急性胰腺炎教案6頁

1、【復(fù)習(xí)】提問：1.肝性腦病的分期，飲食護理？第四章 消化系統(tǒng)疾病病人護理第十一節(jié) 急性胰腺炎評估病人【病例】病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛6小時，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無腹瀉。檢查：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900 U/L（Somogyi單位）。初步診斷：急性胰腺炎?！締l(fā)思考】急性胰腺炎是不是主要是細菌感染所致？為什么查血清淀粉酶？概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。由胰腺的解剖圖啟發(fā)思考：胰腺為什么會發(fā)生自身消化？在什么情況下自身消化？導(dǎo)出病因。一、病因

2、與發(fā)病機制（一）病因1膽道疾病 為我國AP最常見的病因，其中膽石癥更為常見。結(jié)合解剖圖分析機制：據(jù)統(tǒng)計約2/3人群中膽總管和胰管共同匯合于乏特氏壺腹，匯合后進入十二指腸，膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，導(dǎo)致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外膽石、膽道感染等疾病尚可造成Oddi括約肌功能障礙，引起十二指腸液反流入胰管，激活胰腺消化酶誘發(fā)AP。2胰管梗塞 因蛔蟲、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，當暴飲暴食胰液分泌過多時，胰腺內(nèi)壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進入間質(zhì)，被組織液激活引起本

3、病。3十二指腸乳頭鄰近部病變 導(dǎo)致十二指腸內(nèi)壓力增高及Oddi括約肌功能障礙，致十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。4酗酒和暴飲暴食 是西方國家的主要病因。分析機制：乙醇可引起Oddi括約肌痙攣，同時乙醇興奮迷走神經(jīng)，使胃泌素，胰泌素和膽囊收縮分泌，這三種激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)壓力增高并郁積，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。5手術(shù)與損傷 胃、膽道等腹腔手術(shù)，腹部鈍傷擠壓胰實質(zhì)，或逆行胰膽管造影注射造影劑過多或壓力過高時，也可引起胰腺炎。6其他 高鈣血癥與甲狀旁腺機能亢進可誘發(fā)AP。藥物中如可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些傳染性疾病如可

4、伴有胰腺炎。（二）機制（三）分型1.輕癥急性胰腺炎（水腫型）：多見，預(yù)后好。2.重癥急性胰腺炎（出血壞死型）：少見，但很危險。二、臨床表現(xiàn)1癥狀（1）腹痛：出現(xiàn)最早、最常見，為本病的主要癥狀。突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后12h發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，可向腰背部呈帶狀放射，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。輕癥AP腹痛輕，35天內(nèi)緩解，重癥AP時間延長。當有腹膜炎時，疼痛彌漫全腹。（2）發(fā)熱：多數(shù)病人有中度發(fā)熱。輕癥AP的發(fā)熱在35天內(nèi)可自退；重癥AP呈高熱或持續(xù)不退，多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。（3）惡心、嘔吐與腹脹：起病時有頻繁惡心、嘔吐，

5、嘔吐物為當日所進食物。重癥AP嘔吐劇烈，可吐出膽汁或咖啡渣樣液，嘔吐后腹痛并不減輕，同時伴有腹脹，伴麻痹性腸梗阻時腹脹尤為顯著。提問：頻繁的惡心嘔吐可導(dǎo)致？脫水，電介質(zhì)酸堿平衡紊亂。（4）黃疸：較少見，于發(fā)病后第23天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退，此系胰頭部水腫壓迫膽總管引起，亦可因并發(fā)膽管結(jié)石或感染所致。（5）休克：見于重癥AP，是最嚴重的表現(xiàn)。分析休克的原因：嘔吐使大量的消化液喪失，麻痹性腸梗阻時大量消化液積于腸腔、腹腔及胰腺后間隙造成低血容量，血管通透性增加，周圍血管擴張等，大量的滲血、出血可使循環(huán)血容量更為不足。此外胰腺還可能分泌一種抑制心肌的多肽亦與休克有關(guān)。2體征 （1）輕癥AP病

6、人：體征較輕，可有腹脹及上腹部壓痛。（2）重癥AP病人：上腹壓痛顯著，肌緊張及反跳痛；腹脹，腸鳴音減弱甚至消失。血性或紫褐色腹水、胸水，淀粉酶濃度顯著增高。肋腹皮膚呈灰紫斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。低血鈣，可引起手足抽搐。3并發(fā)癥 見于重癥AP病人。（1）局部并發(fā)癥：膿腫、假性囊腫。（2）全身并發(fā)癥：ARDS、心衰、腎衰、敗血癥、DIC、消化道出血及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。三、檢查及診斷（一）檢查1血象 多有白細胞增多。2血、尿淀粉酶： 血淀粉酶一般在發(fā)病后612開始升高，48h達高峰，一般超過500U/L（Somogyi單位），4872h后下降，35天內(nèi)

