最新急性肺栓塞溶栓治療共識精品課件教案資料

1、急性肺栓塞溶栓治療共識起草委員會起草委員會o執(zhí)筆專家組：執(zhí)筆專家組：胡大一北京大學人民醫(yī)院胡大一北京大學人民醫(yī)院荊志成同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院荊志成同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院王樂民同濟大學附屬上海同濟醫(yī)院王樂民同濟大學附屬上海同濟醫(yī)院 陳君柱陳君柱 浙江醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院浙江醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院徐亞偉上海市第十人民醫(yī)院徐亞偉上海市第十人民醫(yī)院余再新中南大學湘雅醫(yī)院余再新中南大學湘雅醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院o學術(shù)秘書學術(shù)秘書徐希奇同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院徐希奇同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院VTE

2、VTE相關(guān)的易栓傾向相關(guān)的易栓傾向 遺傳性遺傳性factor V leidenfactor V leiden導致蛋白導致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血酶原凝血酶原2021020210基因突變基因突變 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏獲得性獲得性抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥高齡高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖肥胖吸煙吸煙慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTEVTE病史或家族史病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風急性感染急性感染

3、長時間旅行長時間旅行腫瘤腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心靜脈置管植入和中心靜脈置管VTEVTE常見獲得性危險因素常見獲得性危險因素 病理生理學病理生理學- -血流動力學改變 肺栓塞可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高肺栓塞可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高p肺血流受損肺血流受損25-30%25-30%時平均肺動脈壓輕度升高時平均肺動脈壓輕度升高p肺血流受損肺血流受損30-40%30-40%時平均肺動脈壓可達時平均肺動脈壓可達30 mm Hg30 mm Hg以上，右室平均壓可升高以上，右室平均壓可升高p肺血流受損肺血流受

4、損40-50%40-50%時平均肺動脈壓可達時平均肺動脈壓可達40 mm Hg40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降右室充盈壓升高，心指數(shù)下降p肺血流受損肺血流受損50-70%50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血流受損流受損85%85%可導致猝死?？蓪е骡?。病理生理學病理生理學-右心功能不全o肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素不全是否發(fā)生的最重要因素o肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯o5- 5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反

5、射性肺羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升動脈收縮會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全高，最終發(fā)生右心功能不全o右室超負荷可導致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白右室超負荷可導致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預示患者預后差等血清標記物升高，預示患者預后差病理生理學病理生理學- -心室間相互作用心室間相互作用o肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，引肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂o右室擴張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積減右室

6、擴張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血o大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血和心血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血和心源性休克甚至死亡源性休克甚至死亡病理生理學病理生理學- -肺功能等肺功能等o肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和

7、低血癥和低COCO2 2血癥等病理生理改變。血癥等病理生理改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀p肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性p較小的栓子可無任何臨床癥狀較小的栓子可無任何臨床癥狀p較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等p有時昏厥可能是有時昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首發(fā)癥狀的唯一或首發(fā)癥狀p“肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難：胸痛、咯血、呼吸困難p應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征p主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征p呼吸頻率增加

8、呼吸頻率增加( (超過超過20 20 次次/ /分分) )p心率加快心率加快( (超過超過9090次次/ /分分) )p血壓下降及發(fā)紺血壓下降及發(fā)紺p頸靜脈充盈或異常搏動頸靜脈充盈或異常搏動pP P2 2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音p右心衰竭體征右心衰竭體征分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞 收縮壓收縮壓90 mm Hg90 mm Hg或組織灌注差或多或組織灌注差或多器官功能衰竭器官功能衰竭加加左或右或雙側(cè)肺動左或右或雙側(cè)肺動脈栓子脈栓子 溶栓治療或肺動脈內(nèi)膜溶栓治療或肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入入加加抗凝治療抗凝治療次

