2014NASS退變性腰椎滑脫診療推薦指南,唯醫(yī),allinmd（精編版）

1、2014nass退變性腰椎滑脫診療推薦指南,唯醫(yī) ,allinmda. 診斷與影像學哪些病史和體格檢查最支持退變性腰椎滑脫的診斷?目前尚無充分證據(jù)就這一問題加以說明。工作組共識在影像學檢查提示退變性腰椎滑脫的患者中，其臨床特征如下：僅偶發(fā)的背痛 ;慢性下腰痛伴或不伴神經(jīng)根癥狀以及伴或不伴體位變化誘發(fā)疼痛;神經(jīng)根癥狀伴或不伴神經(jīng)功能缺失;以及神經(jīng)性間歇性跛行。未來研究方向：推薦 1 ：進行充分有力的觀察性研究來評價在體格檢查的診斷價值。推薦 2 ：為了更好地理解與退變性腰椎滑脫診斷相關(guān)的患者的特性或臨床表現(xiàn)的重要性，進行大樣本的多中心研究是必要的。最佳的診斷性檢查有哪些?推薦：側(cè)位平片是判斷退變

2、性腰椎滑脫最佳的，無創(chuàng)性的檢查。推薦等級： b工作組共識在缺少可靠證據(jù)時，(工作組 )建議盡可能行站立位側(cè)位平片檢查。工作組共識mri是判斷伴有椎管狹窄的退變性腰椎滑脫最佳的、無創(chuàng)性的影像學檢查。推薦：仰臥位 mri顯示小關(guān)節(jié)滲出液>1.5mm提示可能存在退變性腰椎滑脫。應進一步評估，包括站立位的平片。推薦等級： b推薦：沒有足夠的證據(jù)推薦或不推薦在退變性腰椎滑脫的診斷中直立坐位mri檢查的價值。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)推薦：沒有足夠的證據(jù)推薦或不推薦應用軸向負荷mri檢查來評價腰椎退變性滑脫合并椎管狹窄患者的硬膜囊橫截面面積。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)推薦：對于退變性腰椎

3、滑脫、特別是mri檢查禁忌的患者， 平片脊髓造影或ct 脊髓造影是評價椎管狹窄的有效方法。推薦等級： b工作組共識對于合并有椎管狹窄的退變性腰椎滑脫患者，如果 mri檢查禁忌或無確定結(jié)果，推薦ct脊髓造影檢查作為明確椎管狹 窄或神經(jīng)根侵及的最佳檢查方法。工作組共識對于合并有椎管狹窄的退變性腰椎滑脫患者，如果mri和ct 脊髓造影檢查均為禁忌，無確定結(jié)果或不相符的，推薦ct 作為明確椎管狹窄或神經(jīng)根侵及的最佳檢查方法。未來研究方向：工作組推薦前瞻性研究來更好的評價仰臥位，軸向負荷以及體位 mri 檢查在觀察和評估退變性腰椎滑脫患者椎管狹窄的價值。哪些是診斷穩(wěn)定vs不穩(wěn)定的最佳診斷或體格檢查方法?

4、 由于缺少不穩(wěn)定限定的統(tǒng)一參考標準，沒有足夠證據(jù)推薦診 斷退變性腰椎滑脫患者穩(wěn)定或不穩(wěn)定的最佳診斷或體格檢查方法。沒有公認的診斷穩(wěn)定與不穩(wěn)定腰椎滑脫的標準。許多研究利用站立或側(cè)臥位屈伸平片來評價不穩(wěn)定;然而，關(guān)于不穩(wěn)定的界定非常寬泛。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向推薦 1 ：未來研究需要建立可普遍被接受的、一致的與臨床癥狀相關(guān)的不穩(wěn)定的參考標準。推薦 2 ：不穩(wěn)定的診斷需要結(jié)合臨床癥狀嚴重程度，預后及治療效果來進一步確認。動態(tài) mri和/或動態(tài) ct脊髓造影檢查 (包括站立位和軸負荷位)是有助于退變性腰椎滑脫的診斷檢查嗎?mri和動態(tài) ct脊推薦： 沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦在動態(tài)

5、髓造影檢查的診斷價值。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：工作組推薦進行前瞻性研究來證實動態(tài)mri和/或動態(tài) ct脊髓造影檢查的診斷價值。b. 藥物/介入治療與手術(shù)治療預后的評價退變性腰椎滑脫治療的最佳預后評價方法是什么?最新的文獻研究沒有指導性，更多的參考信息見nass推出的題為 compendium of outcome instruments forassessment and research ofspinaldisorders的出版物。c. 藥物治療和介入治療注射封閉在退變性腰椎滑脫治療中的作用是什么?推薦：沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦應用注射封閉治療退變性腰椎滑脫。推薦等級：

