臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導(dǎo)講義（精品）

1、第五章心血管系統(tǒng)疾病五、心血管系統(tǒng)疾病1.動脈粥樣硬化(1) 血管的病理變化(2) 心臟、腎臟及腦的病理變化2.原發(fā)性高血壓(1) 血管的病理變化(2) 心臟、腎臟和腦的病理變化3.風(fēng)濕性心臟病(1) 基本病理變化(2) 心臟的病理變化一、動脈粥樣硬化(一)血管的病理變化動脈粥樣硬化累及全身的大中動脈。動脈的病變可分為以下四種：1. 脂紋是動脈粥樣便化肉眼可見的最早期病變。=肉眼觀：動脈內(nèi)膜見黃色帽針頭大小的斑點或長短不一的條紋，平坦或略為隆起，在血管分支開口處 更明顯。光鏡下，病性處內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞聚集。蘇丹iii染色呈橘黃(紅)色，為脂質(zhì)成分。泡沐細(xì)胞 來源于巨噬細(xì)胞和smcc2. 纖

2、維斑塊肉眼觀：纖維斑塊初為降起于內(nèi)膜表而的灰黃色斑塊，后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變性而 呈瓷白色。鏡卜：表而為smc和細(xì)胞外基質(zhì)組成的纖維帽，其下可見泡沫細(xì)胞、smc、細(xì)胞外基質(zhì)和光細(xì)胞。3. 粥樣斑塊亦稱粥瘤。為動脈內(nèi)膜面見明顯隆起的灰黃色斑塊。在玻璃樣變的纖維帽的深部為大量尢定形壞死物 質(zhì)，具中可見膽固醇結(jié)晶及鈣化。手寫板圖示 0501-01q 手寫板圖示 0501-024.繼發(fā)性改變包插斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動脈瘤形成和血管腔狹窄。（二）心臟、腎臟和腦的病理變化1 .心臟的病理變化表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死。心肌梗死可分為心內(nèi)膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。1 40%5

3、0%的心肌梗死發(fā)生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3,這些部位是左冠狀動脈前降支供血 區(qū)；1 30%40%發(fā)生于左心宗后壁、宗間隔后1/3及右心室大部，相當(dāng)于右冠狀動脈供血區(qū)；1 15%20%見于左冠狀動脈旋支供血的左室側(cè)壁。多屬貧血性梗死,梗死灶呈蒼口色，89小時后呈土黃色。光鏡下，心肌纖維甲期凝i古i性壞死，核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或呈不規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫， 不同程度的中性粒細(xì)胞浸潤。4天后，梗死灶外圍岀現(xiàn)充血岀血帶；7天2周，邊緣區(qū)開始岀現(xiàn)肉芽組織, 或肉芽組織向梗死灶內(nèi)氏入，呈紅色；3周后肉芽組織開始機化，逐漸形成瘢痕組織。2.腎臟的病理變化最常累及仔動脈開口處及上動脈近側(cè)。動

4、脈粥樣硬化可引起腎梗死，新鮮腎梗死呈二角形,灰口色, 周圍町見充血出血帶。嚴(yán)重吋町形成動脈粥樣硬化性固縮腎，即表現(xiàn)為腎臟形成多數(shù)大的搬痕凹陷。3.腦的病理變化最常見丁展底動脈、人腦屮動脈和willis壞。 腦動脈粥樣硬化可引起腦萎縮、腦軟化和腦出血.。1腦萎縮表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)變薄、腦回變窄、腦溝變寬口加深、腦的重量減輕。 1腦軟化主要發(fā)生于顓葉、內(nèi)囊、豆?fàn)詈撕颓鹉X。1腦動脈粥樣碩化對引起小動脈瘤形成，為血床突然升高時小動脈瘤對破裂引起腦出血（動脈瘤多見于wil 1 is環(huán)部）。二、原發(fā)性高血壓（一）血管的病理變化細(xì)動脈硬化是高血壓的主要病理特征,表現(xiàn)為細(xì)動脈玻璃樣變，最簾累及腎入球小動脈和視網(wǎng)膜

