗牛索皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血具他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病

40、情變化防止皮膚圧瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)両心理護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第1-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天 （術(shù)后第2日）% 王 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概 況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師杏房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流雖、體溫、 生命體征情況等并作出相 應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

41、 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流屋抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今fi在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻卜行人工豔關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病悄需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體 液（必要時(shí)

42、）換藥，拔引流悸鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流 量籌相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與?；钭o(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第8天 （術(shù)后第3 h）住院第9天 （術(shù)后第4日）住院第10-18天 （術(shù)后第5t3日） 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師杏房住院醫(yī)帥完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師杏房住院醫(yī)師完成病程記錄傷1 1換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患

43、側(cè)競(jìng)關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師杏房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定冇無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不 良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、 出院診斷證明書(shū)等所有 病歷資料向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如： 復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)牛 緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗生素術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)杳血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗生素（如體溫正常，傷口情 況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停 止抗生素治療）術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑術(shù)示功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能

44、、電 解質(zhì)（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥 口后拆線(xiàn)換藥（根據(jù) 傷口愈合情況，預(yù)約拆線(xiàn) 時(shí)間） 一刀后門(mén)診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑（2009年版）一、脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（icd-10: s82. 10）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3: 7

45、9. 36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）» （8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3. 輔助檢查：膝關(guān)節(jié)x線(xiàn)片顯示脛骨平臺(tái)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）» （8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2無(wú)手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天（部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán) 重腫脹，需要等待2周方能手術(shù))。(五

46、) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10： s82. 10脛骨平臺(tái)骨折疾 病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。3閉合性脛骨平臺(tái)骨折。4. 除外病理性骨折。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備0-14天。1.必須的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5) 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線(xiàn)片；(6) 胸片、心電圖。2根據(jù)患者病情可選擇：(1) 膝關(guān)節(jié)三維重建ct,膝關(guān)節(jié)mri;(2) 超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ?高齡或既往有 心、肺病史

47、者)；(3) 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第0-14天（急診手術(shù)為入院0天）。1麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2手術(shù)方式：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘，必要時(shí)植骨。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2. 必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、d-dimer、 雙下肢深靜脈彩超/ctpa。3. 術(shù)后處理:（1 ）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行;

48、（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議;（3 ）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可 在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后x線(xiàn)片證實(shí)復(fù)位固定滿(mǎn)意。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、 傷口感染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加 重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類(lèi)型不同，使用不同的內(nèi)固 定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在