6、 i(無足夠證據(jù)支持)工作組共識當主要表現(xiàn)為椎管狹窄的神經(jīng)根癥狀時，在邏輯上更應該著重治療椎管狹窄。未來研究方向：推薦 1 ：未來退變性腰椎滑脫的結(jié)果評價應該包括每一種藥物/介入治療方法的結(jié)果，按患者癥狀分層的結(jié)果(例如僅有軸向背痛，軸向背痛合并神經(jīng)根病)。推薦 2 ：盡管缺乏退變性腰椎滑脫患者物理治療療效的研究， 工作組建議隨機對照研究來比較優(yōu)先進行物理治療的益處。這里面也應包括治療偏好的研究，研究時應注意測試者之間的可信度，因為有文獻指出在治療下腰痛患者時，臨床醫(yī)生的診斷和治療能力會影響其治療偏好。推薦 3 ：工作組推薦進行大樣本多中心研究，長期隨訪評價不同藥物 /介入治療方法的療效。d.

7、 手術(shù)治療單純減壓手術(shù)療效要優(yōu)于單純藥物/介入治療嗎 ?推薦：對于繼發(fā)于輕度退變性腰椎滑脫的癥狀性椎管狹窄患者，其癥狀經(jīng)藥物 /介入治療無改善， 可考慮行手術(shù)減壓治療。推薦等級： c推薦：沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦應用手術(shù)減壓治療經(jīng)藥物/介入治療無改善、 繼發(fā)于輕度退變性腰椎滑脫的癥狀性椎管狹窄患者。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：由于缺乏對單純減壓的認識，大規(guī)模的隨機對照研究在邏輯和倫理上恐難以完成。工作組認為以前發(fā)表的高質(zhì)量研究證實在應用 rct研究對比北美患者手術(shù)與藥物/介入治療存在/介入治療療效本質(zhì)困難。 因此不太可能獲得關(guān)于手術(shù)與藥物比較的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。需要更大樣本的，獨立

8、的，回顧性的或前瞻性研究來進一步研究椎管減壓治療癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者 的潛在效果和微創(chuàng)手術(shù)方法(棘突間間隔器 )。此外，工作組推薦進行廣泛的多中心研究來進行長期隨訪評價手術(shù)和藥物 /介入治療的療效。手術(shù)減壓腰椎融合伴或不伴內(nèi)固定療效要優(yōu)于單純減壓術(shù)嗎?推薦：與單純減壓術(shù)相比，應用手術(shù)減壓融合治療癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者預后更佳。推薦等級： b推薦：對于癥狀性的單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者，如果滑脫為輕度 (推薦等級： b未來研究方向：由于缺乏對單純減壓術(shù)的認識，大規(guī)模的隨機對照研究在邏輯和倫理上恐難以完成與減壓融合術(shù)的比較。工作組推薦進行廣泛的多中心研究來進行長期隨訪評價各

9、種手術(shù)技術(shù)的療效，包括減壓術(shù)伴或不伴融合。手術(shù)減壓腰椎融合伴或不伴內(nèi)固定療效要優(yōu)于單純藥物/介入治療嗎 ?推薦：與單純藥物/介入治療相比，應用手術(shù)減壓融合術(shù)伴或不伴內(nèi)固定治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者預后更佳。推薦等級： b推薦：沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦應用手術(shù)減壓融合伴或不伴內(nèi)固定治療多節(jié)段退變性腰椎滑脫的預后優(yōu)于單純藥物/介入治療。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：工作組推薦進行大量的前瞻性研究或多中心長期隨訪研究來比較各種手術(shù)技術(shù)包括手術(shù)減壓融合 (伴或不伴內(nèi)固定)和藥物 /介入治療治療單節(jié)段和多節(jié)段退變性腰椎滑脫的療效。手術(shù)減壓融合內(nèi)固定術(shù)療效要優(yōu)于單純手術(shù)減壓融合術(shù)嗎?推薦

10、：對于癥狀性的椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，建議增加內(nèi)固定以改善融合率。推薦等級： b推薦：對于癥狀性的椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，增加內(nèi)固定并不能改善預后。推薦等級： b未來研究方向：工作組推薦進行大量的前瞻性研究或多中心長期隨訪研究來比較手術(shù)減壓融合使用或不使用內(nèi)固定的療效。手術(shù)減壓后外側(cè)融合與手術(shù)減壓360°融合的預后相比如何?推薦：沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦哪種融合方式治療退變性腰椎滑脫的預后更佳。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：工作組建議未來的研究應關(guān)注于積累證據(jù)以便更進一步評 價手術(shù)技術(shù)的效果，包括后外側(cè)融合和360°融合。 手術(shù)減壓360