5、動脈。 肌型動脈肥厚，管腔狹窄。（二）心臟、腎臟和腦的病理變化1. 心臟的病理變化主姿為左心室肥大。由于血壓持續(xù)升高，左心室因壓力件負(fù)荷增加發(fā)生代償性肥大。心臟肥大，重量 增加，但心腔不擴張，其至略縮小，稱為向心性肥人。失代償后岀現(xiàn)離心性肥人及心衰。2.腎臟的病理變化腎臟表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎: 雙側(cè)腎對稱性體積縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕； 表面呈均勻彌漫的細(xì)小顆粒狀； 切面腎皮質(zhì)變薄（w2唄正常厚36mm）,皮髓質(zhì)分界模糊； 腎盂周圍脂肪組織增多。光鏡下：腎入球動脈的玻璃樣變及肌型小動脈（弓形動脈、葉間動脈）硬化,腎小球因缺血發(fā)生萎縮、 纖維化和玻璃樣變，所屬腎小管萎縮、消火。間質(zhì)結(jié)締組織增

6、生及淋巴細(xì)胞浸潤。周圍相對健存的腎小球發(fā)工代償性肥大，所屬腎小管擴張，使局部腎組織向表而降起，形成肉眼所見的無數(shù)細(xì)小顆粒狀。3.腦的病理變化，包括三種： 高血壓腦病，病理改變?yōu)槟X水腫； 腦軟化，出現(xiàn)微梗死灶； 腦出血。腦出血俗稱小風(fēng)，是高血壓最嚴(yán)巫il常導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥。多為大出血，常發(fā)牛.在豆紋動 脈供血的基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為人腦白質(zhì)、腦橋和小腦，約15%發(fā)生于腦干。有時，出血范用決人，可破裂 入側(cè)腦室。）手寫板圖示 0501-05 左前隆一 一亠一 基底節(jié)+內(nèi)襄三、風(fēng)濕性心臟?。?）某本病理變化二漿液性炎+肉芽腫性炎+纖維索性炎1 變質(zhì)滲出期結(jié)締組織纖維發(fā)生黏液變性、膠原纖維腫脹及纖維素樣

7、變性。病灶屮何漿液和炎癥細(xì)胞浸潤。此期持 續(xù)1月左右。2. 增生期或肉芽腫期形成特征性的風(fēng)濕性肉芽腫，也稱aschoft小體。此期持續(xù)23個刀。3. 瘢痕期或愈合期出現(xiàn)纖維細(xì)胞，產(chǎn)牛膠原纖維，aschoff小體變?yōu)樗笮涡●：邸４似诔掷m(xù)23個月。（二）心臟的病理變化可表現(xiàn)為風(fēng)濕性全心炎二心內(nèi)膜炎+心肌+心外膜炎。手寫板圖示 0501-061 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎氏、全身瘀血等由于病變反復(fù)發(fā)作后使瓣膜變形引起瓣膜病，可出現(xiàn)心臟雜咅和心房、心室肥大、 心力衰竭表現(xiàn)。病變瓣膜上岀現(xiàn)疣狀贅牛物（本質(zhì)是口色血栓）。手寫板圖示 0501-072. 風(fēng)濕性心肌炎病變主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織,特別是令血管周圍的結(jié)締組

8、織,表現(xiàn)為典型的風(fēng)濕性肉芽腫。兒童 的心肌炎常為彌漫性間質(zhì)性心肌炎。3. 風(fēng)濕性心外膜炎主要累及心包臟層。風(fēng)濕性心外膜炎的病變特點是漿液和（或）纖維素滲出，可形成絨毛心和縮窄性 心包炎?！緦崙?zhàn)演習(xí)】1風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎最好發(fā)于a. 主動脈瓣b. 二尖瓣c. 二尖瓣及主動脈瓣d. 主動脈瓣及肺動脈瓣e. 二尖瓣及三尖瓣答疑編號 500828050101正確答案b2. 風(fēng)濕病的基本病變不包括a. 黏液變性b. 纖維素樣壞死c. 炎細(xì)胞浸潤d. aschoff細(xì)胞增生e. 膿腫形成答疑編號 500828050102正確答案e3. 風(fēng)濕病增生期最具特征性的病理變化是a. 黏液樣變性b. 纖維素樣變性c. 風(fēng)濕小體形成d. 心瓣膜纖維組織增生e. 心外膜纖維蛋白滲