9、大塊肺栓塞次大塊肺栓塞 血流動力學穩(wěn)定但血流動力學穩(wěn)定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或擴張功能不全或擴張 抗凝治療抗凝治療加加溶栓或肺溶栓或肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）脈濾器植入（有爭議）輕中度肺栓塞輕中度肺栓塞 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定右室功能正常右室功能正常抗凝治療抗凝治療急性肺栓塞常見急性肺栓塞常見臨床綜合征臨床綜合征實驗室檢查實驗室檢查(1)(1)o動脈血氣分析：特點為低氧血癥、低碳酸血癥、動脈血氣分析：特點為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-P(A-a)Oa)O2 2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。o血漿血

10、漿D-D-二聚體：對二聚體：對APTEAPTE診斷敏感度達診斷敏感度達92%92%100%100%，特，特異性僅為異性僅為40%40%43%43%。主要價值在于排除。主要價值在于排除APTEAPTE：低度可：低度可疑患者若疑患者若500g/L500g/L可排除；中度懷疑患者若可排除；中度懷疑患者若500g/L15%)(15%)+ + + +溶栓或肺動脈血栓摘溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)除術(shù)中危中危(3-15%)(3-15%)- -+ + +住院治療住院治療+ +- - -+ +低危低危(1%)(1%)- - - -早期出院或門診治療早期出院或門診治療Braunwald. Heart Diseases

11、, 2008 基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危險度分層危險度分層臨床評價臨床評價肺栓塞范圍肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、肌鈣蛋白、腦鈉肽、腦鈉肽前體腦鈉肽前體右室功能右室功能低危低危高危高?？鼓委熆鼓委熑芩ɑ蚍蝿用}血栓摘除溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)抗凝治療術(shù)抗凝治療Braunwald. Heart Diseases, 2008 一般治療一般治療o密切監(jiān)測患者的生命體征密切監(jiān)測患者的生命體征o對有焦慮和驚恐癥狀的患者應適當使用鎮(zhèn)靜劑，對有焦慮和驚恐癥狀的患者應適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療胸痛者予止痛藥治療o絕對臥床至達到抗凝治療

12、有效絕對臥床至達到抗凝治療有效( (保持國際標準化保持國際標準化比值在比值在2.02.0左右左右) )o保持大便通暢，避免用力。保持大便通暢，避免用力。o應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。塞并發(fā)感染。o動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。 呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療(1) (1) o對有低氧血癥的患者給予吸氧。對有低氧血癥的患者給予吸氧。o當合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機當合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。o確診后盡可能避免應用其它有創(chuàng)

13、的檢查手段，確診后盡可能避免應用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。o應用機械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對應用機械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。 呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療(2)(2)o對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力的病例，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺o若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用

14、去若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后( (多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲腎上腺素，去甲腎上腺素1mg)1mg)，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注維持。維持。o對于液體負荷療法需謹慎，一般所予負荷量限于對于液體負荷療法需謹慎，一般所予負荷量限于500 500 mLmL之內(nèi)。之內(nèi)?？鼓委熆鼓委?o高度疑診或確診高度疑診或確診APTEAPTE的患者應立即予抗凝治療的患者應立即予抗凝治療 抗凝治療抗凝治療- -普通肝素o予予200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/

15、kg靜脈注射，繼之以靜脈注射，繼之以18 IU/kg18 IU/kg-1 -1hh-1 -1持續(xù)靜脈滴注。持續(xù)靜脈滴注。o開始治療最初開始治療最初2424小時內(nèi)需每小時內(nèi)需每4 46 6小時測定部分小時測定部分凝血活酶時間凝血活酶時間(APTT)1(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整次，并根據(jù)該測定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使肝素鈉的劑量，使APTTAPTT維持于正常值的維持于正常值的1.51.52.52.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后改為每日測定倍。治療達到穩(wěn)定水平后改為每日測定1 1次。次。o警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HITHIT）。）?？鼓委熆鼓委? -低分子量肝素o根

