慢性膽囊炎急性發(fā)作(縣醫(yī)院適用版)10頁

1、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性膽囊炎（ICD-10：K81.0）。既往有膽囊結(jié)石或反復(fù)右中上腹部不適/腹痛病史。（二）診斷依據(jù)。1.既往有慢性膽囊炎病史，如膽囊結(jié)石或反復(fù)右中上腹部不適/腹痛等。2.典型的急性膽囊炎的表現(xiàn)：癥狀：右上腹痛，可伴有發(fā)熱。體征：右上腹壓痛，Murphy（+），局部肌緊張。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示炎癥指標(biāo)升高，如白分或中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高等。4.輔助檢查如B超、CT、MR等提示存在急性膽囊炎表現(xiàn)（如膽囊壁毛糙或增厚等）。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合急性膽囊炎

2、，且既往有慢性膽囊炎病史。2.當(dāng)患者合并有其他疾病，在本次住院期間不需要處理，也不影響本路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。如急性膽囊炎合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應(yīng)排除。3.擬急診手術(shù)的病例進(jìn)入路徑，而因病情或患者意愿原因?qū)е伦罱K行保守治療或介入下膽囊引流的病例應(yīng)排除。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。7天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目1.血常規(guī)、尿常規(guī)2.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、C反應(yīng)蛋白3.出凝血功能4.超聲檢查：肝、膽、胰、脾、腎及輸尿管5.心電圖2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目1.糞常規(guī)及隱血2.X線：胸片、腹部立臥位平片

3、3.血?dú)夥治?.心肌標(biāo)志物5.感染性疾病篩查：甲肝、乙肝兩對(duì)半、丙肝、RPR、HIV6.定血型7.血培養(yǎng)，膽汁培養(yǎng)8.有條件者可檢測降鈣素原9.有條件者于必要時(shí)可行CT和/或MRCP檢查（六）治療方案的選擇。根據(jù)患者病情評(píng)估分級(jí)以及抗炎支持治療的反應(yīng)，選擇治療方案，對(duì)于需急診手術(shù)治療的病例進(jìn)入本臨床路徑。急性重癥膽囊炎（III級(jí)）：合并心血管功能障礙（血壓需血管活性藥物維持，多巴胺5微克/千克或任意劑量的去甲腎上腺素）；神經(jīng)系統(tǒng)障礙（如意識(shí)喪失等）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù)300）；腎功能障礙（少尿，血肌酐>2.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或血小板計(jì)數(shù)<100&

4、#215;109/L）。中度急性膽囊炎（II級(jí)）：WBC>18×109/L，右上腹可觸及腫大膽囊并伴明顯觸痛。病程>72小時(shí)。典型的局部炎性表現(xiàn)，如膽囊周圍膿腫形成，肝膿腫，膽汁性腹膜炎，膽囊積氣等。慢性膽囊炎急性發(fā)作病例膽囊炎分級(jí)評(píng)估不符合者剔除重度輕度中度抗炎支持治療抗炎支持治療抗炎，抗休克治療觀察限期LC擇期LC急診手術(shù)膽囊引流不符合者剔除進(jìn)入本路徑排除合并有本次需處理的其他病例輕度急性膽囊炎（I級(jí)）：無上述中度及重度膽囊炎表現(xiàn)者。手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。開腹膽囊切除術(shù)。膽囊造瘺術(shù)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.符合本路徑的病例應(yīng)常規(guī)治療性使用抗菌藥物

5、。2.按照抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行。選用二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌藥物抗炎治療，對(duì)于中重度膽囊炎病例可升級(jí)至三代頭孢。3.應(yīng)及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整合適的抗菌藥物。4.抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)覆蓋至術(shù)后24小時(shí)，并根據(jù)體溫、炎癥指標(biāo)變化酌情延長。（八）手術(shù)日。入院當(dāng)日急診手術(shù)。麻醉方式：全麻，可聯(lián)合硬膜外麻醉。手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；開腹膽囊切除術(shù)；膽囊造瘺術(shù)。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查，必要時(shí)行快速病理檢查。（九）術(shù)后恢復(fù)。1.需定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)。2.嚴(yán)密觀察癥狀，生命體征及腹部體征變化；嚴(yán)密觀察引流管引流液顏色、性狀、量等。3.嚴(yán)密觀察有

6、無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如出血、傷口感染、膽漏、黃疸等。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)，逐步過渡至低脂半流質(zhì)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況良好，體溫平，無明顯腹痛。2.肛門已恢復(fù)排氣排便，已進(jìn)食半流質(zhì)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查已基本恢復(fù)正常。4.引流管已拔除，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1. 合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應(yīng)排除。2. 非手術(shù)治療病例應(yīng)排除。包括因病情程度較輕、或難以接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等要求保守治療的病例；因病情程度較重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，最終選擇行膽囊穿刺引流的病例。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有膽管結(jié)石或膽管炎；意外膽囊癌；合并其他非膽囊炎相關(guān)疾病者，應(yīng)退出本

