有關(guān)保肝藥臨床合理使用的規(guī)范及建議

1、有關(guān)保肝藥臨床合理使用的規(guī)范及建議附圖說明：上圖為本文作者甘肅省酒泉市人民醫(yī)院劉靜藥師（前排右一）在神經(jīng)內(nèi)科會診。目前臨床上普遍存在同時使用多種保肝藥物的問題，在起到治療作用的同時忽略了保肝藥物本身的負(fù)面作用，我們應(yīng)關(guān)注幾個問題：即使是保肝藥物，也要經(jīng)過肝臟代謝，藥物不僅加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)，代謝產(chǎn)物也可能有毒性。任何藥物都是有機或無機化學(xué)物質(zhì)，兩種以上藥物在體內(nèi)相互作用或化學(xué)反應(yīng)后的產(chǎn)物是很難預(yù)測的。藥物的賦形劑或溶解劑可能有輕微毒性。因此，結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會肝臟炎癥及其防治專家共識等意見，特對臨床合理使用保肝藥提由規(guī)范和建議。一、推薦意見1. 抗炎保

2、肝治療是肝臟炎癥綜合治療的一部分， 不能取代抗病毒等病因治療； 反之， 抗病毒等病因治療在病因控制前 （ 一部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治療（Io ）2. 對于肝臟炎癥， 無論是否存在有效的病因療法， 均應(yīng)考慮實施抗炎保肝治療（田）。對于缺乏有效病因治療或暫不能進(jìn)行病因治療的部分患者，更應(yīng)考慮抗炎保肝治療（）3. 抗炎保肝藥物的藥理作用存在差異， 各有特點， 值得進(jìn)一步研究。應(yīng)結(jié)合各種病因肝臟炎癥的特點和不同藥物的功能特性進(jìn)行適當(dāng)選擇（n）4. 對于各類急慢性肝臟炎癥，血清 ALT 水平顯著升高或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死者，在及時進(jìn)行病因治療的同時，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡妆８沃委煟↖。

3、）5. 對于慢性乙型肝炎病毒（ HBV） 感染者，當(dāng)首次出現(xiàn)血清ALT 輕度升高時， 為了準(zhǔn)確判斷其是否進(jìn)入免疫清除期及進(jìn)行抗病毒治療，不建議過早進(jìn)行抗炎保肝治療，而應(yīng)監(jiān)測13個月（田）o6. 對于易引起藥物性損傷（ DILI） 的各種治療處理，例如應(yīng)用抗結(jié)核藥物及抗腫瘤藥物時，通常建議預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥物（I）二、抗炎保肝藥物應(yīng)用指征 1.病毒性肝炎。（1）應(yīng)用IFN- a 類抗病毒治療時，ALT > 10 X ULN,TBil >50以mol /L的 患者；或使用過程中ALT或AST繼續(xù)上升>10 XULN;（ 2） 應(yīng)用a類及核昔類似物過程中少數(shù) ALT持久波動或AL

4、T復(fù) 升 （ 除外耐藥因素） 者 ; （ 3） 使用抗病毒藥物正規(guī)治療中，ALT、 AST 仍異常者 ; （ 4） ALT 、 AST 異常，但暫不宜應(yīng)用干擾素（IFN） -a及核昔類似物治療的慢性乙型肝炎、慢性 丙型肝炎、肝硬化代償或失代償患者。2. 脂肪性肝病。 （ 1 ） 對于輕度脂肪肝且肝功能異常者， 如在 增加運動鍛煉和調(diào)整飲食內(nèi)容的基礎(chǔ)上或在戒酒后仍有ALT 、 AST 及 GGT 升高， 以及肝臟活體組織檢查證實病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過者，可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。合理選用甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、水飛薊素及熊脫氧膽酸等（囹、足2、田），但不宜同時應(yīng)用過多種類

5、，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。3. 藥物性肝病。 （ 2 ）甘草酸類具有較強的護(hù)肝、退黃、抗肝纖維化等作用，可有效治療藥物性肝損傷（I ）（3）谷胱甘肽作為非特異性解毒保肝藥物，可有效治療藥物導(dǎo)致的非免疫性肝損傷（I）（4）多項臨床研究證實，雙環(huán)醇在防治抗腫瘤藥物、抗結(jié)核藥物、抗精神病藥物、他汀類藥物、免疫抑制劑等導(dǎo)致的肝損傷中具有確切的抗炎保肝作用。 N- 乙酰半胱氨酸對乙酰氨基酚等所致的藥物性肝衰竭有效。4. 自身免疫性肝病（ AILD）三、抗炎保肝藥物應(yīng)用原則 1. 對于抗炎保肝藥應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)的原則選用，以提高療效。2. 不宜同時應(yīng)用過多特別是同類抗炎保肝藥物， 以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用

6、。3. 大多數(shù)藥物以口服給入， 但部分藥物僅有針劑， 部分藥物則兼而有之，其中部分藥物如甘草酸藥類兩種途徑作用有一定差異，故肝衰竭時多以靜脈給藥為主，對肝炎突發(fā)患者常見靜脈滴注后改用口服的序貫療法。4. 用藥期間應(yīng)定期觀察患者的癥狀、 體征和肝功能變化， 必要時及時調(diào)整用藥方案。5. 部分藥物有一定不良反應(yīng)， 如硫普羅寧可致發(fā)熱、 皮疹等，用于肝衰竭時尤應(yīng)謹(jǐn)慎并注意鑒別，以免誤判誤診。四、聯(lián)合用藥1. 不同抗炎保肝藥物的聯(lián)合應(yīng)用有可能起到更理想的抗炎保肝效果，例如抗炎類保肝藥 （ 甘草酸類制劑等 ） 和非抗炎類保肝藥（ 如多烯磷脂酰膽堿等細(xì)胞膜穩(wěn)定修復(fù)劑）的聯(lián)合應(yīng)用（田）O2. 同時使用的抗炎保肝藥物種類一般不宜過多，通常選用12種抗炎保肝藥物，最多一般不超過3種，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)；且通常不推薦選用主要成分相同或相似的藥物進(jìn)行聯(lián)用。用藥期間注意定期隨訪監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案（m）五、用藥療程用藥療程應(yīng)根據(jù)不同病因及病情而定。甘草酸制劑等藥物應(yīng)注意逐漸減量、維持治療，然后緩慢停藥，以減少或避免病情反復(fù)（