11、6;融合術(shù)療效要優(yōu)于單純360°融合術(shù)嗎? 沒有發(fā)現(xiàn)闡述上述問題的證據(jù)。由于相關(guān)資料的缺乏，工作組不能對此作出推薦。未來研究方向：工作組推薦數(shù)據(jù)庫研究可為360°融合有無減壓的預后比較提供數(shù)據(jù)。彈性固定術(shù)療效要優(yōu)于非手術(shù)治療嗎?沒有發(fā)現(xiàn)闡述上述問題的證據(jù)。由于相關(guān)資料的缺乏，工作組不能對此作出推薦。未來研究方向：推薦 1 ：工作組推薦進行廣泛的多中心長期隨訪研究來比較手術(shù)治療包括彈性固定與藥物/介入治療的療效。推薦 2 ：工作組推薦前瞻性的研究來比較彈性固定與藥物/介入治療的長期療效。棘突間間隔器置入療效要優(yōu)于藥物/介入治療嗎 ?推薦：沒有足夠的和相矛盾的證據(jù)推薦或不推薦哪

12、種治療方式的預后更佳。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：推薦 1 ：工作組推薦進行廣泛的多中心長期隨訪研究來比較棘突間間隔器置入手術(shù)與藥物/介入治療的療效。推薦 2 ：工作組推薦未來對于治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫的棘突間間隔器的評價除與藥物治療比較外還應與手術(shù)減壓伴或不伴融合相比較。推薦 3 ：工作組推薦未來棘突間間隔器的評價應包括長期隨訪評價是否存在間隔器在可容許限度內(nèi)下沉并發(fā)癥的發(fā)生 率。復位 (手術(shù)復位 )融合術(shù)的作用是什么?推薦：沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦應用復位融合術(shù)治療。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：工作組推薦進行對比和多中心研究來評價滑脫復位與原位融合。對

13、于接受后外側(cè)融合術(shù)的患者，自體骨移植療效要優(yōu)于骨移植替代品嗎 ?推薦：沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦哪種骨移植材料預后更佳。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：推薦 1 ：進行多中心研究評價骨移植物(骨移植類型 )與自體骨移植的失敗率。推薦 2 ：進行對比的成本分析研究來評價骨移植物與自體骨移植的成本效益。微創(chuàng)手術(shù)療效a. 要優(yōu)于傳統(tǒng)開放減壓術(shù)( 椎板切除 )嗎?b. 要優(yōu)于傳統(tǒng) (開放)減壓融合術(shù)或減壓融合內(nèi)固定術(shù)嗎 ?推薦： 微創(chuàng)手術(shù)和開放減壓融合 (有或無內(nèi)固定 )術(shù)的預后均有顯著改善，但究竟何種手術(shù)技術(shù)預后更佳目前證據(jù)不一致。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持或相矛盾證據(jù)反對)未來研究

14、方向：工作組推薦進行隨機對照和前瞻性研究來比較微創(chuàng)手術(shù)與 開放手術(shù)療效的有效性和持久性。值得引起重點注意的是因為缺少統(tǒng)一的關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的定義，因此微創(chuàng)手術(shù)的推薦具有復雜性 ;因此工作組推薦在未來研究中評價微創(chuàng)手術(shù)的效果時要對其做出清晰明確的定義。手術(shù)治療的長期預后(4 年以上 )是什么 ?推薦：對于癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，減壓融合術(shù)可能是顯著改善長期預后的治療方法。推薦等級： c未來研究方向：推薦 1 ：對于癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，如倫理上可行，未來關(guān)于手術(shù)效果的長期研究應包括與當前最佳藥物治療方法對比。對研究對象持續(xù)的隨訪可以獲得手術(shù)治療與藥物 /介入治療療效對比的高

15、質(zhì)量的數(shù)據(jù)。推薦 2 ：對于癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，未來的長期預后隨訪研究非常有必要比較不同手術(shù)技術(shù)的療效。哪些患者特有的特點會影響治療 (手術(shù)或其它 )療效 ?推薦：沒有足夠證據(jù)推薦或不推薦非原發(fā)疼痛可能會影響治療療效。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)推薦：沒有足夠證據(jù)推薦關(guān)于患者年齡和3 種以上并存疾病對其治療療效的影響。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)推薦：沒有足夠證據(jù)推薦關(guān)于患者癥狀持續(xù)時間對其治療療效的影響。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)推薦： 沒有足夠證據(jù)推薦關(guān)于患者肥胖(bmi>30)對其治療療效的影響。推薦等級： i(無足夠證據(jù)支持)未來研究方向：推薦：工作組推薦立足于人口的觀察性研究例如進行多中心研究來調(diào)查與較差的藥物/介入治療或手術(shù)治療療效有關(guān)的患者的臨床特點。手術(shù)治療術(shù)后患者進行康復鍛煉(包括肢體訓練，脊柱支具/手法治療或心理干預)的效果怎樣 ?沒有發(fā)現(xiàn)闡述上述問題的證據(jù)。由于相關(guān)資料的缺乏，工作組不能對此作出推薦。未來研究方向：推薦：進行觀察性研究來評價各種術(shù)后康復鍛煉方法的效果。e. 治療的性價比沒有發(fā)現(xiàn)闡述上述問題的證據(jù)。由于相