16、據(jù)體重給藥，建議根據(jù)體重給藥，建議100 IU/kg/100 IU/kg/次，每日皮下次，每日皮下注射注射1 12 2次。次。o該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTTAPTT，HITHIT發(fā)生率較普發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于通肝素低，可在療程大于7 7天時每隔天時每隔2 23 3天檢查天檢查血小板計數(shù)。血小板計數(shù)。 抗凝治療抗凝治療- -選擇性a因子抑制劑o磺達肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不磺達肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為151520h20h，藥代動力，藥代動力學穩(wěn)定，腎功能不全患者應減量或慎用。學穩(wěn)定，腎功能不全患

17、者應減量或慎用。o每天皮下注射每天皮下注射1 1次，無需監(jiān)測凝血指標。次，無需監(jiān)測凝血指標。o使用劑量為使用劑量為5mg(5mg(體重體重50kg)100kg)100kg)。建議至少應用。建議至少應用5 5日，日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。 抗凝治療抗凝治療- -華法林華法林o華法林：長期抗凝應首選華法林華法林：長期抗凝應首選華法林, , 初始通常與低初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3 35mg/d5mg/d，3 34 4日后開始測定國際標準化比值，當該比值日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.02.03.03

18、.0時停止使用低分子量肝素鈉，繼時停止使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療。續(xù)予華法林治療。肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈血栓摘除術(shù)o適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。o血栓摘除術(shù)應在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，血栓摘除術(shù)應在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。進行，當血流動力學改善后就應終止操

19、作。 腔靜脈濾器腔靜脈濾器-適應證適應證o下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)癥o下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)塞復發(fā)o廣泛、進行性靜脈血栓形成廣泛、進行性靜脈血栓形成o行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)o伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病o濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVTDVT溶栓治療溶栓治療 o溶栓藥可直接或間接促進纖維蛋白溶酶形成，迅速溶栓藥可直接或間接促

20、進纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；降解纖維蛋白，使血塊溶解；o清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子、及系及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；o抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合；的聚合；o溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。和復發(fā)率。 溶栓適應證溶栓適應證 o二個肺葉以上的大塊肺栓塞者二個肺葉以上的大塊肺栓塞者o不論肺動脈血

21、栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者者o并發(fā)休克和體動脈低灌注并發(fā)休克和體動脈低灌注( (及低血壓、乳酸酸中毒和及低血壓、乳酸酸中毒和/ /或心排或心排血量下降血量下降) )者者o 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者o有呼吸窘迫癥狀有呼吸窘迫癥狀( (包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等等) )的肺栓塞患者的肺栓塞患者o有竇性心動過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。有竇性心動過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。 溶栓禁忌證溶栓禁忌證o絕對禁忌證：

22、絕對禁忌證：(1)(1)活動性內(nèi)出血；活動性內(nèi)出血；(2)(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。血。o相對禁忌證：相對禁忌證：(1)2(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2個月內(nèi)的缺血性中個月內(nèi)的缺血性中風；風；(3)10d(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d(4)15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)(6)難于控制的重度高血難于控制的重度高血壓壓( (收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg

23、，舒張壓，舒張壓110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺復蘇；行心肺復蘇；(8)(8)血小板計數(shù)低于血小板計數(shù)低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)細菌性心內(nèi)膜炎；細菌性心內(nèi)膜炎；(11)(11)嚴重肝腎功能不全；嚴重肝腎功能不全；(12)(12)糖尿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)(13)出血性疾?。怀鲅约膊。?14)(14)動脈瘤；動脈瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。尿激酶尿激酶o1997-19991997-1999年國內(nèi)有年國內(nèi)有2222家醫(yī)院參加的家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞急性肺栓塞尿激

24、酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是其方案是UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療靜脈滴注，共治療101101例，總有效率為例，總有效率為86.1%86.1%，無大出血發(fā)生。初步證，無大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡便易行。明該方案安全、有效和簡便易行。o本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。靜脈滴注。程顯聲程顯聲,等等.急性肺血栓栓塞