7、恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12h后開始升高，一般超過1000U/L（Somogyi單位），維持時間較長，連續(xù)增高時間可達12周。 3血脂肪酶 由于脂肪酶檢測技術(shù)的進步，已發(fā)現(xiàn)AP早期就有脂肪酶水平的升高，而且與淀粉酶水平的升高呈平行狀態(tài)，在診斷AP時，其敏感性和特異性均可達到100%。4血鈣 AP時血鈣明顯下降，提示胰腺有廣泛的脂肪壞死，預(yù)后不良。5影像學(xué)檢查 B超、CT腹部掃描、X線腹部平片檢查可觀察有無腸麻痹，并有助于排除其他急腹癥。（二）診斷要點相關(guān)病史臨床表現(xiàn)血尿淀粉酶顯著升高制定計劃四、治療要點（一）輕癥AP治療1抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲。（1）禁食及胃腸減壓：是最基本

8、的治療方法。食物及胃液進入十二指腸可刺激胰腺分泌，故本病需禁食、胃腸減壓至少13天，至腹痛消失，發(fā)熱消退，白細胞及淀粉酶基本正常后拔去胃管，再觀察12天后恢復(fù)進食。（2）應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物： 1）H2受體拮抗劑：抑制胃酸，間接抑制胰腺分泌。常用雷尼替丁等。2）生長抑素及其類似物八肽：抑制促胰液素，減少胰腺分泌。2抑制胰酶活性，減少胰酶合成 僅適應(yīng)于AP早期，加貝酯為目前臨床應(yīng)用最廣泛的合成胰酶抑制劑，抑肽酶能抑制腸肽酶。3鎮(zhèn)痛 常用杜冷丁等藥，但不用嗎啡，因使Oddi括約肌痙攣。4抗生素 對于膽源性AP常規(guī)使用抗生素。 （二）重癥AP治療1禁食時間長 重癥AP絕對禁食710天，病情緩解則考

9、慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。2應(yīng)用抗生素。 3生長抑素和胰酶抑制劑 減少胰液的分泌并抑制胰酶的活性。奧曲肽，加貝酯 4抗休克和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 應(yīng)及時補足血容量，積極補充體液及電解質(zhì)（鉀、鎂、鈉、鈣離子）以維持有效循環(huán)血量。常用膠體液（鮮血、血漿、白蛋白）和晶體液（平衡液等），用量需根據(jù)病人的血壓、心率、神志、尿量等指標綜合考慮。5鎮(zhèn)痛 同輕癥AP。6糖皮質(zhì)激素 一般不用，除非出現(xiàn)重要臟器嚴重并發(fā)癥。7營養(yǎng)支持 先施行腸外營養(yǎng)，病情趨向緩解后考慮盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防腸道衰竭、維持腸道粘膜屏障功能，防止腸內(nèi)細菌易位。（三）外科治療 內(nèi)科治療無效有嚴重并發(fā)癥的。實施護理五.護理診斷及

10、措施（一）護理診斷1疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2有體液不足的危險 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。3體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。（二）護理措施1.休息與活動 ：絕對臥床，體位：彎腰，屈膝側(cè)臥位。 2.飲食：（1）禁飲禁食13天對于AP病人，首先常規(guī)給以絕對禁食水、胃腸減壓，以減少胃腸道的壓力。同時給予靜脈營養(yǎng)支持治療。禁食數(shù)天后根據(jù)癥狀好轉(zhuǎn)情況，可逐漸從水、米湯、果汁等開始進食，給予忌油、低糖、蛋白<10g / 日的流質(zhì)，少食多餐，6餐/日，100200ml / 日。同時讓病人了解暴飲暴

11、食、大量飲酒是本病的誘因，取得病人合作。（2）胃腸減壓護理。3腹痛護理。（1）休息：避免衣服過緊，讓病人采取舒適的體位（彎腰或上身前傾體位），保證充足的睡眠，減輕疼痛。（2）觀察：密切觀察腹部情況，了解有無腹肌緊張及疼痛程度和范圍。評估腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。（3）心理護理：安慰病人，讓病人了解腹痛是本病的一個癥狀，消除恐懼、焦慮情緒。教會病人放松技巧，用聽音樂、與人交談等方式分散注意力，減輕疼痛。 （4）疼痛護理：腹痛劇烈者遵醫(yī)囑給予杜冷丁，不推薦應(yīng)用嗎啡。 （5）每日或不定期檢查血、尿淀粉酶。4.病情觀察：生命體征，嘔吐物，胃腸減壓引流物，失水程度觀察，出入量 血電介質(zhì)，腹部體征等。6

12、.維持水電介質(zhì)平衡，防治低血容量性休克。積極補充體液及電解質(zhì)：維持有效循環(huán)血量。禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上。一旦出現(xiàn)休克征象積極配合醫(yī)生進行抗休克搶救。7.健康指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo)飲食指導(dǎo)。效果評價評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng)?！拘〗Y(jié)】AP是胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥。主要癥狀是腹痛，重癥AP表現(xiàn)嚴重，并有休克、腹膜炎、GreyTurner征、Cullen征、低血鈣，死亡率高。禁食及胃腸減壓是最基本的治療方法，還可用H2受體拮抗劑、生長抑素、抑制胰酶活性藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素等。護理重點是飲食護理、腹痛護理。【作業(yè)布置】1、不符合急性胰腺炎腹痛特點的是：A、常在酗酒或暴食后起?。?B、疼痛位于中上腹；C、呈間歇發(fā)作性鉆痛或刀割樣痛； D、疼痛可向腰背部放射；E、伴頻繁嘔吐。2、以下急性胰腺炎的癥狀描述哪項正確？A、腹痛常位