7、路徑。4. 術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如出血、膽管損傷等，應(yīng)退出本路徑。二、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷_慢性膽囊炎急性發(fā)作_（ICD-10：K81.006）；行_腹腔鏡膽囊切除術(shù)/開腹膽囊切除術(shù)患者姓名 性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時(shí)間住院第_1_天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第_2_天（手術(shù)后第1天）診療工作 完善病史 開具相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 確定治療方案 記錄病史及查房錄 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意 完成手術(shù)相關(guān)記錄 向家屬說明手術(shù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房 病情變化 生命體征變化 引流情況 觀察手術(shù)切口 分析實(shí)驗(yàn)室

8、檢查 注意水電解質(zhì)平衡 完成病史記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿常規(guī) 肝腎功能，電解質(zhì)，出凝血功能，血糖，淀粉酶，CRP 腹部超聲 心電圖 急診行膽囊切除術(shù) 抗炎治療 液體治療 必要時(shí)胸片、腹部立臥位平片 必要時(shí)心肌標(biāo)志物 必要時(shí)CT或MRCP 必要時(shí)血培養(yǎng) 必要時(shí)血?dú)夥治?必要時(shí)糞常規(guī)+OB 必要時(shí)感染性疾病篩查，定血型長期醫(yī)囑： 普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 腹腔負(fù)壓球（視情況） 抗炎治療 液體治療 膽囊造瘺管接引流袋（視情況） 必要時(shí)保留導(dǎo)尿 必要時(shí)胃腸減壓 必要時(shí)記24小時(shí)出入水量 必要時(shí)監(jiān)測血糖臨時(shí)醫(yī)囑： 抗炎治療 液體治療

9、 明查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì) 必要時(shí)急查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 吸氧 腹腔負(fù)壓球（視情況） 抗炎治療 液體治療 既往基礎(chǔ)用藥 膽囊造瘺管接引流袋（視情況） 停心電監(jiān)護(hù)（視情況） 停胃腸減壓（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 調(diào)整液體治療 必要時(shí)測定中心靜脈壓 視病情實(shí)施其他治療方案護(hù)理工作 辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等） 按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)護(hù)理措施 了解既往史及過敏史 完成入院各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施 用藥指導(dǎo)（如有） 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲 靜脈采血 相關(guān)檢查配合指導(dǎo) 評(píng)估癥狀和體征，觀察病情變化 落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)

10、備 心理支持,緩解焦慮、恐懼 疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理措施 密切觀察病情變化和傷口情況 完成術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施 疼痛評(píng)估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo) 協(xié)助改變體位 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰 各類管路評(píng)估、護(hù)理及指導(dǎo) 營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo) 靜脈采血（必要時(shí)） 按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理 密切觀察病情變化和傷口情況 協(xié)助改變體位，取半臥位 早期下床活動(dòng)指導(dǎo)并協(xié)助下床 觀察胃腸功能恢復(fù)情況，按醫(yī)囑停止胃管、導(dǎo)尿管 疼痛評(píng)估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo) 呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰 各類管路評(píng)估、護(hù)理及指導(dǎo) 營養(yǎng)支持、

11、輸液管理及用藥指導(dǎo)變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第_3_天（術(shù)后第2天）住院第_4-5_天（術(shù)后第3-4天）住院第_5-6_天（術(shù)后第4-5天）診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 病情變化 生命體征變化 引流情況 觀察腹部情況，胃腸道功能恢復(fù)情況 注意水電解質(zhì)平衡 完成病史記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 病情變化 生命體征變化 引流情況 觀察腹部情況，胃腸道功能恢復(fù)情況 注意水電解質(zhì)平衡 完成病史記錄 必要時(shí)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 告知出院注意事項(xiàng) 告知后續(xù)治療方案及隨訪方案 告知膽囊造瘺管相關(guān)事項(xiàng)（視情況） 完成出院相關(guān)病史重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 腹

12、腔負(fù)壓球（視情況） 液體治療 既往基礎(chǔ)用藥 膽囊造瘺管接引流袋（視情況） 拔除尿管（視情況） 抗炎治療（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 調(diào)整液體治療 進(jìn)低脂流質(zhì)（視情況） 視病情實(shí)施其他治療方案 明復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二或三級(jí)護(hù)理 既往基礎(chǔ)用藥 低脂流質(zhì)或半流質(zhì)（視情況） 減少或停止液體治療 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥（酌情） 改低脂半流質(zhì)（視情況） 拔除引流（視情況） 必要時(shí)復(fù)查超聲或CT長期醫(yī)囑： 普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 低脂半流質(zhì) 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口拆線（視時(shí)間） 出院后相關(guān)用藥護(hù)理工作 按二級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理 觀察病情變化和傷口情況 協(xié)助下床活動(dòng) 停止鎮(zhèn)痛泵并行疼痛評(píng)估 呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰 各導(dǎo)管評(píng)估、護(hù)理及指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：低脂流質(zhì)，觀察進(jìn)食情況 營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo) 按二級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理