25、癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗分析急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗分析.中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10. rt-PA o19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaDalla-Volta等人開展一項等人開展一項rt-PArt-PA溶栓溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PArt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學和肺動脈造影結(jié)果，但相應出血并發(fā)癥發(fā)力學和肺動脈造影結(jié)果，但相應出血并發(fā)癥發(fā)生率增加生率增加. . o20032003年法國年法國ConteC

26、onte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治療急性肺栓治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6 mg/kg0.6 mg/kg給予給予rt-PArt-PA靜脈注射靜脈注射1515分鐘療效顯著并且安全性較好。分鐘療效顯著并且安全性較好。 rt-PAo20022002年德國年德國KonstantinidesKonstantinides等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治療治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PArt-PA能夠改善血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病能夠改善血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病

27、情惡化事件的發(fā)生率。程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。 rt-PA o國內(nèi)自國內(nèi)自19971997年開始在北京阜外醫(yī)院使用年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PArt-PA治療治療急性肺栓塞，雖至今尚無前瞻性設(shè)計研究發(fā)表，急性肺栓塞，雖至今尚無前瞻性設(shè)計研究發(fā)表，但文獻表明，但文獻表明，rt-PA50rt-PA50100 mg100 mg靜脈注射靜脈注射2 2小時治療小時治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，此急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_溶栓方法也被國內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_9191，出血發(fā)生率較國外報道低。出血發(fā)生率較國外報道低。 1. 1.荊志成

28、荊志成, ,鄧可武鄧可武. . 急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療. . 中華醫(yī)學雜志中華醫(yī)學雜志, , 2004; 84(22):1932-1934.2004; 84(22):1932-1934.2. 2. 鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成. . 肺動脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成肺動脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷比與病死率的變遷. .中華醫(yī)學雜志，中華醫(yī)學雜志，20052005，8585：1605-16071605-1607. .本專家共識推薦本專家共識推薦rt-PArt-PA用法用法o50mg -50mg 50mg -50mg 序

29、貫靜脈滴注序貫靜脈滴注2 2小時，第一個小時，第一個50mg 50mg 之后需要采集生命體征，血氣，心電圖，之后需要采集生命體征，血氣，心電圖，APTT APTT 尿激酶與尿激酶與rt-PArt-PA比較比較 o19921992年法國年法國MeyerMeyer等人開展了等人開展了rt-PArt-PA與尿激酶治療急性大塊肺與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用100mg rt-PA100mg rt-PA輸注兩個小時和輸注兩個小時和輸注尿激酶輸注尿激酶4400IU/kg/h 124400IU/kg/h 12或或2424小時相比，小時相比，rt-PArt-PA

30、能夠更快的能夠更快的改善肺動脈造影和血流動力學指標，治療改善肺動脈造影和血流動力學指標，治療1212小時后兩種藥物小時后兩種藥物的療效相當。的療效相當。o另外，有兩個臨床試驗比較了另外，有兩個臨床試驗比較了2h2h內(nèi)輸注內(nèi)輸注100mg rt-PA100mg rt-PA和和1515分鐘分鐘輸注輸注0.6mg/kg rt-PA0.6mg/kg rt-PA，結(jié)果均顯示，結(jié)果均顯示1515分鐘輸注方案與分鐘輸注方案與2h2h輸注方輸注方案相比，血流動力學指標改善速度要略快于后者，另外出血案相比，血流動力學指標改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學意義。通過事件的發(fā)生

31、率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學意義。通過導管直接在肺動脈內(nèi)輸注導管直接在肺動脈內(nèi)輸注rt-PArt-PA溶栓溶栓( (劑量較靜脈輸注方法少劑量較靜脈輸注方法少) )和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯。和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯。 rt-PArt-PA專家共識專家共識o本專家共識：盡管尿激酶和本專家共識：盡管尿激酶和rt-PArt-PA兩種溶栓藥物兩種溶栓藥物2 2小時療效相當，但小時療效相當，但rt-PArt-PA能夠更快地溶解血栓，能夠更快地溶解血栓，改善血流動力學改善血流動力學, ,降低早期死亡率降低早期死亡率, ,減輕肺動脈內(nèi)減輕肺動脈內(nèi)皮損傷皮損傷, ,降低慢性血栓栓塞性肺高壓的

32、發(fā)生危險，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險，因此推薦首選因此推薦首選rt-PArt-PA方案。方案。溶栓時機溶栓時機 o在在APTEAPTE起病起病4848小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTEAPTE患者患者在在6 61414天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓治療過程中注意事項溶栓治療過程中注意事項 o溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間間(APTT)(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，肝、腎功能

33、，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。o備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。o使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PArt-PA溶栓時是溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。o溶栓如使用溶栓如使用rt-PArt-PA需先需先1h1h泵入泵入50mg50mg觀察有無不良反應，觀察有無不良反應，如無則繼續(xù)如無則繼續(xù)1h1h泵入另外的泵入另外的50mg50mg。應在溶栓開始后每。應在溶栓開始后每30

34、min30min做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。生命體征。 溶栓療效觀察指標溶栓療效觀察指標 o癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。o 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。o動脈血氣分析示動脈血氣分析示PaO2PaO2上升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHPH下降，合并代下降，合并代謝性酸中毒者謝性酸中毒者PHPH上升。上升。o 心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)( (如不完全性右束支傳導阻滯如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯

35、、或完全性右束支傳導阻滯、V1 SV1 S波挫折，波挫折，V1-V3 SV1-V3 S波挫折粗頓波挫折粗頓消失等消失等) )好轉(zhuǎn)，胸前導聯(lián)好轉(zhuǎn)，胸前導聯(lián)T T波倒置加深，也可直立或不變。波倒置加深，也可直立或不變。o胸部胸部X X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。均改善。o超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。荊志成荊志成,鄧可武鄧可武. 急性肺動脈血栓栓塞癥的

36、溶栓治療急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學雜志中華醫(yī)學雜志, 2004; 84(22):1932-1934.療效評價標準療效評價標準 o1) 1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。o2) 2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7 79 9個或缺損肺面?zhèn)€或缺損肺面積縮小積縮小75%75%。o3) 3) 好轉(zhuǎn)：

37、指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1 16 6個或缺損肺面?zhèn)€或缺損肺面積縮小積縮小50%50%。o4) 4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。o5) 5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加?；蚍蝿用}造影顯示

38、缺損肺段數(shù)較前增加。o6) 6) 死亡。死亡。特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療o大塊肺栓塞溶栓治療策略大塊肺栓塞溶栓治療策略o妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療 o右心血栓右心血栓 o經(jīng)靜脈導管碎栓經(jīng)靜脈導管碎栓+ +溶栓溶栓 大塊肺栓塞溶栓治療策略大塊肺栓塞溶栓治療策略 o一旦懷疑肺栓塞，應靜脈推注大劑量的普通肝素；一旦懷疑肺栓塞，應靜脈推注大劑量的普通肝素；o開始靜脈輸注肝素以便達到目標開始靜脈輸注肝素以便達到目標APTTAPTT值至少值至少8080秒；秒；o控制液體的入量在控制液體的入量在500-1000ml500-1000ml；避免過多液體攝入加重；避免過多液體攝入加重右

39、心衰；右心衰；o小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；o迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風險，建議立即進行溶栓治療效大于可能發(fā)生的出血風險，建議立即進行溶栓治療；療；大塊肺栓塞溶栓治療策略（續(xù)）大塊肺栓塞溶栓治療策略（續(xù)）o如果溶栓風險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導管取栓術(shù)或如果溶栓風險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導管取栓術(shù)或外科取栓；外科取栓；o不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能

40、導致下腔靜脈管壁出血；下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血；o成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關(guān)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到?？圃\治鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到?？圃\治中心。中心。 妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療 o目前公布的一項對目前公布的一項對3636名懷孕期間使用溶栓劑名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應用。此推薦可以在妊娠期婦女應用。o溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 8 左右，左右，通常是陰道出血。通常是陰道出血。o注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在